长期护理保险的“中国方案”

摘 要：作为“第六大保险”的长期护理保险终于在我国开始试点。这是将人口老龄化下老年人失能视为一个新生的社会风险的制度应对安排。当前官民争论的焦点在于中国长期护理保险的政策定型方案是什么。为了解决这个问题，首先从六个方面重点归纳了该制度的国际经验，其次全面评价国内先行先试地区的长期护理保险政策，最后本着借鉴和适应的原则，主要从政策制定与责任部门、参保对象与受益人员、保费缴纳与待遇支付、申请程序与等级认定、服务内容与供给体系、基金管理与结算办法、医养融合与信息化建设、风险控制与质量监管等16个方面尝试设计长期护理保险的“中国方案”。

关键词：长期护理保险；国际经验；本土实践；中国方案

一、问题的提出

作为社会保险大家庭的一名新成员，我国“第六大险种”长期护理保险终于在15个城市开始试点。这关系到人口老龄化大背景下我国养老保障的可持续发展和社会保障制度的创新完善。按照国外制度模式，长期护理保险（Long-term Care Insurance，LTCI）分为社会化长期护理保险和商业长期护理保险两种。目前我国试点的长期护理保险属于社会保险。

截至目前，学术界一直存在中国长期护理保险政策定型方案的争论。有研究认为，第一步是建立“老年护理保险试点基金”，试点基金关键是整合现有医保、卫生和民政系统老年护理和服务有关的基金集中使用，第二步才是建立法定长期护理保险 [1 ]。也有研究提出要摒弃个人、单位、政府的多方传统筹资模式，采取“个人+政府”的简单筹资模式作为过渡性制度安排，最终走向“个人”的单一筹资模式 [2 ]。也有学者认为不是单独建立一套系统，而是直接从社会医疗保险中支付长期护理费用 [3 ]。另有学者则指出在制度建立初期，资金可以来源于医疗保险基金，不需要额外缴费；运行几年后再在全国建立独立的公共长期护理保险制度 [4 ]。可见，既有研究主要集中在制度模式和筹资方式两大方面。

本文通过国际经验和我国试点法规条文，以及青岛、长春、南通等地“先行先试”护理保险政策的分析，试图来回答长期护理保险定型的最优“中国方案”应该是什么。“政策试点”是我国政策过程中一个较为普遍的现象，但从全球政策过程的实践和理论来看，又是一个独特的现象 [5 ]。在实践上，它具有试错法和“船小好调头”的优点。有学者通过考察中国农村医疗融资体制过去60年的演变历史，发现决策者和政策倡导者在不断地试错中，通过比较学习借鉴，最终找到了令人满意的方案以回应不断变化的社会环境。所以，对于快速转型期的中国，适应能力更至关重要 [6 ]。在理论上，汇集和提炼政策试点、政策推广等本土政策实践中的经验性知识，有利于摸索出中国政策过程的内在逻辑，讲好政策过程的“中国故事”，讲透政策过程的“中国道理” [7 ]。

二、长期护理保险运行的国际经验

长期护理保险政策试点是我国社会保障制度创新的一个重要主题，也是我国社会科学一个新的研究领域。为了少走弯路，需要充分利用国外科学的制度资源，“这可以成为我国社会科学的有益滋养。要坚持洋为中用，融通各种资源，不断推进知识创新、理论创新、方法创新，深入研究关系国计民生的重大课题” [8 ]。国外长期护理保险制度建立从最早的荷兰算起，至今将近半个世纪。移植其他国家的政策可以降低偏差，再结合自己的国情，就可以避免政策实施后可能出现的社会危机 [9 ]。总结这些国家的制度经验，主要有如下几点：

1. 规范责任机构，多部门通力协作

各国在较长时间的讨论、论证后，都颁布了长期护理保险相关法律法规，法律规定了领导机构负责运行，责任范围主要表现在资金筹集、服务提供、待遇支付、申请认定以及质量保障等诸多方面。

