后外侧入路内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折的临床效果研究

李亚伟

222004南京中医药大学连云港附属医院，江苏连云港

在人体中，踝关节承受的负重最大，其构成主要包括三部分，即距骨滑车、胫骨下端、腓骨下端，在维持人体正常活动中，踝关节发挥着十分重要的作用。在踝关节损伤中，旋后外旋型骨折属于一种常见病、多发病，发生损伤后，患者的踝关节会出现肿胀、青紫、疼痛等症状，且踝关节的活动受到限制，如果治疗不及时，则易发生距骨后外侧半脱位情况，严重者可导致踝关节出现功能障碍[1]。现阶段，手术是治疗该疾病的主要方法，临床常用手术方法包括后外侧入路内固定(TPA)和胫腓骨入路内固定，而两种方法的选择上仍存在一定的争议[2]。因此，本文旨在探究对旋后外旋型踝关节骨折运用TPA 与胫腓骨入路内固定治疗的临床价值，现报告如下。

资料与方法

选取2018年4月-2020年3月收治的旋后外旋型踝关节骨折患者100 例，随机分为观察组和对照组，各50 例。观察组男28 例，女22 例；年龄35～50 岁，平均(43.95±7.09)岁；体重47.6～82.5 kg，平均(61.7±1.3)kg；骨折发生至入院时间2 h～6 d，平均(2.5±0.3)d；骨折原因：交通事故致伤24例，运动损伤12例，意外追跌伤9例，其他原因5例。对照组男26 例，女24 例；年龄30～54 岁，平均(45.12±7.58)岁；体重47.4～82.9 kg，平均(61.8±1.2)kg；骨折发生至入院时间3 h～5 d，平均(2.6±0.2)d；骨折原因：交通事故致伤23 例，运动损伤12 例，意外追跌伤10 例，其他原因5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①患者符合旋后外旋型踝关节骨折的诊断标准；②患者为踝关节骨折初次发病；③患者年龄18～80 岁，性别不限；④患者对手术、麻醉方案等知晓并签署知情同意书；⑤患者的手术、麻醉耐受度良好；⑥患者麻醉ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；⑦患者临床资料完善，且围手术期依从性良好。

排除标准：①属于复发性踝关节骨折者；②合并其他部位骨折者；③对手术或麻醉等无法耐受者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤合并重要脏器功能障碍或恶性肿瘤疾病者；⑥合并精神疾病等无法进行正常语言沟通交流者；⑦随访中途失访者。

方法：对照组运用胫腓骨入路内因固定治疗，取平卧位，实施连续硬膜外麻醉，并常规消毒铺巾。进行内固定修复治疗，通过腓骨后缘向外踝尖端弧向前下端作一手术切口，约12 cm，将周围组织游离，充分暴露踝关节外侧及胫骨远端后外侧骨折部位，依次复位固定后踝、内踝及外踝，从前外向后外复位后踝后实施中空拉力螺钉固定；如果患者有下胫腓联合不稳定情况合并发生，则需要使用直径为3.5 mm 的皮质骨螺钉对胫腓联合进行固定，在C型臂X线机的透视作用下，对复位固定情况进行仔细观察。观察组运用TPA 治疗，取平卧位，实施连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，进行内固定修复治疗，手术切口选择在腓骨后方，长度约10 cm，手术期间注意对腓肠神经和小隐静脉进行保护，切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露踇长屈肌，将骨折部位显露，复位固定外踝、后踝及内踝，对后踝骨折情况进行仔细观察，根据实际情况选择合适的T形钢板，进行支撑固定，或将空心钉经后外向前方置入做支持固定，固定过程中需要注意螺钉的方向和长度，保持平整的骨关节面。如果患者有下胫腓联合不稳定情况合并发生，其治疗方法与对照组一致。两组患者术后取踝关节背伸位，使用石膏托固定1周，抬高损伤部位。术后48 h，引流量＜30 mL时，拔除引流管，给予抗生素抗感染治疗。术后6～10 周进行X 线片检查，显示骨折已经愈合时，在双拐的保护下指导患者实施下地负重行走，同时按照实际状况对负重量进行合理调整。针对下胫腓联合固定患者，螺钉取出时间一般在固定10～12周后。

观察指标：观察两组患者临床疗效，并发症发生率，手术情况(包括术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、住院时间)，单项症状积分(包括踝关节疼痛、踝关节青紫、踝关节肿胀、活动受限)，疼痛及生活质量情况。参照《新药研究指导原则》评价单项症状积分[3]；运用视觉模拟评分(VAS)、言语反应量表(VRS)、现实疼痛强度量表(PPI)评价疼痛症状，其中VAS评分0～10分，分数越高表示疼痛越重；VRS由11 个感觉类和4 个情绪类关于疼痛的描述词；PPI 以0～5 分表示疼痛度增强[4]。生活质量包括生理功能、活力、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康，满分100分，得分和生活质量呈正比[5]。

