“心衰I 号”对急性心肌梗死后左室功能及重构的影响*

何安霞，陈建东，赵熙璇，李 婕，陆美娟，缪晓帆，卢 鑫，王令谆**

南京中医药大学附属医院 1 超声心动图室；2 心内科，南京 210029

急性心肌梗死（AMI）是世界范围内致残和致死的主要疾病之一。心肌梗死后心室重构（ventricular remodeling）是导致心脏顺应性下降、心功能降低甚至心力衰竭的关键病理基础[1]。心室重构是一个复杂的变化过程，超声心动图检查可以早期及动态评价心脏结构及功能，特别是采用心脏超声造影联合二维斑点追踪成像技术（2D-STI）的综合评估，对于提高诊断的准确性，药物干预的及时性、有效性具有重要的临床价值。目前药物治疗主要是β 受体阻滞剂、RAAS 抑制剂等，探讨中医中药在心室重构防治方面的作用，挖掘有价值的药物是一项重要任务。本院运用“心衰I 号”联合西医治疗AMI 后心功能不全患者30 例，并取得一定的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

来源于2019 年11 月～2021 年6 月南京中医药大学附属医院心内科监护病房治疗的60 例患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组30 例，男23 例，女7 例，年龄31～80 岁，平均年龄（63.10±15.40）岁；合并高血压病19 例，高脂血症6 例，糖尿病14 例，家族史9 例。对照组30 例，男21 例，女9 例，年龄40～80 岁，平均年龄（64.00±11.42）岁，合并高血压病20 例，高脂血症3 例，糖尿病15 例，家族史8 例。两组患者治疗前在性别、年龄、病情、中医证候、舌象、脉象、安全性指标等方面均无显著性差异（P＞0.05），两组病例具有可比性。

本研究通过南京中医药大学附属医院伦理委员会批准（2019NL-105-02），所有研究对象签署知情同意书。

1.2 试验设计

类型：采用随机分组、空白对照的临床研究方案。病例数：考虑不超过20%的退出率，总的例数确定为60 例。治疗组与对照组例数相等，各为30 例。实行随机平行分组方法：借助SAS 统计分析系统产生60 例受试者所接受处理的随机安排，即列出流水号为001～060 所对应的治疗分配，每一组分配30 例。对照：根据公认有效、安全、可比原则，治疗组予以心衰I号方+西医常规治疗；对照组予以西医常规治疗。

1.3 纳入标准

符合西医标准及中医标准经确诊纳入的患者。西医标准：参照2001 年《中国急性心肌梗死诊断和治疗指南》[2]和《中国心力衰竭和治疗指南（2018 版）》的诊断标准[3]。中医标准：辨证分型符合气阴两虚、痰瘀痹阻证，参照2002 年《中药新药临床研究指导原则》[4]及2014 年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5]。

1.4 排除标准

①合并严重的心脏瓣膜疾病、心肌炎；②合并恶性肿瘤、结缔组织病、风湿免疫系统疾病及血液系统疾病；③哮喘、慢性阻塞性肺疾病及严重急慢性感染性疾病；④严重的肝肾功能不全者；⑤怀孕或哺乳期女性；⑥不能控制的精神疾病；⑦超声图像不清晰者；⑧过敏体质，已知对本药成分过敏者。

2 治疗方法

2.1 基础用药

参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[2]《中国心力衰竭和治疗指南2018》[3]予以选用下列药物：阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格：0.1 g/粒）口服，1 粒/次，1 次/日；替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020，规格：90 mg/粒）口服，1 粒/次，2 次/日；阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格：20 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日；美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20140780，规格：47.5 mg/粒）口服，0.5 粒/次，1 次/日；缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，国药准字H20040216，规格：80 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日。

对伴有高血压、糖尿病的患者可以合并应用降压、降糖药物治疗：氨氯地平（辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224，规格：5 mg/粒）口服，1 粒/次，1次/日；达格列净（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20170040，规格：10 mg/粒）口服，1 粒/次，1 次/日。

