我国长期护理保险制度的构建

鲁晓明 孙喆

摘要：我国长期护理保险制度设计应明确主导机构，在合理定位长期护理保险性质的基础上，围绕资金筹集机制等核心内容构建。为满足多元化需求，我国应构建以社会保险为主，商业保险为辅的长期护理保险体系;从功能匹配及利于统筹推进计，应以人力资源和社会保障部门为推行社会性长期护理保险的主导机构;长期护理保险资金应由投保人与用人单位缴费，财政拨款、福利彩票公益金等构成。从长期来看，医疗保险基金不宜作为长期护理保险资金来源。商业性长期护理保险的设计，宜交由商业保险公司自主进行，国家机关承担监管之责。

关键词：长期护理保险;医疗保险基金;主导机构;筹资机制

基金项目：国家社会科学基金重大项目“积极老龄化的法治问题研究”（2019ZDA157）

中图分类号：D922.182.3   文献标识码：A    文章编号：1003-854X（2022）03-108-08

随着社会老龄化的加剧，我国失能老年人护理问题日渐突出。一份在23个长期护理保险试点城市的调查显示，我国老年群体中约有11.8%的人口处于中度以上的失能状态。其中，较高程度护理的比例高达25.4%。① 国家医疗保障局（以下简称“医保局”）公布的数据显示，截至2019年底，我国失能人员超过4000万，而长期护理保险受惠人数约110万人，仅占全体失能老人数量的1/40。可见我国长期护理保险未能有效改善失能人员境遇和显著提升老年人福祉，离老有所养的目标存在巨大差距。

一、我国长期护理保险存在的主要问题

（一）长期护理保险定位不清

我国现行法律未对长期护理保险作出明确定义，长期护理保险的性质和定位亦不清晰。

第一，长期护理保险性质不明确。首先，人力资源和社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《试点意见》）以及国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《扩大意见》）均坚持保障基本需要，低水平起步。就此而言，我国似将长期护理保险定位为社会保险。其次，《试点意见》提出，社会保险经办机构在保障长期护理保险基金有效运行与监督管理的前提下，可以通过委托商业保险机构管理，或者购买、定制护理服务与护理产品，实现基金的高效管理。实践中，亦存在政府购买商业保险以保证长期护理保险资金运转的情况。此时，尽管长期护理保险兼具了一些商业元素，但本质上仍系国家机关履行社会保障责任。再次，尽管商业长期护理保险规模极小，但我国在制度上并没有排斥商业长期护理保险。中国银行保险监督管理委员会办公厅《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》仅对于保险公司参与长期护理保险做了原则性规范，并不涉及其参与保险的定性问题。在中国保险行业协会统计的84家人身保险公司中，约有19家保险公司推行长期护理保险。② 虽然市场份额极小，但商业性保险客观存在。

第二，基本层次长期护理保险的独立险种地位不清晰。《试点意见》和《扩大意见》均提出以医疗保险为依托建立长期护理保险。在国家医保局被确定为长期护理保险试点设计和运行主导机构以及在长期护理保险初始资金匮乏的情况下，医保局作为医疗保险基金的管理者，本着就近应急的原则，依靠医疗保险基金缓解长期护理保险基金匮乏的燃眉之急。实践中，长期护理保险基金对医疗保险基金的依赖程度很大。在各试点地区，医疗保险基金出资占比均在30%以上，一些地方甚至达到100%。医疗保险基金作为稳定财源对长期护理保险发挥了极其重要的作用。长期护理保险过度依赖于医疗保险，某种程度上有消融于医疗保险之势。此时，严格而言，长期护理保险只是医疗保险的子项目，而非独立于医疗保险之外的独立险种。

（二）长期护理保险主导机构不适宜

尽管《试点意见》由人力资源和社会保障部出台，但当前我国长期护理保险的主导机构是各级医保管理部门。具体言之，在中央层面，国家医保局肩负总体设计职责，负责组织、撰写和拟定长期护理保险规划，设计长期护理保险基本制度，组织部署实施长期护理保险试点工作;省级以上医保部门负责本行政区域长期护理保险的设计，指导和监督下级医保部门实施长期护理保险的工作;各试点城市医保部门具体设计本地区长期护理保险方案。形成了国家医保局统领，各试点地区医保部门组织和实施本区域长期护理保险的格局。根据《扩大意见》的规定，各试点地区医保部门编制长期护理保险实施方案并交省医保局批准、国家医保局备案。