疗效评定标准：①显效：骨折愈合；②有效：骨折线基本消除；③无效：骨折情况无改变。

统计学处理：运用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

两组患者临床疗效比较：观察组患者治疗后总有效率为94.0%(47/50)，明显高于对照组的78.0%(39/50)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较(n)

两组患者并发症发生率比较：观察组并发症发生率为6%(3/50)，低于对照组的18.0%(9/50)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(n)

两组患者手术情况比较：观察组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、住院时间均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术情况比较(±s)

表3 两组患者手术情况比较(±s)

组别 n 术中出血量(mL) 手术时间(min) 骨折愈合时间(d) 住院时间(d)对照组 50 265.25±85.26 117.48±8.59 14.87±3.54 15.55±2.68观察组 50 221.58±22.41 97.54±10.22 9.54±1.54 9.85±1.41

两组患者治疗前后单项症状积分比较：两组患者治疗前踝关节疼痛、踝关节青紫、踝关节肿胀、活动受限积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后各单项症状积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后单项症状积分比较(±s，分)

表4 两组患者治疗前后单项症状积分比较(±s，分)

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两组患者治疗前后VAS、VRS、PPI 评分比较：两组患者治疗前VAS、VRS、PPI 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后VAS、VRS、PPI评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后VAS、VRS、PPI评分比较(±s，分)

表5 两组患者治疗前后VAS、VRS、PPI评分比较(±s，分)

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两组患者治疗前后生活质量评分比较：两组患者治疗前生活质量各项评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后生活质量各项评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后生活质量评分比较(±s，分)

表6 两组患者治疗前后生活质量评分比较(±s，分)

组别 n 生理功能 活力 社会功能治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50 75.02±11.25 80.25±11.08 61.95±10.74 80.15±12.02 66.39±10.28 72.52±12.05观察组 50 75.21±10.33 90.25±10.54 62.35±10.11 90.20±10.25 66.35±9.35 89.58±10.52 t 0.088 4.624 0.192 4.499 0.020 7.541 P 0.930 ＜0.001 0.848 ＜0.001 0.984 ＜0.001组别 情感职能 精神健康 总体健康治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 64.85±12.39 76.28±13.47 57.50±11.58 70.32±10.02 65.98±12.54 72.52±11.38观察组 65.24±12.41 90.21±10.39 56.39±11.38 89.36±10.58 66.58±10.52 90.38±10.02 t 0.157 5.790 0.483 9.239 0.259 8.329 P 0.875 ＜0.001 0.630 ＜0.001 0.796 ＜0.001

讨 论

在踝关节损伤性疾病中，旋后外旋型踝关节骨折在临床中具有较高的发病率，占30%～70%。该病的发生可对患者的身体健康和生活质量产生严重影响[6]。如果早期不进行及时治疗，后踝骨折块没有进行有效固定，则会使其距骨后外侧发生半脱位情况，同时使踝关节发生严重功能障碍[7]。因此，加强对旋后外旋型踝关节骨折患者的早期治疗非常重要。

现阶段，临床主要通过手术治疗旋后外旋型踝关节骨折，然而因踝关节特殊的解剖位置，在手术过程中较易发生创伤性关节炎等并发症，所以需要对手术治疗的特点充分进行分析，进而选择合适的手术方法。胫腓骨入路内固定是临床常用的治疗方法，其主要通过暴露后踝及胫骨远端后外侧骨折，实施有效的固定和修复，然而在修复过程中较易对软组织周围产生损伤，同时还会延长骨折愈合时间、手术时间，对术后踝关节的功能恢复产生严重影响[8]。TPA在临床中也具有较为广泛的应用，其是在腓骨后缘与跟腱外缘之间作一手术切口，使后踝和关节面充分暴露，进而有效降低对踝关节内组织的损伤，特别是可以防止与踝关节前侧关节囊接触，保证手术的安全性。

本研究结果显示，相比于对照组，观察组治疗总有效率较高，并发症发生率较低(P＜0.05)，且观察组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、住院时间均低于对照组(P＜0.05)；在临床症状、疼痛及生活质量改善方面，观察组均优于对照组(P＜0.05)。

综上所述，对旋后外旋型踝关节骨折运用TPA治疗，能够提高治疗效果，降低并发症发生率，减少术中出血量，缩短手术及恢复时间，使其临床症状、疼痛及生活质量得到明显改善。