2. 多元筹资渠道，以个人缴费为主

各国长期护理保险基金来源于雇主和雇员缴费、政府补贴等渠道。由于老年人口规模、经济发展水平等影响，各国长期护理保险费率、政府补贴比例有较大的差异。总的来看长期护理保险基金，以个人缴费为主，财政补贴为辅。

3. 以失能老年人受益为主，遵循制度目标

长期护理保险制度建立的初衷是为了解决人口老龄化下失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等服务需求和收入支付的贫困化。应该说，各国长期护理保险制度以失能老年人为主要受益对象实现了该制度的目标。荷兰、德国和卢森堡几乎全民参保 [10 ]，日本介护保险覆盖40岁以上国民，但受益对象以65岁及以上失能老年人为主，40—64岁参保人的护理需求则限制在痴呆、脑血管病等16种特定疾病范围内。以色列、韩国受益老年人较少 [11-12 ]。

4. 完备的服务供给体系，突出“三为”政策导向

各国服务提供体系都很重视居家护理与社区护理，遵循“预防先于照护，居家服务先于机构服务”的理念。它既适应了老年人离不开熟悉环境的心理需求，也便利了老年人的服务场所，还避免了住院和护理机构的高昂费用问题。20世纪80年代开始在政府、营利组织和NGO三方供给体系中，政府退居到政策制定、引导改革、质量监管以及保证正常运营的地位，民营组织接手承担了服务供给主体的责任。“居家预防为先，提供服务为主，民营机构为重”是发达国家经历教训后的政策转向。在服务提供方式上，各国也特别注重医疗服务与养老服务的结合。

5. 关注弱势群体，体现社会公平

不管是崇尚自由主义的欧洲国家，如荷兰、以色列、德国、卢森堡等，还是信仰儒家文化的日本、韩国，都注重对低收入人群、生活陷入困境的老人和儿童提供保护，實行免费的护理待遇。对于没有工资收入的人员，如无业者和儿童，保险费则由政府来承担。对于那些经过经济审查确认其收入水平低于规定标准的人，自付费用通常可以全部或部分豁免。

6. 配套体系完善，重视“保驾”功能

上述国家长期护理保险制度都建立了比较完善的失能等级鉴定机制、服务供方遴选机制、护理员培养培训机制以及质量监管机制，这四个机制虽然是配套体系，但也是基础体系，它们是保障长期护理保险制度顺利运行的“四驾马车”。如果缺乏“保驾”机制，长期护理保险制度就不可能可持续运行，因为健全的服务供给体系始终是这个制度的核心目标。

三、长期护理保险先行试点地区政策的评价

近几年来，随着我国人口老龄化程度的加重，先后有一些地方政府进行养老服务体系创新，先后有山东省青岛市、吉林省长春市、江苏省南通市等出台了失能人员社会化长期护理保险政策，而北京市海淀区实施了个人缴费、政府补贴以及商业保险公司支付的公私合作模式护理保险政策。借鉴国际经验，本文对青岛、长春、南通、海淀三市一区“先行先试”地区护理保险政策进行全方位评价，应该有利于当前其他12个试点城市的政策设计和顺利推行。

1. 参保对象和受益人群

参保对象。（1）政策情况。青岛市长期护理保险覆盖本市城镇和农村社会医疗保险的参保人（2015年1月扩面到新农合），长春市和南通市都规定为本市（本级）城镇职工基本医疗保险、本市（本级）城镇居民基本医疗保险的参保人员，海淀区城乡户籍18岁以上的居民自愿参加失能护理互助保险。（2）评价。长春市和南通市的参保对象局限在城镇职工和城镇居民，将参加新农合的农村居民排除在外，有违社会公平，不利于做大基金规模，也不符合农村失能老年人的照护服务严重不足的现实。两地的新政策又制造了新的“碎片化”。海淀区采取公私合作模式，辖区内公民自愿参加有一定的合理性。显然，青岛市的政策既有公平性也具备科学性。