然而，以医保局作为长期护理保险制度顶层设计者，明显不合适，难以保障长期护理保险健康发展。其一，长期护理保险与医保局主要职责存在深层次冲突。医保局的首要职责是保障医疗保险基金的稳健运行，风险防范占据突出位置。长期护理险之目的在于防范老年人失能时的护理风险，与医疗保险存在明显差异。③ 即便由医保局主导，长期护理保险的开展和运行也不可能是其核心职责。在长期护理保险资金从医疗保险基金筹资的情况下，长期护理保险越发展，医疗保险基金支出就越多，医疗保险基金透支风险也就越大。在长期护理保险由医保部门主导的情况下，防止加重医疗保险基金负担④，避免医疗保险基金过多支出必然成为其优选项，相应地，发展长期护理保险的动力必然受到抑制。其二，国家医保局权威性不足。长期护理保险涉及面广，资源调配复杂，需要其主导机构具有协调财政、人力资源、民生等领域的足够权威。然而，国家医保局作为专司医疗保障的机构，职责相对单一，行政层级也比较低，有效调配资源的权威性不够。长期护理保险作为保障失能人群基本生活的重要保险，是实现民生福祉的重要手段。正因如此，在开展长期护理保险的國家，长期护理保险习惯上被称为社会保障“第六险”。其有效开展涉及民生、财政、人力资源等复杂问题，医保局作为医疗保险的主管机构，明显不具备统合、协调各部门立场和力量的相应能力。

（三）长期护理保险筹资机制不合理

目前，我国并没有就长期护理保险的筹资渠道作出统一明确的规定，各地区实践多有不同。如表1所示，我国各试点城市长期护理保险的资金来源主要有五种：医疗保险基金划拨、个人缴纳、单位缴纳、财政补贴以及其他（如社会捐赠、福彩公益金等）。多数城市选择性采用其中2—3种。

1. 过度依赖医疗保险基金

由表1可知，长期护理保险对医疗保险基金具有极强的依赖性。各试点城市均将医疗保险基金作为长期护理保险不可或缺的重要财源，医疗保险资金占长期护理保险资金的比重非常高。齐齐哈尔、南通、安庆等城市医保划转金额的占比在30%—60%左右，上海、广州、承德等城市甚至将医疗保险资金作为长期护理保险的唯一资金来源。

当前，我国医疗保险基金存在一定结余。比如，2019年全国医疗保险基金累计结余达27696.7亿元。⑤ 在此情况下，长期护理保险对于医疗保险的依赖尚不会产生明显问题。但近年来我国医疗保险的支出不断增加，支出增长幅度超出收入增长幅度。以2019年为例，该年医疗保险基金收入24421亿元，较上年增长10.2%;支出20854亿元，较上年增长12.2%。⑥ 随着老龄化的加剧，医疗保险支出还将快速增长，医疗保险透支风险也将日益提升。有关长期护理保险对医疗保险基金可持续性影响的预测显示，若医疗保险基金作为资金来源主要渠道，会加速试点城市职工医疗保险赤字的产生⑦，增加城乡居民医疗保险赤字。⑧

不仅如此，医疗保险基金作为长期护理保险资金来源还面临正当性质疑。义务为责任之因，欲承其责，必先有义务。⑨ 《扩大意见》中规定长期护理保险费由职工医保费划出，此种强制性义务的合理性殊值怀疑。诚然，长期护理保险与医疗保险存在千丝万缕的联系，实践中医疗项目与护理项目亦有重叠。但事实上，医疗保险旨在补偿疾病治疗开销的费用⑩，即使包含一定的护理费用，也仅用于治疗疾病、照顾陷入不能自理困难的病人。此种“护理”费用，不过是病人战胜疾病、克服困难之辅助手段，目的在于治愈疾病。长期护理保险则不然，其专用于重度失能老年人日常护理之需，具有长期性，以维持现有生理功能为目标，并不具有逆转病情之功能。{11} 虽同为护理费用，内涵有异，目的和功用亦大相径庭。若仅因病后需加以护理作为长期护理保险从医疗保险基金获得资金的依据，实属牵强。而且，长期护理保险护理周期长，所需资金巨大，医疗保险资金用于长期护理保险，还可能产生过度用于单个失能个体，摊薄医疗保险费用，影响患者正常医疗保险待遇，造成医疗保险资金使用不公等问题。

