急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗院内延误的调查与分析

刘立君 胡新平

421001衡阳市中心医院神内一区，湖南衡阳

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是常见的卒中类型，占全部卒中的87%[1]，其以高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的治疗费用成为影响我国国计民生的重要公共卫生问题[2]。截至2015年，全球因急性脑卒中致死人数已达650万，并且还呈明显上升趋势，预计到2030年可上升至780万。目前我国脑卒中疾病发病度仍呈上升趋势，且农村占比较大，上升速率也更快，现阶段我国脑卒中患者数量已达1 300 万，给社会以及患者、家庭均带来了较为沉重的负担。AIC 发作后，会直接影响患者血管供氧、供血能力，使机体无法保证脑组织各区域的正常功能，从而对脑功能造成损伤，形成缺血半暗带或缺血中心区域。AIS治疗的关键在于尽早开始再灌注治疗，挽救缺血半暗带[3]。静脉溶栓是唯一被批准用于AIS的全身再灌注治疗[4]，其溶栓越早，再通率越高，预后越好[5]。2021年《急性缺血性脑卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》[3](简称专家建议)中针对静脉溶栓患者的到院至给药时间(door-to-needle time，DNT)，推荐基础目标值为＜60 min 的比例超过50%，进阶目标值为＜45 min的比例超过50%。美国心脏协会提出[6]，溶栓患者有50%或以上在30 min 内能够溶栓，75%患者能够在45 min内溶栓，85%患者能够在60 min 内溶栓。《专家建议》目标值的实现为5年，不同医院的基线水平不一[3]。本研究调查某三级城市医院AIS 患者静脉溶栓治疗主要救治时间点的现状，为进一步优化流程，缩短DNT时间提供参考依据。资料与方法

选取2020年1月-2021年7月在本院接受静脉溶栓治疗的152例AIS患者作为研究对象，男88例，女64例；年龄57～81岁，平均(67.72±11.86)岁。

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018年版)》[7]的诊断和排除标准。

方法：采用资料回顾法，调查患者“静脉溶栓质控表”，此表根据溶栓主要救治时间点编写，由静脉溶栓的神经内科医生填写，由参与者核实。对比其“静脉溶栓质控表”与我国常规溶栓时间表，比较DNT 以及DNT 时间达标与未达标患者各主要救治时间点。我国常规溶栓要求[8]：到院至进行美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分在10 min 内，到院至卒中团队接诊在15 min 内，到院至初始CT 检查在25 min 内，到院至CT 判读45 min 内，到院至DNT 60 min内。

统计学处理：采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据。计量资料用(±s)、中位数、百分位距表示，计数资料采用频数、百分比描述。采用单样本t检验、独立样本秩和检验进行分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

AIS患者“静脉溶栓质控表”主要救治时间点与常规溶栓时间比较：AIS患者“静脉溶栓质控表”初始CT检查和CT判读时间低于常规溶栓时间，NIHSS评分时间、卒中团队接诊时间，检验出结果时间及DNT时间高于常规溶栓时间表。见表1。

表1 AIS患者“静脉溶栓质控表”主要救治时间点与常规溶栓时间比较(±s，min)

表1 AIS患者“静脉溶栓质控表”主要救治时间点与常规溶栓时间比较(±s，min)

项目 NIHSS评分时间 卒中团队接诊时间 初始CT检查时间 CT判读时间 检验出结果时间 DNT常规溶栓时间 10.00±1.00 15.00±2.00 25.00±4.00 45.00±2.00 45.00±5.00 60.00±7.00静脉溶栓质控表 35.71±5.34 32.16±5.42 21.76±5.24 34.28±5.67 50.09±5.61 81.13±5.47 t 58.344 36.620 6.059 21.982 8.350 29.324 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

DNT 时间达标与未达标患者各主要救治时间点比较：以DNT 是否在60 min 内为标准对患者进行区分，其中DNT≤60 min(达标)47 例，DNT＞60 min(未达标)105例。DNT达标患者主要救治时间点小于DNT未达标患者。见表2。

表2 DNT时间达标与未达标患者各主要救治时间点比较[min，M(P75-P25)]