受益人群。（1）政策规定。青岛市按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评定，低于60分（不含60分）且有慢性疾病明确诊断的参保人。长春市规定入住定点的养老或护理医疗照护机构，生活自理能力重度依赖的人员（按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数≤40分）。南通市政策是经过不少于6个月治疗，且Barthel指数评定量表得分低于40分的人员。海淀区明确了参保人达到65周岁，经医疗机构评估的失能老年人。（2）评价。青岛市政策受益面要大于长春市和南通市。长春市规定，只有入住定点机构的重度依赖人员政策可能造成更多的失能人员选择住院或入住养老机构，才能享受到医疗照护保险待遇，这样可能会产生“社会性住院”现象。

2. 资金筹集与待遇支付

长期护理保险基金的筹集和保险待遇的支付，二者是该保险的重要保障。青岛、长春、南通、海淀三市一区的政策条文有较大的差异（表1）。

（1）从资金筹集渠道来看，青岛、长春、南通三市都划转了一定比例的医疗保险基金，问题是如果医保基金结余较少或不够的情况下，护理保險资金来源就缺乏可持续性。海淀区政府财政补贴减轻了参保人的负担，尤其是对弱势群体的免费参保体现了社会公平与正义，同时规定个人缴费不少于15年，政府补贴不超过15年，这意味着15年后海淀区护理互助险演变成纯粹的个人投保的市场行为，政府责任完全“退场”与失能社会风险的化解机制相违背。（2）在待遇支付上，青岛、南通和长春（对因病短期失能人员）按照入住服务机构类型，长春按身份（职工与居民）、海淀按失能程度支付不同标准的待遇。因利益驱动，按入住服务机构类型付费方式不利于“医养融合”机制的建立。按不同身份付费方式仍然沿袭了其他五大社会保险的建制思维，即便是考虑到两类人群的缴费成本，新制度建立为什么不能做出打破身份制束缚的尝试？海淀区形成的护理互助险基金如果全部投保商业保险公司，那么可能存在商业保险的市场贬值风险，最终政府的“兜底”责任仍然无法避免。另外，青岛市个人接受居家和机构服务自付比例均为4%，医院专护服务自付比例为10%，而日本居家、社区和机构服务自付比例均为10%，而韩国居家服务自付15%、机构护理自付比例达20%。这表明了青岛市长期护理险的共同保险个人比例明显偏低，可能无法约束受益人过度消费。相反，南通市的自付比例又过高，达50%左右。

3. 服务内容与服务供给

青岛市根据服务地点分为三类：第一类是居家医疗护理照料，第二类是机构长期医疗护理，第三类是医院医疗专护。长春和南通认定服务分为日常照料和医疗护理两种。海淀区提供居家、社区和机构照护服务，以及家庭互助、志愿服务。服务供给体系上，青岛市由定点社区医疗机构、定点医院，以及医疗服务机构、老年护理机构、养老服务机构、残疾人托养机构组成，上述92%为民营机构。长春市医疗保险机构颁布的医疗照护机构定点单位共有46家，其中各类医院25家，各种养老机构或护理院21家，全市专业照护人员4 000多人。南通市截至2016年6月底，定点照护机构有6家。海淀区由服务商向投保老人提供有需要的服务。由此分析，青岛市养护服务以民营机构为主体的做法值得提倡。长春和南通的服务供需处于失衡状态，如何培育更多有资质的机构和护理员应该是两市下一步重点发展的对象。海淀区由保险公司来审核供应商提供的服务质量，决定买单金额的多少，有益于服务的买方市场。