2. 用人单位筹资责任缺失

合理分配筹资责任，是长期护理保险可持续发展的基础。用人单位和投保个人共担费用是互助共济的体现。{12} 合理的筹资责任机制，既应要求个人承担缴费责任，也应要求用人单位承担一定的缴费责任。从试点城市的情况来看，个人承担的筹资责任主要是两个方面：一是由于长期护理保险资金主要由医疗保险基金划拨，而职工个人缴纳的基本医疗保险费系医疗保险基金的重要来源。个人缴纳基本医疗保险费即间接履行了长期护理保险筹资责任。二是长期护理保险中个人缴纳的费用。在首批15个试点城市中，超过1/3的城市要求个人缴纳一定的费用。在要求个人缴纳保费的城市中，过半数要求个人缴费比例不少于50%。

用人单位的筹资责任体现在两个方面：一是在长期护理费用由医疗保险基金划拨的情况下，用人单位缴纳的基本医疗保险费;二是在缴纳基本医疗保险费之外，另行承担的筹资责任。目前，只有上饶市和上海市等极少数城市要求用人单位承担独立的筹资责任。其中，上饶市单位承担的缴纳金额仅为个人缴费数额的1/10;上海市则区分类别，对于第一类人员，用人单位缴纳职工医疗保险缴费基数的1%。此种筹资机制，单位的独立筹资责任即便不是缺位状态也仅具象征意义。在长期护理保险高度依赖医疗保险的情况下固然没有太多问题。一旦长期护理保险与医疗保险分离而成为独立保险类型，则单位筹资责任的缺失将使长期护理保险丧失一个重要的资金来源，并带来筹资责任失衡的问题。

3. 国家筹资责任不明确

国家承担筹资责任，即国家以财政拨款作为长期护理保险资金来源。由表1可知，尽管长期护理保险的社会保险性质明显，但我国长期护理保险试点中国家应否承担筹资责任，以何种方式承担何种程度的筹资责任均不清晰。试点城市中近一半城市未对财政补助作出规定，等同未要求财政承担责任。在规定财政拨款的城市中，财政拨款承担筹资责任的方式亦存在较大差异。其一，依具体资金收支情况确定是否由财政进行补助。若收不抵支，则财政予以补助;反之，则财政不予补助。以长春、苏州为代表，国家以最终付款人身份对长期护理保险资金进行补充，承担兜底责任。{13} 仅在长期护理保险基金无力承担时，由财政提供资金维持其运转。{14} 其二，由财政按照一定费率或固定金额定期资助长期护理保险资金。地方财政情况较好的城市，拨款较多;财政情况较紧张的城市，拨款则较少。比如南通市，财政拨款达到40元/人·年，而上饶则只有5元/人·年，荆门则按上年度居民人均可支配收入0.15%的比例划拨资金。在此模式下，国家积极介入成为担责主体，既不囿于以收支结果被动提供补贴，又不会被强加全部兜底责任，有利于防止财政陷入长期护理保险债务困境。但在老年护理需求渐增的背景下，国家以固定费率或金额出资，很难保证基金不出现缺口。

二、长期护理保险性质之明晰

对于长期护理保险之性质，学界长期存在争议。认为属独立保险者有之，主张不属于独立保险者亦有之。前者如有学者认为，应当构建新型社会保险，将生育险纳入医疗保险范畴，由长期护理保险作为社会保险新险种补其空缺。{15} 后者如有学者认为，长期护理保险资金来源于医保资金，应属于医疗保险子类型，不应为独立险种。{16} 在承认长期护理保险为独立保险的主张中，通常認为其应属于社会保险。如有学者认为，应当将长期护理保险作为基本社会保险的一部分，保证城乡居民都能平等地享有参与长期护理保险的权利。{17} 亦有个别学者持不同主张，如认为长期护理保险既应包括社会保险，又应包括商业保险。{18}

长期护理保险对于保障失能人群基本生活意义重大，将其定位为公共产品性质的社会保险并无问题。但不同个体的护理需求层次明显存在差异，虽然对于基本需求型的人来说，社会保险层面的长期护理保险已然足够;但对于具有更高层次需求的人来说，社会保险明显不敷使用。因而，在强调基本保障的同时，也应大力发展商业长期护理保险。为有效提升民生福祉，我国宜将长期护理保险定位为纵贯社会保险与商业保险的险种，并采取税收优惠等举措支持商业长期护理保险的发展，形成以社会保险为主，商业长期护理保险有力支撑的多元长期护理保险类型体系。

