全身麻醉手术中预防性使用止吐药物发生恶心呕吐的危险因素分析

王瑛琦，汪小海*，陈 洁，徐 鑫，葛卫红

南京大学医学院附属鼓楼医院 1 麻醉科;2 药学部，南京 210008

手术后恶心呕吐（PONV）是常见的术后并发症之一，发生率占手术患者的20%～30%，高危患者可达70%～80%，会影响患者术后康复、延长患者住院时间、以及增加患者手术后医疗费用[1]。手术、麻醉以及患者因素均可能增加PONV 的风险。使用Apfel 简化风险评分可识别PONV 的中、高危患者，该评分的四个预测因子包括女性、PONV 和/或晕动症史、不吸烟以及术后阿片类药物的使用等。尽管评分并不完全具有预测性；但在临床工作中可辅助及时采取预防性止吐措施，降低患者术后恶心呕吐的发生率[2]。预防性止吐药虽然可以显著降低PONV的发病率；但无法消除PONV 的风险[2]。本研究旨在分析术中使用了预防性止吐药物后仍发生PONV的危险因素，故做好预测，以期做到“未雨绸缪”。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样的方式，选取2019 年7～8 月在本院行全麻手术630 例。本研究已获得医院伦理委员会的批准。

纳入标准：①术中预防性使用了止吐药物的患者；②美国麻醉师协会分级（ASA 分级）Ⅱ～Ⅲ级的患者。排除标准：①信息资料记录不全的患者；②急诊或日间手术患者，急诊手术患者；③未预防性使用止吐药物患者。最终纳入研究的病历604 例。

1.2 资料收集

以医院电子病历管理系统和麻醉信息系统为依据。术前资料：性别、年龄、体质量指数（BMI）、美国医师协会健康分级（ASA）、禁食时间、基础疾病以及用药情况、术前输液量以及液体类型。术中资料：手术类型、手术时间、麻醉时间以及麻醉维持方式，术中阿片类镇痛药物的用量以及类型、输入胶体液量、晶体液量，术中出血量、尿量、镇静药用量、预防性止吐药类型。术后资料：记录术后24 h 内PONV的发生情况、术后镇痛药的使用情况、镇痛泵（PCIA）的使用情况、术后疼痛的发生情况、术后输入胶体液量、晶体液量。

1.3 统计学处理

采用IBM SPSS23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料呈正态分布的用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；呈非正态分布的用M（IQR）表示，组间采用Mann-Whiteny U 检验。计数资料用频数表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中P＜0.15 的围术期变量作为协变量，纳入模型进行二项Logistic 回归分析，采用向后筛选危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料的比较

将604 例患者分为两组：PONV 组和非PONV组。分析显示，性别、降压药用药类型、手术种类、术中镇痛药物种类和术中预防性止吐药物种类等因素，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而年龄、BMI、麻醉维持方式、麻醉时间等因素，差异无统计学意义。见表1。

表1 PONV 组和非PONV 组有统计学差异资料的比较

2.2 影响患者PONV 发生的多因素Logistic 分析

以有无PONV 发生作为因变量，将单因素分析中P＜0.15 的自变量导入模型进行二项Logistic 回归分析，采用向后筛选法，结果发现，PONV 的独立影响因素为：①药学因素：术前联合使用多种降压药物（OR=2.944，P=0.016）、术中充分补充乳酸林格氏液（OR=0.962，P=0.035）、单一使用托烷司琼（OR=2.322，P=0.007）。②非药学因素：神经外科手术（OR=5.486，P=0.002）、男 性（OR=0.385，P＜0.001）、发生术后疼痛（OR=0.107，P＜0.001）。为了避免共线性对回归分析的影响，术后输液量、围术期总输注晶体量、围术期总输注胶体量未纳入方程中分析。见表2。

表2 影响患者PONV 发生的多因素Logistic 分析

3 讨论

术后恶心呕吐的病理生理学机制目前仍不清楚，一般认为，恶心和呕吐的发生机理是不同的：恶心是一种由皮质结构发生的有意识的感觉；而呕吐是由延髓控制的复杂反射，孤束核和其他特定的网状结构被认为是产生呕吐的重要部位。到目前为止，已经确定了5 种神经递质：5-羟色胺、多巴胺、组胺、P 物质、乙酰胆碱和阿片类药物。它们通过多种途径传递到位于第四脑室底部的最后区（AP），从而激活与恶心和呕吐相关的迷走神经和神经元群[3]。

本研究将术后恶心和呕吐作为一个单一术后并发症，称为术后恶心呕吐（PONV）[4]。根据二项Logistic 回归分析结果，将PONV 的影响因素分为药学因素和非药学因素进行研讨。