4. 结算办法与质量监管

青岛市实行总额预付制，按床日定额包干，分为60元、170元、200元三档。长春市实行按日包干，以及按项目范围限价的方式管理和结算。南通市针对入住定点照护服务机构的人员，以及参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的，都按床日定额结算；针对居家照护服务的人员，在支付标准范围内按实结算。海淀区由商业保险公司与服务供应商之间结算。三市按床日定额包干制仅仅是根据不同类型的服务制定了给付上限，而未像德国、日本那样根据参保人的失能等级来支付不同时长和不同价格的服务，不利于成本控制。关于质量监管部门，青岛市和长春市是医保经办机构，南通市是专门的照护保险经办机构，海淀区是民政部门。可以看出，长期护理保险在三市一区实施，仍然遵循我国传统的“谁家的孩子谁抱走”管理模式，哪个部门牵头推行，哪个部门就负责监管。其实，社保、卫生以及民政三个职能部门在护理保险管理上各有优缺点，应该摒弃部门利益、齐心协力做好这个民生工程。

四、长期护理保险的“中国方案”思考

长期护理保险政策的试点和推广需要考虑两个方面：一方面是中国意识。虽然西方政策科学和政策执行理论走在国内的前头，但我们不能盲目全部照抄国外经验，既要了解西方政策的理论，也要考量其本土的适应能力。另一方面是“地方性知识” [13 ]。上述对国内“先行先试”地区长期护理保险政策的评价，实质是国内经验的试错总结。国际和国内这两种经验都具有普遍性但也有各自的特殊性。因此，在酝酿长期护理保险“中国方案”的过程中，不仅要学习借鉴他们的普遍性，而且应理解适应他们的特殊性。基于此，我国长期护理保险的政策框架的组成部分宜做如下设计。

1. 政策制定与责任部门

从《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》）发文来看，虽然目前是推进试点的指导意见，但正因为作为“第六大保险”制度的重要性，其中至少有三个方面有待商榷与调整。

一是文件发布的行政级别不高。《意见》的文号是人社厅发〔2016〕80号，发文单位是人力资源社会保障部办公厅，这是一个厅级级别文件，不是部颁文件。在我国政策管理中一直是科层制，行政级别的高低与政策出台的号召力、下级部门的执行力的大小呈正相关关系。如此关系到国计民生的重大制度试点，提升到由人社部、发改委等多部门联合来发文是不是效果更好一些？

二是单方发文不利于协作。前文已述欧亚六国长期护理保险制度立法都规范了有关责任部门，而且有明确的法律条文表明各个部门的具体分工。《意见》的发布者是人力资源社会保障部办公厅，仅此一家。与长期护理服务密切相关的卫生、民政等部门不见踪影。这个问题其实与第一个问题相关联。因为人社部办公厅无法协调卫计委、民政部的办公厅，所以出现了“孤家寡人”发布文件，导致实践中缺乏部门之间分工协作。三市一区“先行先试”政策也有类似问题。

三是部门资源不能共享。2016年6月16日，国家卫计委办公厅、民政部办公厅联合下发《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》（国卫办家庭函〔2016〕644号），确定了全国50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位。6月27日，人社部办公厅的人社厅发〔2016〕80号文件发布，在全国15个市开展长期护理保险制度试点。从长期护理保险本质来说，日常生活照料、医疗保健与康复是该保险的重要服务内容。为了使长期护理险顺利推进，本着资源共享的原则，理论上，15个护理保险试点单位可以在50个国家级医养结合试点市中遴选产生。事实上，只有齐齐哈尔、苏州、南通、青岛、上海以及重庆6个护理保险试点市出现在医养结合试点单位里，占全部护理保险试点市的40%，在医养结合试点市中占12%。

很显然，上述三个方面问题实质上是一个根本性问题导致的，那就是《意见》的制定和发布者的行政层级不高。为此，全面推进长期护理保险“中国方案”的第一步应该做如下思考：在中央层面，由人社部牵头，联合发改委、卫计委、民政部、财政部、国家税务总局、住建部、教育部等相关部委制定《关于全面推进长期护理保险制度建设的实施意见》上報国务院，再由国务院办公厅讨论同意后颁布文件，这样才具有更高的法律效力。在地方上，试点推广市政府转发国务院文件，人社局根据国务院文件制定符合当地经济社会环境的《实施细则》，除了与上述部级部门相对应的市级职能部门外，在业务上还需要与老龄、残联、土管、工商、公安、消防、红十字、慈善总会以及商业保险公司等相关单位开展协作。