首先，对于失能人员而言，长期护理具有基本需要性质。长期护理基本需求理应纳入社会保险范围，由政府提供或商业保险公司竞标，政府部门主导并监管。其次，较高层次的长期护理需要应纳入商业保险范畴，由保险公司开发产品，参保人通过购买商业长期护理保险实现。此种做法，既合乎法理，又是经由比较法证明的成功模式。在比较法上，以社会保险为基础，商业保险作为有效补充是较为普遍的模式。比如，按照德国《长期护理保险法案》，德国基本层级需求的长期护理保险采社会保险模式{19}，绝大部分公民均需参加。{20} 与此同时，德国还大力发展作为社会性保险之补充的商业保险。{21} 又如，法国将长期护理保险资金来源分为两个层级：其一为国家层级，由医疗保险基金负责因急慢性疾病所需支出的护理费用;其二为区域层级的个人自主津贴，由中央与地方政府共同出资支付医疗护理之外的生活照料费用。{22} 其中，中央转移支付15%，地方政府承担85%。商业保险资金处于补充医疗保险的地位，在医疗保险资金结算后支付。{23} 从各国经验来看，即便是商业保险最为发达的美国，社会保险仍是基础，商业长期护理保险仅作为补充保险而存在{24}。

在将基本层次的长期护理保险定位为社会保险的情况下，其究竟系独立类型的社会保险还是依附于医疗保险殊值探讨。由于长期护理保险以保险人失能、半失能为条件，故长期护理保险与医疗保险存在较多关联。在法国，医疗保险基金承担了长期护理总支出的70%。在因病而致失能的情况下，长期护理保险不可避免地与医疗保险存在关联，但不能因此而否定长期护理保险的独立地位。长期护理保险与医疗保险不同，医疗保险中的“护理”系治疗恢复之必要手段，与长期护理保险中的“护理”迥然有异。一方面，长期护理保险依附于医疗保险加重医疗保险的负担，影响医疗保险基金的安全性和可持续性;另一方面，由于医疗保险基金透支风险过大，在长期护理保险依附于医疗保险的情况下，长期护理保险必然以风险控制作为首要目标，其发展必然受到限制，难以满足老龄社会日益增加的长期护理保险需要。长期护理保险依附于医疗保险，仅应看成试点起步阶段的应急性举措。为实现长期护理保险的可持续发展，应承认基本层次的长期护理保险为独立的社会保险类型，建立独立的筹资渠道和筹资方式，逐步摆脱对于医疗保险的依赖。

三、长期护理保险之合适主导机构

（一）比较法上的“中央化”与“去中央化”

长期护理保险是否应存在一个全国统一的主导机构，比较法上存在不同的实践。一种是“中央化”模式，以德国为代表。德国以联邦劳工部与卫生部作为主导机构，统筹长期护理保险各项事宜。一种是“去中央化”模式，以法国为代表。在法国，长期护理保险的筹资责任由中央政府和地方政府共同承担，议会、中央政府、社保部门和CNSA（National Solidarity Fund for Autonomy）、地方政府各司其职。中央政府通过一般税和社会保障税为长期护理保险提供资金支持;国家议会制定政策;社保部门承担部分筹资责任;CNSA直接提供资金给省衛生与社会福利管理部门;地方政府通过接受中央政府转移支付、税收和社会捐赠承担主要筹资责任;地方议会制定本地区长期护理发展计划和政策。

（二）我国长期护理保险的主导机构

当前，我国长期护理保险采取部分地区先行试点的方式，各地尽管规则差异较大，但事实上从试点城市的选定到具体规则的设计，国家医保局及其下属分局起到了核心关键作用。就国情而言，“去中央化”的模式也与我国国情相去甚远。一方面，我国地域辽阔、国情复杂，若没有国家层面的统一主导机构，则各地自行其是必然加大长期护理保险运行风险。另一方面，“去中央化”不利于统筹规划，形成全国一致的规则。

在社会保险体系中，长期护理保险由于其重要作用而被称为传统五种社会保险之外的第六险，涉及面极广。但从行政层级上来说，医保局只是副部级管理机构，不具有发展长期护理保险所相应的资源协调和保障能力;在功能上，医保局聚焦医疗保障的定位亦与长期护理保险存在抵牾。