3.1 药学影响因素

多因素分析结果显示，术中输注晶体可降低PONV 发生风险。一项随机对照试验结果显示，相比术中输注10 mL·kg-1·h-1液体，术中给予患者30 mL·kg-1·h-1的液体可显著减少术后恶心呕吐的发生率[5]。Hsieh C 等[6]研究发现，术中给予患者≥2 mL·kg-1·h-1的晶体液，可显著降低腹腔镜胆囊切除术患者术后呕吐的发生率。有荟萃分析表明，术中输注晶体不仅可降低PONV 的风险，还可减少术后抢救性止吐药物的使用[7]。这与本研究的结论一致：术中静脉输注乳酸林格氏液可减轻PONV 风险。分析原因可能与以下机制相关：①手术患者术前禁食后出现了低血容量，从而导致器官灌注不足，特别是肠道，补充晶体后可以通过维持血容量以及器官灌注，减少血清素的释放，降低PONV 风险；②麻醉药可使血管扩张，减少回心血量，导致中心静脉压降低，抗利尿激素（AVP）释放增加，增加了PONV 的风险，而术中充分补充晶体可抑制该影响；③术中输注晶体90 min 后，在体内重新分布，抑制呕吐反应激素分泌，降低PONV 的发生[8]。

预防恶心呕吐主要以药物为主，临床常用5-羟色胺受体拮抗剂[1，8]。术中预防性止吐药的使用可分为4 类：单独使用昂丹司琼；单独使用托烷司琼；昂丹司琼联合地塞米松；托烷司琼联合地塞米松。分析结果显示，相比于单一使用昂丹司琼作为预防性止吐药的患者、而单一使用托烷司琼作为预防性止吐药的患者PONV 的发生率显著增加。Stiakaki E 等[9]发现，昂丹司琼对于儿童化疗后24 h 急性恶心呕吐的预防效果显著优于托烷司琼；但也有Meta 分析结果显示，昂丹司琼和托烷司琼预防PONV 的疗效不存在显著差异[10]。本研究结果显示，昂丹司琼在预防术后24 h 内PONV 的效果显著优于托烷司琼，考虑除药物本身药理作用以外，还有可能受两组患者一般资料差异的影响。昂丹司琼和托烷司琼在预防PONV疗效间是否存在差异，仍需要进一步实验证明。

与术前未服用降压药患者相比，联合使用多种降压药物是预防性使用止吐药物后仍发生术后恶心呕吐的独立危险因素，这可能与降压药的药理作用相关。现有假说提出，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利，可通过抑制中枢神经系统内SP 水解，增加PONV 的发生率[11]。目前仍缺少降压药对于PONV 影响的研究，需要进一步的实验去论证。

3.2 非药学影响因素

研究发现，女性是PONV 的独立危险因素，女性PONV 的发生率（占56.9%）显著高于男性（占34.6%），这与以往的研究结果一致[2]，但机理目前仍不清楚。可能与性激素的变化有关，或性别在药代动力学和药效学方面的差异有关[12]。

有文献报道，手术类型和部位可能与PONV 风险增加相关。腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、斜视矫正术、妇科手术和头面部整形手术等，致PONV 发生率升高[1，2]。在本研究中，将手术类型分为普外科手术、耳鼻喉手术、神经外科手术、腹腔镜手术、开腹手术、妇科手术和骨科手术等，发现尽管术中使用了预防性止吐药物；但神经外科手术患者PONV 发生率仍高。有一学说认为，神经外科手术操作可能刺激了呕吐中枢受体，以及迷走神经和/或舌咽神经，从而增加PONV 的风险[13]；但也有学者认为，某些手术患者PONV 发病率高仅是因为患者本身呈高危状态，手术类型与PONV 之间的因果影响仍然值得怀疑[14]。

有效预防术后疼痛可以降低PONV 的发生率[15]，有可能与术后阿片类镇痛药使用减少相关。本研究发现，发生术后疼痛患者的PONV 发生率较未发生术后疼痛患者略低，似乎与术后镇痛药的使用无显著差异，这可能与患者注意力集中于术后疼痛而减少了对PONV 的关注有关。

4 结论

联合使用多种降压药物、神经外科手术、女性为术中使用预防性止吐药物后仍发生PONV 的独立危险因素；术中输注乳酸林格氏液、发生术后疼痛等可显著减少PONV 的发生。本研究还发现，相比于术中单一使用的昂丹司琼作为预防性止吐药效果优于单一使用托烷司琼。

本实验仍存在某些局限性。①将术后恶心与术后呕吐统称术后恶心呕吐（PONV），有研究认为，恶心是一种主观感觉，呕吐是一种脑干反射，尽管两者经常相互关联，但也有可能独立发生，似应分别独立评估。②许多混杂性因素未控制，如患者既往PONV 史、晕动症史、吸烟史等无法从病历中获知，无法排除以上因素对PONV 的影响。对此，仍然需要大样本量、因素指标作详尽的前瞻性实验研究。