2. 参保对象与受益人员

《意见》规定，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”，“以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。在试点阶段，以重点目标人群为参保对象和受益对象有利于摸索经验，进一步扩大覆盖面和受益人群。

但是，在试点扩面和制度定型之际，有必要进一步调整和优化长期护理保险政策的方案设计。截至2014年底，我国参加“新农合”人数为7.36亿人 [14 ]，到2015年底，参加城镇基本医疗保险人数为6.66亿人（职工为2.89亿人，居民3.77亿人） [15 ]，二者合计14.02亿人。真正实现了全民参加医疗保险。在“十三五”末或“十四五”初，如果长期护理保险制度定型，应当继续沿着“跟从医疗保险”的原则，那么长期护理保险也等于实现全民覆盖。这一方向与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针是相一致的。全民覆盖有利于做大“保险池”，由于城乡居民的人均收入较低，也由于失能老年人的基数较大，所以，日本介护保险以40岁以上国民为参保对象的做法不符合我国国情，否则，护理保险基金收支有较大风险，继而财政补贴压力过大。但是，六个国家在长期护理保险参保过程中体现社会公平的理念值得我们学习，针对城乡低保户和“失独”家庭、城市“三无”人员、农村“五保”等符合条件的交不起保险费的特困者和特定人群，应该实行减免政策。

“保基本”在长期护理保险制度中可以体现为两个层面：第一个层面，以65岁及以上重度失能老年人为主。第二个层面，65岁以下的参保对象，享受长期护理保险待遇的规定可以借鉴日本和韩国的政策。以长期依赖或特定病种为受益条件符合人性化、公平性的特征。目前国内“先行先试”的三市一区还没有做到两个层面的决策考虑。

3. 保费缴纳与待遇支付

缴纳保险费形成的保险基金是社会保险待遇支付的重要来源。《意见》第七条指出，“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制”。通过社会医疗保险基金来划转长期护理保险基金的做法（表1）是否是一个创新，值得商榷。尽管老年长期护理服务与医疗服务有一定的关联，但这是对德国、卢森堡、日本和韩国“护理保险跟从医疗保险”政策的一种错误解读。所谓“护理保险跟从医疗保险”原则，其实质在于：一是在参保对象上，所有参加医疗保险的国民都要求参加长期护理保险；二是在征缴方式上，随医疗保险费一起缴纳；三是在基金管理上，交给医疗保险基金代管；四是在业务上，如德国医疗保险机构掌握着医疗保险和护理保险参保者的档案资料，医疗保险机构负责审查护理保险服务的申请和服务提供的效果 [16 ]。但是，这些国家长期护理保险基金的核心在于：缴费率是单独制订的，基金账户在医保基金内设立专门账户、互不透支，医保机构的代管费用由护理保险基金支付。基于上述分析认识，长期护理保险制度定型时，基金筹集需遵循下列几个原则：第一步，试点阶段，可以从医保基金的个人账户中划拨一定比例或全部划转，再加上地方政府财政补贴，形成长期护理保险基金。这是在我国当前经济形势下不增加社会保险总费率的一个变通过渡的适应方式。第二步，试点结束后全面推广时，城镇职工参保者由企业、职工共同缴费，财政适度补贴；城乡居民实行个人缴费，中央和地方政府给予一定比例的财政补助。费率多少由人社部给予一个指导标准，各地可以上下浮动。