目前，民政部、国家卫生健康委员会、人力资源和社会保障部的职能均与长期护理保险存在关联。这三个部门均为正部级行政单位，由其主导长期护理保险在权威性上不存在问题。从职能匹配的角度来看，民政部主要负责养老服务工作，提供老年福利与老年救助;国家卫生健康委员会主要负责医疗照护工作，提供和调整护理服务供给;人力资源和社会保障部负责统筹推进多层次社会保障体系，拟定社会保险的政策和标准。在将长期护理定位为社会性保险的情况下，人力资源和社会保障部作为长期护理保险制度设计的主导机构，由其负责长期护理保险制度的牵头拟定工作明显更具合适性。同时，鉴于长期护理保险的复杂性，还应明确国家卫生健康委员会与民政部协同推进长期护理保险的责任。如国家卫生健康委员会协助满足失能失智人员护理方面的多样化需求的职责;民政部通过社会救助解决无劳动能力、无生活来源且无法定扶养义务人的老年人长期护理保险费缴纳难题。人社部门可从政府部门、基金组织、护理服务供给方等组织中选出一定数量代表组成长期护理保险咨询委员会{25}，指导长期护理保险的发展。

商业保险公司除了以其专业性为政府设计并管理长期护理保险外，还自主研发商业长期护理保险。在不违反法律规定的情况下，商业保险公司可自行设定利率、决定商业长期护理保险的实施。此时，国家主要履行监督职责。鉴于长期护理保险的金融产品性质，我国可通过中国银行保险监督管理委员会制定商业长期护理保险监管规则，行使监督管理保险业的职权。

四、长期护理保险多元筹资机制之构建

（一）筹资主体

1. 投保人保费缴纳义务

投保人作为长期护理保险的享有者，承担一定的保费缴纳义务具有充分合理性。在长期护理保险中，参保人员享有给付请求权。若无需缴纳费用即可享受权利，则明显权利义务不对等。此时，长期护理保险就不再具有保险性质，而异化为了纯粹的福利。我国福利制度的历史已经充分证明，个人不缴纳费用的单纯福利不利于培养费用成本控制意识。我国于1952年确立公费医疗制度，由国家财政承担公费医疗支出{26}，由于个人无需缴纳任何费用，职工没有节俭意识，实践中通过医生开“人情方”大开非必需药物，小病大治现象十分普遍。{27}改革开放后，我国以培养职工节约意识为出发点建立基本医疗保险制度，要求个人缴纳一定的保险费。实践证明，这一改革极大地减少了非必要治疗行为，节省了医疗成本。

投保人保费义务的确定，应充分考虑个体承受能力。长期护理保险基金来源于国民收入的初次分配，并以再分配形式满足社会基本护理需要。若缴纳的保费过低，则使其丧失收入再分配功能。若保费过高，无异于构筑参保人参保壁垒，必然削弱乃至透支参保人可支配收入。因此，个人保费义务的确定，需以长期护理保险可持续运行为基础，控制在个人收入的一定比例。

2. 企业筹资责任

年老、疾病、工作、生育、失业均为人类生产过程中不可避免的状态。长期护理保险与社会保险一样，对于构建企业与职工间的和谐劳动关系至为重要。保险之“险”为当事人自身无力抵抗之风险，企业参与保险即将个体承担之风险转移于社会。{28} 风险性质决定承责主体，社会风险由政府以财政补贴的方式承担责任，个人风险由个人缴纳保费承担责任，若介于社会风险与个人风险之间，则由政府、用人单位和个人共同承担责任。{29} 长期护理风险天然含有自然性风险因子，个人于病后或年迈皆有所需，这是个人风险的体现。与此同时，长期护理风险亦与生产活动直接或间接关联。一方面，职工生病或受伤后，及时护理有助于维持机体功能，为身体恢复、实现劳动力再生产提供保障;另一方面，长期护理保险可以解除职工后顾之忧，营造企业与职工命运与共的氛围，为职工心无旁骛地工作创造条件，从而提高单位生产效能。因此，用人单位作为职工长期护理保险的间接受益者，也应承担一定的出资责任。

我国经济正处于新常态的特殊时期，应避免因筹资责任过大加剧企业困难。尤其是劳动密集型企业与中小微企业对人工具有较强依赖性，为大量劳动力负担缴费义务而增加企业缴费成本，不利于保持和增强企业活力。{30} 2019年，国务院办公厅发布的《降低社会保险费率综合方案》提出降低用人单位缴费比例，减轻用人单位保险费负担。这一思路无疑是正确的。当然，如何既减轻用人单位缴费负担又确保企业承担基本的责任，值得进一步斟酌。

