翼状胬肉切除联合不同部位角膜缘干细胞移植术对泪膜的影响

杨静，杨军，陈海波

（中山大学中山眼科中心海南眼科医院，海南省眼科医院一病区，海南省眼科学重点实验室，海口 570311）

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，由于结膜变性，结膜下纤维血管组织呈三角形增生，侵入透明角膜，有时伴有炎症细胞浸润。翼状胬肉不但影响外观，有时患者还会有明显干涩、异物感等不适；当合并睑球粘连时，会出现眼球运动障碍；当胬肉侵入瞳孔区时，因遮盖效应和严重的角膜散光，可导致视力明显下降，此时手术切除亦不能有效恢复视力，因此，一般建议在翼状胬肉侵入角膜缘2 mm后即可行手术切除。临床上常用的手术方式为单纯翼状胬肉切除术，但该术式术后复发率较高［1］，故对于有高度复发可能的病例更宜采用联合手术，如翼状胬肉切除联合羊膜移植术、联合自体角膜缘干细胞移植术、联合使用丝裂霉素等。其中，胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术由于取材方便，价格低廉，复发率低，临床上应用最为广泛。已有文献［2-3］报道翼状胬肉切除联合不同移植物对干眼症的治疗效果，但目前尚未见角膜缘干细胞取材部位对术后眼表影响的研究。因此，本研究拟探讨翼状胬肉切除联合上方或下方角膜缘干细胞移植术对眼表的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

采用简单随机抽样方法选取2015年1月至2018年1月于海南省眼科医院住院的翼状胬肉患者200例（231眼）行前瞻性研究。纳入标准：鼻侧原发性翼状胬肉，胬肉侵入角膜约3～4 mm，胬肉颈部宽度约4～5 mm，胬肉体部结膜皱褶未累及上下穹隆。排除标准：睑球粘连，有眼部手术史、外伤史、接触镜配戴史、睑板腺功能障碍、睑缘炎症等可能影响翼状胬肉复发的眼部疾患。所有患者均行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，根据角膜缘干细胞取材位置不同，将患者随机分为2组：A组92例（104眼），行翼状胬肉切除联合上方角膜缘干细胞移植术，其中，男47例，女45例，年龄45～78 岁，平均（62.51±11.32）岁；B组108例（127眼），行翼状胬肉切除联合下方角膜缘干细胞移植术，其中，男58例，女50例，年龄50～75岁，平均（67.25±10.09）岁。2组患者基本资料比较，无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法

所有手术均由笔者完成，手术时间30～40 min。术前可乐必妥滴眼液点眼（4次/d）。（1）翼状胬肉切除术：术前常规洗眼消毒，聚维酮碘消毒结膜囊后予以生理盐水冲洗，丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，生理盐水棉片覆盖于角膜面保护角膜上皮，2%利卡多因注射液0.2 mL结膜下局部浸润麻醉；在胬肉颈部平行于角膜缘作结膜切口，分离结膜与结膜下变性筋膜组织，钝性分离筋膜组织与巩膜面至肌止缘后，完整分离翼状胬肉体部至泪阜前，完整剪除胬肉体部，撕除角膜面胬肉组织至角膜面平整，巩膜面烧灼止血，10-0尼龙线缝合固定胬肉体部两侧及鼻侧残留正常结膜于角膜缘后4 mm浅层巩膜面，巩膜面裸露区域约4 mm×5 mm。（2）角膜缘干细胞移植术：A组患者行上方角膜缘干细胞移植术，B组患者行下方角膜缘干细胞移植术。带角膜缘干细胞的结膜植片大小约4 mm×5 mm，避免使结膜移植片带有结膜下筋膜组织；将移植片平铺于术眼的巩膜暴露区，使上皮面朝上，植片角膜缘与植床角膜缘相对应，10-0 尼龙线固定植片四角于浅层巩膜面，视具体情况行创缘间断缝合，必要时修剪鼻上和鼻下多余结膜并缝合，使结膜囊平整，无结膜皱褶和堆积；缝合植片取材区结膜至角膜缘；术毕角结膜面置绷带镜，结膜囊内滴典必殊滴眼液。术后应用典必殊滴眼液及人工泪液抗炎及对症支持治疗，术后7～9 d 拆线，取出绷带镜。