《意见》第八条规定，“根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右”。相比于日本和韩国，偿付率70%是一个比较公允的标准。到制度定型时，待遇支付需要具体细化。一方面，“居家服务优先”，接受居家护理服务者，保险待遇支付政策要有所倾斜，可以防止医疗机构和养老机构规模的过度膨胀。另一方面，做好两个区分：首先，定点医疗机构与定点养老机构的待遇差异。考虑到医疗服务的专业性，入住定点医疗机构的支付比例可以稍高于入住定点养老机构的待遇。其次，定点社区医疗机构与定点医院之间的待遇差异。为了与“新医改”相衔接，强化基层医疗卫生服务体系建设，入住定点社区医疗机构的保险待遇应高于定点医院。目前在长期护理服务供给体系不健全的情况下，定点医院可以接受长期护理服务，等到制度成熟后，除了三级甲等医院可以设立附属养老护理院，其他二级以下（含二级）医院或转行办养老护理院，或老年病专科医院，作为正式医院挂牌的不可以接受长期护理服务需要者，但可以与养老机构签约提供医疗保健与康复“外包”服务。

4. 申请程序与等级认定

《意见》中目前还没有对参保人申请服务的程序以及失能等级如何认定的具体规定。然而，二者在长期护理保险制度中处于关键的技术环节，属于该体系的基础地位。上述六個国家的申请程序和等级认定非常完备。国内青岛、长春和南通三市都按照《日常生活能力评定量表》的失能程度评分作为申请认定的标准，其中，青岛市为小于60分，长春市和南通市是小于等于40分。缺乏细化的指导标准，在实践中导致失能程度不同的申请人享受同一服务标准，在支付上产生了不同失能人员“低者高就”的待遇水平。下一步试点推广和制度定型，申请程序和等级认定的重要性不能忽视。

申请程序方面，可以学习日本和韩国的经验。等级认定方面，可以参照日本、韩国的实践开发出一套适合我国老年人的护理等级认定的全国统一的调查表，然后计算不同失能类型的护理服务所需时间，并把服务时间换算成等级认定标准时间（德国、日本）或分数（韩国），以此来判定不同等级 [17 ]。这样才能保证等级认定标准的合理性、客观性和科学性。青岛、长春和南通单纯依据失能评分“一刀切”，这样的等级认定标准过于单一、不科学，因为护理时间和失能程度不一定成正比例关系。

5. 服务内容与供给体系

对于长期护理保险提供的服务内容，《意见》没有给出明确的规定。结合国内外的经验和我国“十三五规划”的“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”要求，针对失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等长期护理服务，依托社区照护服务资源，重点开展居家失能老年人的助餐、助浴、购物、户外活动以及家庭病床等服务。对于重度失能老年人，偏重医疗保健康复的入住定点医疗机构，偏重日常生活照料的入住定点养老机构。长远来看，两种类型的机构服务应该向社区和家庭延伸。

《意见》第十三条要求，“引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，积极鼓励和支持长期护理服务机构和平台建设，促进长期护理服务产业发展”。在服务供给体系中，公办养老机构和公立医院负责“托底”功能，免费提供城乡特困群体、计划生育家庭（失独、独生子女伤残家庭）等照护服务；民办营利和非营利机构（NGO）是主导地位，负责提供市场化的护理服务，根据失能等级和服务时间获得长期护理保险不同价格水平的待遇支付。但是，目前民办养老机构的数量严重不足，原因在于营利性养老机构的准入困难。为了根本性缓解这种状况，政府要创新治理措施：其一，增加公办民营和民办公助类养老机构的数量。政府建造好养老院，通过招标的方式委托给有资质的民间机构（集团）来经营。其二，在养老服务事业的起步阶段，要朝着“规模效应”方向发展。在入口上，营利性机构与非营利性机构同享优惠政策；在出口上，营利性机构收入所得税税率适当提高，或者企业资产以一定比例的股份转让给政府，以便机构终止时政府可以继续用于公益养老服务事业。

6. 基金管理与结算办法

《意见》第九条规定，“长期护理保险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独管理，专款专用”。该条文与国内外制度政策接轨。为了降低行政管理成本，借鉴国际经验，长期护理保险基金由医疗保险机构管理，但是要分账管理，单独核算，专款专用。基金运营实行现收现付。在具体业务经办上，海淀区的经验值得推广。长期护理保险的经办机构为协议约定的具有合法资质的商业保险公司（保险经办机构），负责保险金的保值增值，服务支持、运行管理与服务金支付。