3. 国家的筹资责任

长期护理保险并非私人专属领域，难以仅靠个人与关联单位支撑运行。在个人与家庭保障功能弱化的现实背景下，国家积极介入尤其具有必要性。{31} 《中华人民共和国宪法》第45条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”国家为陷入失能的老年人提供物质帮助，是其无法推卸的责任。{32} 因此，有关国家责任问题之核心并非在于国家是否应当担责，而应聚焦于国家承担责任之边界。财政支出考验我国财政体制，根据财政学上财政分配的“三元悖论”（亦称为不可能三角）原则，“增加公共福利支出”“减少税收”和“控制债务及赤字水平”三个目标，至多可以同时实现两个。{33} 当国家承担兜底责任时，随着我国社会保障费用的逐年增加{34}，长期护理保险推行力度的加强，支出規模势必不断扩大，兜底者的责任也将逐年加重。国家需不断调整出资上限以应对长期护理保险需求的增加。在公共福利支出增长既定的情况下，有两条路径选择：其一，课以更高税赋，控制债务及赤字水平。然而，税收服务于国家政治方向，依国家战略而变动。{35} 在新冠病毒疫情、中美贸易战与老龄化多重冲击下，企业经营面临更多困难，为减轻企业负担，应实施减税降费政策。此时提高赋税，与国家发展经济重大决策部署相矛盾。其二，提升债务及赤字水平。但我国2019年国家财政收入190382.23亿元，财政支出238874.02亿元，已存在不小的财政缺口。从近五年财政收支情况可以看出，我国财政赤字一直处于扩大状态。{36} 而且，牺牲政府未来可调动资源，以谋求短期内“福利赶超”，极易使社会经济停滞不前。因此，考虑国家筹资责任时既要考虑尽力提升失能人员福祉，又避免产生过大的财政缺口。

（二）分阶段之筹资渠道设计

1. 长期护理保险推行初期

在长期护理保险推行初期，长期护理保险资金池匮乏，长期护理保险仅靠保费收入难以支撑。此时，作为社会保障之部分，国家需履行一定的筹资责任。这也是比较法上的通例。比如，德国对长期护理保险进行一定的财政补贴{37};美国由联邦政府与州政府联合建立医疗补助项目，为低收入群体支付医疗与长期护理服务部分或全部费用。需要明确的是，若在保费收入之外国家承担全部筹资责任，则将不适当地加大财政负担{38}。我国失能失智人员庞大，若国家对长期护理保险实施兜底筹资责任，则财政压力过大。相对而言，对于参与长期护理保险进行一定补贴是较为合适的做法。

医疗保险基金与长期护理保险的关系，是一个颇值注意的问题。尽管因为两者性质不同，医疗保险基金严格意义上不宜作为长期护理保险的资金来源。但从短期来说，由于长期护理保险资金匮乏，可从医疗保险基金划转部分资金用于充实长期护理保险基金。其一，医疗护理与长期护理并非完全泾渭分明，两者不可避免地存在一定交叉。比如居家医疗护理，既可归入医疗保险也可归入长期护理保险范畴。我国家庭养老观念浓厚，居家医疗护理有时较住院医疗护理更易被接受，长期护理保险用于支付家庭护理费用，可以有效缩减住院护理支出。其二，从比较法上看，法国等国家已有采取医疗保险基金支付长期护理保险费用的较成功案例，证明这种做法具有一定的可行性。{39} 目前，我国医疗保险基金尚存一定结余，医疗保险基金用于长期护理保险，既有利于长期护理保险的有效开展，亦不会衍生过大的透支风险，在短期内或有显著成效。

在医疗保险基金成为长期护理保险重要资金来源的情况下，如何防止长期护理保险过分依赖医疗保险基金而丧失其独立性，是另一个值得注意的问题。医疗保险基金作为长期护理保险资金来源应坚持两个原则：一是必要性原则。只有在长期护理保险陷入收不抵支的资金危机时，方能以医疗保险基金充实长期护理保险基金。二是量入为出原则。只有在医疗保险基金存在结余、本身富有余力的情况下，方可用医疗保险基金充实长期护理保险基金。