1.3 观察指标

1.3.1 干眼主观症状评分（score of dry eye symptoms，SDES）：在术前1 d及术后1个月、3个月，向患者发放调查问卷，进行SDES评估。无干涩、异物感和烧灼感等为0分；偶有出现为1分；间歇性出现为2分；持续性出现为3分；3个主观症状评分之和为总评分。

1.3.2 角膜荧光素染色评分（score of cornea fluorescein staining，SCSF）：在术前1 d及术后1个月、3个月，对术眼进行SCSF。将角膜分为4个象限，每个象限计0～3分，无荧光素染色为0分，点状着色1～30个为1分，点状着色＞30个但未融合为2分，出现角膜点状着色融合或角膜丝状物及角膜溃疡为3分。

1.3.3 其他指标：在术前1 d及术后1个月、3个月，利用眼表综合分析仪（Oculus Keratograph，德国Oculus公司）对术眼进行无创检查。测量以下指标：（1）非侵入性泪膜破裂时间（non-invasive tear break-up time，NIBUT），正常值为10～45 s，＜10 s为泪膜不稳定；（2）泪河高度（tear meniscus height，TMH），＜0.2 mm为异常。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 SDES比较

与术前相比，切除术后1个月时，A、B组 SDES均明显增高，且B组SDES高于A组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；术后3个月时，2组SDES评分无统计学差异（P＞ 0.05）。见表1。

2.2 NIBUT比较

与术前相比，切除术后1个月和3个月时A、B组NIBUT均明显延长，且术后1个月时A组NIBUT延长较B组更显著，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；术后3个月，2组NIBUT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组手术前后SDES、NIBUT、TMH、SCSF的比较（）Tab.1 Comparison of SDES，NIBUT，TMH and SCSF results（）

表1 2组手术前后SDES、NIBUT、TMH、SCSF的比较（）Tab.1 Comparison of SDES，NIBUT，TMH and SCSF results（）

1）P ＜ 0.05 vs 1 d before surgery；2）P ＜ 0.05 vs group B at 1 month after surgery.SDES，score of dry eye symptoms；NIBUT，non-invasive tear break-up time；TMH，tear meniscus height；SCSF，score of cornea fluorescein staining.

2.3 TMH比较

与术前相比，切除术后1个月和3个月时A、B组TMH均明显变宽，且术后1个月时A组TMH较B组宽，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；术后3个月，2组TMH比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

2.4 SCSF比较

与术前相比，切除术后1个月时A、B组SCSF评分均明显增高，且术后1个月时，B组SCSF评分增高比A组更显著，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；术后3个月时，2组SCSF评分与术前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

2.5 术后一般情况观察

术后第1天，患眼均有不同程度刺痛，但大部分患者可以耐受，无法耐受者予以戴芬（75 mg）口服后症状缓解；由于术后佩戴角膜绷带镜，无法动态观察角膜上皮愈合时间，术后7 d拆除结膜线并取出绷带镜后，除1例外，其余患者角膜上皮均已完全愈合，未完全愈合的1例患者术后2周复查时角膜上皮愈合良好。

3 讨论

翼状胬肉是一种退行性结膜病变，通常表现为睑裂区球结膜及结膜下组织发生变性，并呈三角形向透明角膜内增生。其发病由多种因素造成，其中，紫外线辐射是最重要的触发因素，另外，泪膜改变、细胞因子失衡、免疫调节紊乱、基因突变、遗传因素和病毒感染等也被认为是发生翼状胬肉的危险因素［4-6］。翼状胬肉可导致泪膜稳定性下降，致使患者出现不同程度的干眼症状，如灼热感、异物感、瘙痒或流泪［7］。当翼状胬肉侵入透明角膜2 mm以上时，会降低角膜表面规则性指数，增加散光和表面不对称性指数，对角膜曲率测量造成较大误差，影响屈光白内障手术时人工晶状体计算的准确性，从而影响患者术后视觉质量和满意度［8］。