2.2 治疗组

在基础用药的同时，予以心衰I 号方（生黄芪30 g、炙黄芪30 g、山萸肉12 g、麦冬15 g、海藻15 g、蒲黄10 g、路路通30 g、桂枝9 g），每日2 次，连续服用8 周。所有中药均由医院统一煎制（治疗期间禁止服用其他中成药）。

2.3 对照组

仅予以西医基础用药治疗。

3 疗效观察

3.1 观察项目

两组患者治疗前后检查气短/喘息、乏力、心悸、口渴/咽干、自汗/盗汗、手足心热、面色/口唇紫暗、咳嗽/咯痰、胸满/腹胀、面浮/肢肿、小便不利、舌象、脉象等临床症状。根据严重程度，主症分别以0、2、4、6分记录，次症及兼症分别以0、1、2、3 分记录，苔脉分别以0、2 分记录，最后进行统计分析[4]。

治疗前后超声心动图检测的左室舒张末期容积（LVDV）、左室收缩末期容积（LVSV）、左室射血分数（LVEF）（Simpson 法）、室壁运动指数（WMSI）、心肌灌注指数（MPSI）、纵向总应变（GLS）等各项指标，使用荷兰飞利浦Epic7c 超声诊断仪，S5-1 探头，常规超声心动图检查，采集心尖两腔、三腔、四腔动态图像，进入QLAB 工作站，使用aCMQ 分析获得应变图像及GLS 值；超声造影检查采用极低MI（MI＜0.2）实时超声造影检查模式。知情同意后，予以造影剂SonoVue 经肘静脉注入，显像满意且无声衰减时采集心尖两腔、三腔、四腔动态图像，每个切面包含连续20 个心动周期（即Flash 之前2～3 个周期，Flash 之后15 个周期），定量计算LVDV、LVSV、LVEF，半定量分析动态图像获得WMSI、MPSI。

3.2 统计学方法

所有数据处理均以SPSS25 统计软件完成。计量资料以均数±标准差（）表示，采用秩和检验和t 检验进行组间及组内治疗前后比较。计数资料以%表示，采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3.3 疗效标准

参照卫生部2002 年制订发布的 《中药新药临床研究指导原则》[4]及2014 年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5]相关标准制定。痊愈：中医症状积分较治疗前减少≥90%；显效：中医症状积分较治疗前减少≥70%但＜90%；进步：中医症状积分较治疗前减少≥30%但＜70%；无效：中医症状积分较治疗前减少＜30%或者病情加重。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者一般资料比较由表1 看出，两组患者一般资料没有组间差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

3.4.2 两组患者治疗后综合疗效比较由表2 看出，两组患者治疗后综合疗效均有改善，治疗组疗效更优，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗后综合疗效比较

3.4.3 两组患者治疗前后中医单项症状量化由表3 看出，治疗前，两组患者中医单项症状量化记分情况没有组间差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者较治疗前均有改善（P＜0.01），治疗组疗效更优，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗前后中医单项症状量化记分情况比较（）

表3 两组患者治疗前后中医单项症状量化记分情况比较（）

*与本组治疗前相比，P＜0.01，△与对照组相比，P＜0.05。

3.4.4 两组患者治疗前后心脏超声各项指标变化由表4 看出，治疗前，两组患者各项指标没有组间差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者LVDV、LVSV、WMSI、MPSI 较治疗前降低（P ＜0.05）（P ＜0.01），LVEF、GLS 绝对值较治疗前升高（P ＜0.05）（P ＜0.01），治疗组疗效更优，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者治疗前后心脏超声各项指标变化情况比较（）

表4 两组患者治疗前后心脏超声各项指标变化情况比较（）

*与本组治疗前相比，P＜0.05，**与本组治疗前相比，P＜0.01，△与对照组相比，P＜0.05。

4 讨论

AMI 是由于各种原因导致急性冠状动脉内血栓形成的病理过程，据统计，心梗后伴左室收缩功能不全的患者占60%，有22%的男性和46%的女性在心梗后6 年内发生心力衰竭[6]；心力衰竭是心梗后的常见并发症，与不存在心力衰竭的患者相比，心梗后出现心功能不全的患者发生再住院、室性心律失常、心脏骤停甚至猝死的风险更高[7]。心室重构作为AMI 后心力衰竭发生发展的主要病理生理学机制，直接影响患者的预后。心室重构分为早期重构和晚期重构：前者发生于梗死后数小时至6 周，主要表现为梗死区膨胀、室壁变薄、室腔扩大；后者在梗死后6 周至大约1 年发生，见于非梗死区心室整体进行性扩张和扭曲[8]。如果能够在急性心梗后早期进行积极药物干预，减轻或抑制梗死区心室重构的形成，将会成为改善心肌梗死患者预后的关键。