福利彩票公益金作为通过发行彩票筹集的专项用于社会福利与社会公益事业的资金，也可作为长期护理保险的资金来源。按照我国福彩公益金的分配规则，中央财政当年收缴入库的福彩公益金，部分用于补充全国社会保障基金。{40} 长期护理保险在社会保障领域具有不可或缺的地位，因此，中央划拨至社会保障基金的资金，可分出部分充实长期护理保险基金。在地方福彩公益金分配中，社会福利等民生重点领域是分配重点。长期护理保险保障基础民生，获得福彩公益金具有合理性。另外，社会捐赠与个人捐助等亦可作为资金来源。不过，捐赠与捐助金不具有强制性，其获得有赖于捐助人意愿，因而并不稳定。

综之，长期护理保险基金的资金大体可分为两个顺位的来源渠道：第一顺位是投保人和用人单位缴纳，国家以及福彩公益金给予一定幅度的财力支持。社会捐赠金、个人捐助金等作为不稳定的辅助资金来源。第二顺位则是在长期护理保险基金短缺时，在医疗保险基金有結余的前提下，从医疗保险基金划拨资金填补长期护理保险的收支缺口。

在筹资渠道多样化的情况下，合理的筹资比例是长期护理保险面临的另一个问题。在比较法上，西方国家基于高福利的思想，多规定了国家和企业较重的筹资责任。至于具体筹资比例，有的国家倾向于费用均摊，比如，德国规定个人、用人单位与财政支付比例为1∶1∶1;有的国家倾向于转移更多筹资压力至用人单位和国家，比如法国规定个人、用人单位与财政支付比例为1∶1.91∶1.25。{41} 我国失能失智人员庞大，随着老龄化的持续推进，财政压力巨大，企业负担亦将逐年加重。长期护理保险为我国新生事物，加之我国亦没有高福利的传统。为控制风险，推进长期护理保险行稳致远计，我国筹资主体应主要为投保人个人，次为用人单位，国家的筹资责任不应过高。

不同于社会保险性质的长期护理保险，商业长期护理保险应注重满足市场更高层次的需要。商业长期护理保险作为市场化的保险，能有效地解决家庭养老风险，减少人们的不安全感。{42} 应通过税费支持、财政补贴等方式，大力发展由商业保险公司独立开发的商业型长期护理保险。商业保险公司坚持等价有偿的商业原则{43}，在不违反法律前提下，商业保险应自行研发、管理的多样化商业长期护理险。

2. 长期护理保险稳定期的筹资渠道

在稳定的筹资渠道下，长期护理保险逐渐累积结余。届时，长期护理保险不再需要医疗保险基金划拨资金，筹资渠道也不再包括国家财政拨款，仅涉及投保人与单位缴纳的保费、福彩公益金、捐赠与捐助金等。国家财政拨款从第一顺位退至第二顺位，仅在长期护理保险基金收不抵支时提供补助，国家承担兜底责任。商业长期护理保险依旧作为满足中、高收入群体多样化需求的补充型保险。