翼状胬肉患者常有视物模糊、刺痛、干涩不适、异物感和视物疲劳等症状［9］。以上症状均由翼状胬肉对眼表的影响造成，一方面，翼状胬肉的发生发展导致角结膜的形态结构变得不规则、不平整，泪液动力学异常，结膜鳞状上皮化生，结膜杯状细胞密度明显降低，泪膜稳定性下降；另一方面，眼表形态结构、微环境以及泪膜稳定性的改变又会加快翼状胬肉的进展，形成恶性循环［10］。

翼状胬肉切除术后短期内泪膜功能通常会受到影响。手术本身可损伤眼表上皮细胞，导致泪液中黏蛋白对上皮细胞的黏附功能下降，使泪膜稳定性变差；同时，术中所用表面麻醉药物及术后所用含防腐剂的滴眼液等也会对眼表细胞产生毒性作用，导致泪膜功能受损；另外，术中为保持结膜囊平整规则，需剪除多余球结膜，又造成部分杯状细胞损失，术中对结膜的机械性损伤以及术后炎症反应均可使杯状细胞功能受损，最终导致黏蛋白分泌减少，泪膜稳定性下降。

研究［11］发现，翼状胬肉的大小和厚度与术后眼表损伤相关，故本研究对术前患者翼状胬肉的大小进行了限定，对于结膜瓣的大小和巩膜裸露区也进行了限制，以减少掺杂因素对结果的影响。本研究中，2组患者均在术后7～9 d拆除结膜缝线，取出绷带镜，可见翼状胬肉剥离面角膜上皮毛糙，轻度水肿，结膜不同程度充血水肿，泪膜稳定性较差。术后1个月再行角膜荧光素钠染色时，发现角膜及结膜面光滑，无着色，NIBUT较术前明显改善，但下方角膜缘干细胞移植组泪膜稳定性差于上方角膜缘干细胞移植组，考虑原因为下方结膜在术后1个月时炎症反应并未完全消失，影响泪河形成，同时由于取瓣过程中分离结膜较多，造成一定程度的结膜松弛，导致泪液分布不均匀，泪膜不稳定；而上方取瓣区由于有上睑的良好遮盖，炎症反应更轻，结膜愈合更快，因而对泪膜影响更小。术后3个月时，角膜及结膜完全愈合，眼表光滑，泪膜稳定性明显改善，且2组无明显差异。

从远期效果看，2种手术方式对泪膜稳定性的影响无明显区别，但部分患者以后可能需接受小梁切除术或白内障摘除术，这些手术对上方结膜的完整性要求较高，若因翼状胬肉移植结膜瓣破坏了上方结膜，势必给青光眼和白内障手术操作增加难度，增加术后感染等并发症的可能。因此，从这个角度讲，翼状胬肉切除联合下方角膜缘干细胞移植术较联合上方角膜缘干细胞移植更有优势。但不论选择何种手术方式，术中都应尽量减少对正常结膜的扰动，注意结膜的对位修复，保持结膜囊的平整，有助于恢复正常的泪液动力学，保持泪膜稳定性；取瓣后都应对取瓣部位的结膜进行合理的固定缝合，尤其是下方角膜缘干细胞移植术后，更应合理缝合固定下方残留结膜，防止继发结膜松弛，减少对泪膜稳定性的影响。

本研究存在一定的局限性：为了控制偏倚，本研究对研究对象进行了严格的限定，如翼状胬肉的大小等，术中对结膜瓣的大小以及巩膜暴露区域也进行了限定。因此，对于不同病情的患者和不同手术操作习惯的医生来说，翼状胬肉切除联合上/下角膜缘干细胞移植术对眼表的影响是否相同有待进一步研究。