输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能、疼痛的影响

姚雄 付成龙(通信作者) 凌伟 殷如娇

215331昆山市第四人民医院泌尿外科，江苏昆山

输尿管上段嵌顿性结石属于泌尿系统结石，是输尿管结石的特殊类型之一，腹腔镜下输尿管切开取石术由传统手术改良而成，其是借助腹膜的建立在腹腔镜下进行手术，具有损伤小[1-2]、术后恢复快、术后感染风险低等优点。输尿管镜钬激光碎石术(uteroscopic holmium laser lithotripsy，UHLL)属于微创术式之一，术中无需切开输尿管，故损伤更小，在术后康复方面具有一定优势。目前，临床对于UHLL与腹腔镜下输尿管取石术的疗效尚存争议，需要更多数据来证实两种手术的安全性与可靠性。鉴于此，本研究对我院收治的输尿管上段嵌顿性结石患者分别行腹腔镜下输尿管切开取石术与UHLL治疗，旨在对比两种手术的效果，现报告如下。

资料与方法

2020年8月-2021年8月选取我院收治的输尿管上段嵌顿性结石患者68 例，依据随机数表法将患者分为激光组与取石组，各34例。激光组男18例，女16 例；年龄28～69 岁，平均(44.65±5.21)岁；病程2～7 个月，平均(5.38±0.89)月；结石部位：左侧15例，右侧19例。取石组男20例，女14例；年龄26～68 岁，平均(44.71±5.31)岁；病程3～8 个月，平均(5.41±0.91)月；结石部位：左侧13 例，右侧21 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经患者及家属同意，并经我院伦理委员会认可实施。

纳入标准：①符合输尿管结石诊断标准[3]；②符合手术指征；③患者临床资料完整；④为单侧结石。

排除标准：①输尿管狭窄；②患侧肾多发结石；③泌尿系统感染；④合并其他器官病变。

方法：取石组在腹腔镜直视下行输尿管切开取石术，患者实施X 线摄影，部位选取肾、输尿管、膀胱，仔细观察输尿管结石，判断其所处位置。患者在全身麻醉实施完成后，留置导尿管，取健侧卧位，角度80°～90°，在患者腋中线及髂前上棘处作一切口，切口长度以10 mm为宜，分离至腹膜后腔，气囊扩张，至腹膜后腔，置入穿刺套管，同时将腹腔镜置入其中。腹腔镜穿刺，穿刺部位为腋前线、腋后线肋下缘，穿刺管置入，长度分别为5 mm、10 mm，建立操作通道。寻找存在结石的输尿管，并进行游离。应用无损伤钳钳抓结石近端输尿管，以避免结石上移，切开输尿管壁，切开至黏膜层，从管壁表面进行剥离，取出结石，切除输尿管息肉，在输尿管切开处将双J 管留置其中，缝合伤口。激光组应用UHLL 治疗，对患者术前准备工作给予展开与完善，采用1%利多卡因3 mL联合0.75%罗哌卡因10～12 mL进行硬膜外麻醉，在麻醉成功后膀胱中置入输尿管镜，然后置入输尿管导管，调整导管，其与镜面保持合适的位置，加压注水，输尿管口扩张，镜体旋转180°。输尿管进入后，恢复镜位，调低降水速度，仔细观察结石位置，将钬光纤维导入，能量0.8～2.0 J，脉冲频率10～25 Hz，光纤直径550μm，钬光纤维光斑对准结石并击碎。术后将导尿管、双J管放置于体内引流，4周后取出。

观察指标：①手术效果：观察两组患者两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。②肾功能：两组患者术前、术后抽取外周静脉血5 mL，离心，静置，置于冰箱中待测，应用自动生化仪检测血肌酐水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平。③疼痛程度：应用视觉模拟(VAS)评分评估患者疼痛程度，评分0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。

统计学方法：数据采用SPSS 22.0 统计学软件分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

两组患者手术效果比较：与取石组相比，激光组患者术中时间与住院时间更短、术中出血量更少，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术效果比较(±s)

表1 两组患者手术效果比较(±s)

组别 n 手术时间(h) 术中出血量(mL) 住院时间(d)取石组 34 1.62±0.66 47.42±9.73 7.92±1.47激光组 34 0.98±0.19 11.98±3.78 3.22±0.24 t 5.434 19.797 18.400 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

两组患者手术前后肾功能比较：两组手术前NGAL、血肌酐水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者手术后NGAL水平均高于手术前，但激光组升高幅度低于取石组(P＜0.05)。两组患者手术前后血肌酐水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后肾功能比较(±s)

表2 两组患者手术前后肾功能比较(±s)

组别 n NGAL(μg/L) 血肌酐(μmol/L)手术前 手术后 手术前 手术后取石组 34 3.66±0.40 7.80±2.50 79.38±11.62 80.60±12.45激光组 34 3.73±0.42 4.48±0.94 79.42±11.89 80.32±12.58 t 0.704 7.248 0.014 0.092 P 0.484 0.000 0.989 0.927

两组患者VAS 评分比较：两组患者术后12 h、24 h、48 h VAS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间段VAS评分比较(±s，分)

表3 两组患者不同时间段VAS评分比较(±s，分)

组别 n 术后12 h 术后24 h 术后48 h取石组 34 8.03±1.16 5.39±1.45 4.73±0.94激光组 34 6.28±0.69 4.23±0.65 2.15±0.32 t 7.560 4.257 15.150 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

讨 论

输尿管上段嵌顿性结石的传统手术治疗方法为开放输尿管切开取石术，该术式虽然效果显著，但手术对机体创伤较大[4-5]，术后恢复慢，并发症发生率较高，因此临床应用受限[6]。腹腔镜输尿管切开取石术是传统手术的一种改良延伸术式，其能在建立腹膜后，借助人工间隙，在腹腔镜下完成取石术，腹膜无需切开，对脏器影响较小，术后恢复快。UHLL属于微创技术的一种，该术式在输尿管镜的帮助下借助钬激光达到击碎和处理输尿管结石的目的。脉冲激光属于固体式，脉冲为钬激光的主要传导方法，其能够借助光纤向输尿管结石病灶不断输送能力，在短时间内，输尿管结石就能得到有效地切割与气化，不仅可保护正常组织，而且能达到较理想的碎石效果。

临床研究证实，UHLL最大的优势为对机体造成的损伤较小[7]，其可借助机体自然腔道，有效减轻术中损伤，手术时间明显短于腹腔镜输尿管切开取石术，本研究结果亦证实了UHLL的临床有效性及安全性。本研究结果显示，两组患者术后12 h、24 h、48 hVAS评分依次呈现降低趋势，且激光组的下降幅度明显高于取石组。同时激光组的手术时间、术中出血量及住院时间均明显低于取石组。在肾功能改善方面，两组患者血肌酐术前、术后比较差异无统计学意义，但两组患者术后NGAL水平较术前呈现明显升高趋势，但激光组升高幅度低于取石组。分析原因可能为采用UHLI治疗时钬激光发射时间较短，瞬时功率更高[8]，有助于缓解患者疼痛程度，可促进患者快速康复。此外UHLL能明显保护输尿管上段嵌顿结石患者的肾功能。

综上所述，应用UHLL治疗输尿管上段嵌顿性结石，手术时间明显缩短，机体损伤较小，术后疼痛程度更轻，可保护肾功能。