注释：

① 中国保险行业协会、中国社会科学院人口与劳动经济研究所2020年联合发布的《2018—2019中国长期护理调研报告》。

② 笔者在中国保险行业协会消费者查询入口中输入长期护理保险，发现合计有19家保险公司推出了长期护理保险服务。

③ 参见刘婧娇、王笑啸：《去商品化与再排斥：社会政策的双面效应——基于中国长期护理保险的考察》，《社会科学战线》2020年第4期。

④ 参见李运化、姜腊：《日本长期护理保险制度改革启示》，《经济体制改革》2020年第3期。

⑤ 数据来源于国家统计局网站。

⑥ 参见2019年全国医疗保障事业发展统计公报。

⑦ 参见荆涛等：《扩大长期护理保险试点对我国城镇职工医保基金可持续性的影响》，《保险研究》2020年第11期。

⑧ 参见田勇、殷俊：《“依托医保”长期护理保险模式可持续性研究——基于城乡居民与城镇职工的比较》，《贵州财经大学学报》2019年第2期。

⑨ 参见魏振瀛：《民法》，北京大学出版社2017年版，第8页。

⑩ 参见谢根成：《劳动和社会保障法学》，暨南大学出版社2014年版，第329页。

{11} 参见徐敬慧、梁鸿：《长期护理保险的理论与实践》，复旦大学出版社2018年版，第8页。

{12} 参见尹海燕：《可持续的公共长期护理保险筹资机制：国外经验与中国方案》，《宏观经济研究》2020年第5期。

{13} 参见贾康：《财政学通论》，东方出版中心2019年版，第448页。

{14} 参见谢冰清：《我国长期护理制度中的国家责任及其现实路径》，《法商研究》2019第5期。

{15}  参见郑尚元：《长期护理保险立法探析》，《法学评论》2018年第1期。

{16} 韩丽、胡玲：《长期护理保险待遇给付的现实困境及优化路径研究》，《卫生经济研究》2020年第2期。

{17} 参见关博、朱小玉：《中国长期护理保险制度：试点评估与全面建制》，《宏观经济研究》2019年第10期。

{18} 参见孙敬华：《中国长期护理保险制度的福利要素评析及优化策略》，《北京社会科学》2019年第10期。

{19} See Costanzo Ranci & Emmanuele Pavolini， Not All That Glitters is Gold： Long-Term Care Reforms in the Last Two Decades in Europe， Journal of European Social Policy， 2015， （3）.

{20} 许敏敏、段娜：《德国长期护理保险及其筹资机制经验对我国的启示》，《价格理论与实践》2019年第7期。

{21} Joan Costa-Font et al.， Financing Long-Term Care： Ex Ante， Ex Post or Both？ Health Economics， 2015， 24.

{22} See Christophe Courbage & Nolwenn Roudaut， On Insurance for Long-Term Care in France.

{23} See Pamela Dota， Pamela Nadash & Nathalie Racco， Long-Term Care Financing： Lessons from France， The Milbank Quarterly， 2015， 2.

{24} See Gopi Shah Goda， The Impact of State Tax Subsidies for Private Long-Term Care Insurance on Coverage and Medicaid Expenditures， Journal of Public Economics， 2011， 95.

{25} 參见朱铭来、李新平：《护理保险在中国的探索》，中国财政经济出版社2017年版，第89-91页。

{26} 余少祥：《弱者的守望——社会保险法的理论发展与制度创新》，社会科学文献出版社2016年版，第72页。

{27} 参见莫伟英：《职工医疗保险制度改革刍议》，《广西社会科学》1998第4期。

{28} 参见郑尚元、扈春海：《社会保险法总论》，暨南大学出版社2014年版，第258页。

{29} 参见王绪瑾：《保险学》，高等教育出版社2017年版，第283页。

{30} 参见谭中和：《工资收入分配与社会保险筹资》，社会科学文献出版社2018年版，第42页。

{31} 参见陶凯元：《法治中国背景下国家责任论纲》，《中国法学》2016第6期。

{32} 参见王广辉：《国家养老责任的宪法学分析》，《暨南学报》（哲学社会科学版）2020第3期。

{33} 参见贾康、苏京春：《财政分配“三元悖论”制约及其缓解路径分析》，《财政研究》2020第10期。

{34} 经计算，近10年国家财政社会保障和就业支出增长率分别为8.8%、9.8%、14.0%、13.5%、19%、10.2%、15.1%、13.3%、21.7%、20%。

{35} 参见刘隆亨、刘卫：《大规模减税降费中几个重要问题的思考》，《法学杂志》2019第11期。

{36} 经计算，近5年国家财政缺口为48468.29、37544.29、30492.72、28150.24、23608.54亿元。

{37} 参见夏雅睿等：《长期护理保险筹资机制的国际经验与中国实践》，《卫生经济研究》2018第12期。

{38} 参见荆涛、杨舒：《美国长期护理保险制度的经验及借鉴》，《中国卫生政策研究》2018第8期。

{39} See Marie-Eve Jool et al.， Long-Trem Care in France， Enepri Rrsearch， No.77， European Network of Economic Policy Research Institutes， 2010， 6.

{40} 参见彭建梅、刘佑平：《2014年度中国福利彩票公益金使用情况报告》，中国社会出版社2015年版，第15—16页。

{41} 参见戴卫东：《OECD国家长期护理保险制度研究》，中国社会科学出版社2015年版，第132页。

{42} 李江、殷晓松：《保险业在国家治理体系中的定位及发展研究》，南开大学出版社2016年版，第84页。

{43} 参见魏华林、林宝清：《保险学》，高等教育出版社2017年版，第36页。

作者简介：鲁晓明，广东财经大学法治与经济研究所研究员，广东财经大学法学院教授，广东广州，510320;孙喆，广东财经大学法学院，广东广州，510320。

（责任编辑  李  涛）

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