国外临床试验表明，清晰地显示左心室心内膜边界是准确评价左心室功能的关键，也是客观评价心室重构的基础，通过使用造影剂后可明显提高诊断图像的解剖结构分辨率[9]。临床研究发现，心脏超声造影测量的左心室形态、容积和LVEF 变化与核素显像、CT、MRI 有着良好的相关性，且更接近于MRI 测值（LVEF 值的金标准），并且提高了观察者之间的一致性及医师诊断信心[10]。极低MI 条件下动态观察超声造影剂的心肌再灌注情况，可以快速评估心梗PCI 术后心肌微血流恢复情况[11]。心肌梗死患者存在节段性室壁运动异常和梗死区域灌注不良，常规超声心动图不能定量分析受损节段功能和灌注情况，而节段性室壁运动异常和梗死区域灌注不良的半定量诊断（WMSI、MPSI），对选择临床治疗方法及评估预后有着重要意义。研究证实，分析心肌应变和应变率可以从心肌力学角度评估心肌局部和整体的功能，与LVEF 具有良好的相关性[12]，对于心室重构可以作出充分的评估。通过2D-STI 获取的应变值（GLS）所反映的左心室形变被认为与心肌纤维结构及功能密切相关[13]。

心衰Ⅰ号作为李七一教授中医治疗心力衰竭的经验方，临床使用近20 年，疗效甚佳，已申请中药复方专利（ZL201510406802.7）。前期基础研究表明，该方通过调节血浆肾素活性（PRA）、血浆血管紧张素I-7（AngI-7）、血浆醛固酮（ALD）、心房钠尿肽（ANP）、内皮素（ET）等因子水平的变化，抑制神经内分泌、细胞因子的激活，改善血流动力学及心肌收缩与舒张的功能[14，15]。该方由生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、蒲黄、路路通、桂枝组成。方中以黄芪补气为君药；山茱萸与麦冬同为臣药，既能滋阴又能补阳，收敛耗散的心气，药理研究证明，黄芪、麦冬、山萸肉均能增强心肌收缩力，增加心输出量。生蒲黄行血祛瘀，利水消肿，可以增加冠脉流量，保护心肌缺血；路路通舒气宽中，活血通络利水；海藻化痰软坚利水，具有对抗心肌坏死等作用，三者共为佐药。桂枝和营通阳，化气利水，为引经之使药，药理研究表明，能修复逆转病变组织。全方以心肾为主，兼顾肺、脾、肝，虚实兼顾，瘀、痰、水气并治。本研究结果表明，症状方面，两组患者综合疗效及中医单项症状均较治疗前改善（P＜0.01），治疗组疗效更优，与对照组比差异较有统计学意义（P＜0.05）；心脏超声方面，两组患者LVDV、LVSV、WMSI、MPSI 较治疗前降低（P＜0.05）（P＜0.01），LVEF、GLS 绝对值较治疗前升高（P＜0.05）（P＜0.01），治疗组疗效更优，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与既往临床试验[16]相比较，虽然研究人群有急性心衰和慢性心衰的不同，观察指标有所差异，但是两个试验中患者的临床症状、综合疗效、左室射血分数改善是一致的，考虑其作用机理和基础研究相符合。

本临床试验提示，在西医治疗基础上联合应用具有“益气养阴、活血化痰、温阳利水”作用的中药“心衰I 号”治疗AMI 后心功能不全患者，可以减轻症状，改善心脏超声各项指标，较单用常规西药治疗为佳。因入组患者偏少，后期将进一步扩大样本量，增加疗效指标，延长观察时间，以期获得更多的临床疗效依据。