费用结算方面，目前政府购买服务，商业保险公司介入后则由其与服务机构结算。对于居家服务，按照服务等级、按人计价的方式支付给服务提供方。对于机构服务，结合不同等级的服务，按床/日费用“定额包干、结余留用、超支不补”的结算办法给有经营资质的定点养老、医疗机构。具体结算标准由人社、物价、民政、卫计等部门制订。

7. 医养融合与信息化建设

医养融合是在借鉴国外经验的基础上提出来的。国务院要求“对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇。”笔者认为，这种医养结合的方法欠妥，原因在于：一是，医疗机构内设于养老机构不仅成本高而且涉及医疗、养老服务主体的积极性以及管理归属等诸多问题，结果只能是“按下葫芦浮起瓢”。二是，医疗保险基金支付养老机构里患者的医疗保健服务会加重医保基金收不抵支的负担，医保基金只能用于疾病治疗和与之相关的医疗护理。其可行的做法是，养老机构通过签订合同的方式与医疗机构开展业务“外包”合作，二者独立运行、互不隶属。医疗机构定期或在特定情况下派出医护人员来养老机构开展护理保健服务，可采取总额包干制和按服务等级相结合的方式由养老机构来支付结算。

在“互联网+”时代，快速、便捷和优质的长期护理服务更离不开信息化系统建设。因此，要紧密结合资本和互联网，把老年服务产业设计成一个“‘护联网”，形成一个将“资金—服务—信息—科技”整合为一体的服务平台，贯穿于居家、社区和机构养老服务体系 [18 ]。推进长期护理保险制度建设，建设好信息化系统需要政府“搭台”，国内外资本都来“唱戏”。

8. 风险控制与质量监管

国际经验表明，长期护理保险制度在风险得到有效控制和服务质量得到较好保障的前提下，不仅能达成预期的社会政策目标，而且在很大程度上促进了就业和推动养老服务产业的快速发展 [19 ]。我国要实现这两个目标，从试点推广开始到制度定型乃至在运行过程中，需要通过不断的存量和增量改革来加强前文所述的“四驾马车”配套体系建设。国内“先行先试”地区政策还处于摸索状态。只有建立了比较完善的失能等级鉴定机制、服务供给准入机制、护理员培养培训机制，才能降低长期护理保险的逆选择和道德风险。同时，积极探索与社会救助、养老保险、医疗保险、工伤保险等政策的管理衔接，也有利于降低长期护理保险基金重复支付的风险。如果说失能等级鉴定机制、服务供给准入机制以及护理员教育培养机制属于事前的质量先导机制，那么，护理员培训机制属于事中的质量投资机制，市场化的第三方独立评估机构则属于事后的质量检测机制，而行政督查、行业自律以及大众媒体监督则是贯穿在事中、事后的质量评价机制。这样一整套事前、事中、事后的质量保障体系就构成了长期护理保险健康、可持续运行的重要动力系统，也是长期护理保险“中国方案”的优先关注点和着力建设点。

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Chinas Program for Constructing the Long-term Care Insurance

DAI Weidong

Abstract：As the sixth insurance，social long-term care insurance in China has finally started pilot. This is a system arrangement for the aging of the population to consider disability as a new social risk. The ongoing debate is over Chinas long-term care insurance policy options. Furthermore，this paper deeply summarizes the international experience of the system from six aspects，evaluates comprehensively the first pilot area of long-term care insurance policies，and in line with the principle of learning and adaptation，constructs Chinas program of long-term care insurance from 16 aspects，such as policy-making and responsibility-taking departments，the insured and beneficiary，insurance payment and benefits payment，application process and grade verification，service and supply system，fund management and settlement methods，integration of medical service and medicine and informationzation construction，risk control and qualioy supervision，etc.

Key words：long-term care insurance；international experience；native practice；Chinas program