讨 论

AIS是指局限性脑组织缺血性坏死，属于神经科和急诊科诊治范畴，是临床常见的脑血管疾病，以中老年患者多见，男女比例为1∶1。典型症状包括偏瘫、感觉障碍、失语、共济失调、头痛、呕吐、昏迷等，当疾病急性发作时，若未及时进行救治，则严重威胁患者生命安全。临床以改善脑循环、保护脑组织、抗脑水肿、降颅压为治疗原则。静脉溶栓是常见的急救方法，具有较好的治疗效果，常用药物包括尿激酶、血塞通等，尿激酶主要通过直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原形成纤溶酶，从而降解纤维蛋白凝块，以此达到溶栓效果；通过提高腺苷二磷酸(ADP)酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，达到治疗效果。血塞通作用机制主要是通过降低外周血管阻力，减慢心率，降低心肌耗氧量，恢复心肌血供，改善脑血流，从而减轻心肌和脑组织缺血缺氧情况，减轻临床症状，促进病情恢复，另外还可抑制血小板聚集，降低血液黏度，防止血栓形成，治疗效果较好。但静脉溶栓效果受发病后接受治疗具体时间的影响，其越早发现越早治疗效果越佳。

2013年美国心脏病学会与卒中委员会(AHA/ASA)将患者DNT 时间控制在60 min 之内，并将其写入指南[9]，这一标准得到了我国和国外指南的推荐。本研究中DNT 平均时间为(81.13±34.047)min，30.9%的患者在60 min内接受静脉溶栓治疗，与《专家建议》有一定差距。DNT每减少15 min，住院死亡率就会降低5%，患者晚1 h 得到治疗，对大脑神经元造成的损害相当于老化3.6年[10]。所以要求缩短DNT 时间，减小院内延误，改善患者临床结局。

本研究中初始CT检查和CT判读的时间明显低于常规溶栓时间表，这是因为本院急诊室与CT 室邻近，路程近，用时短，而且卒中患者的CT 检查由急诊医生陪同，熟悉绿色通道、环境、人员。本研究结果与汪爱丹等[11]研究结果类似。NIHSS 评分时间、卒中团队接诊时间、检验出结果时间均高于常规溶栓时间表，说明NIHSS 评分时间、卒中团队接诊时间、检验出结果时间需要减少，流程需简化或优化。本研究中，患者CT 检查确诊为缺血性脑卒中后才通知卒中团队，NIHSS 评分是由卒中团队接诊后完成，《专家建议》发病4.5 h 内的患者，到达急诊后即刻启动卒中小组，并尽快在急诊科或CT 室进行快速神经功能评估，使静脉溶栓流程规范，加快整体治疗速度。所以，医院应结合患者实际情况做好救护调整，提高急诊科科室人员专业素养与脑缺血疾病认知水平。在接收到AIS 患者后，医护人员应及时做好临床观察评估工作，并通知检验科与卒中介入团队，同时给予患者脑保护/神经修复药物，尽可能缩短急诊停留时间，将患者平稳转运至神经内科治疗。检验出结果时间高于常规溶栓时间表，检验时间为(24.879±17.026)min，低于35 min 的常规溶栓时间。检验的延误主要在送血环节，这是因为急诊科护士采血后电话通知医辅中心送血。《专家建议》在急救车内进行快速血糖检查，同时边溶栓边等待检查结果。院内要及时调整诊治流程，安排专职卒中护理人员，做好高峰期人力储备，快速取得检验结果，为临床治疗开展提供依据。本研究结果显示，DNT≤60 min患者的各主要救治时间点时间均低于DNT＞60 min患者，所以建议完善卒中中心制度，学习《专家建议》，做到发现问题，解决问题，按照各主要救治时间点来对每个部门或每个绿色通道的患者进行量化考核，调动医生和护士的工作积极性，主动缩短DNT，让患者受益。除上述因素外，根据李长青等[12]研究显示，患者及其家属治疗方案决策因素，也会对治疗时间产生影响，一些患者对治疗风险存在顾虑或其直系亲属不在身边，会导致决策犹豫，因此应重视专科医护人员的沟通能力训练，使其能够在治疗前短时间内表达清楚治疗方案、应用优势、风险承担，并解答患者疑问，减少其犹豫决策时间。

总之，AIS患者病情危急，而缩短接诊时间，尽早开展救治工作是保证治疗效果的关键。医院应结合《专家意见》进一步优化急救流程，合理分配资源，减少各环节延误影响。