胃镜与胃肠电图联合检查在儿童腹型过敏性紫癜诊断中的应用

高静，郑伟，陈娜，季颖娜，高长俊，李雪梅，高慧

1唐山市妇幼保健院内镜室，河北唐山 063000；2唐山市妇幼保健院儿科；3华北理工大学附属医院外科；4唐山市妇幼保健院内科

过敏性紫癜（HSP）是一种全身系统性血管炎，多见于儿童，其中5～9岁的儿童是主要发病人群［1］。HSP的发病机制是致敏物质引起的一种变态反应，表现为广泛的毛细血管炎症、坏死性小动脉炎。HSP会增加血管的通透性，引起皮下组织、黏膜以及脏器等发生水肿或出血［2-3］。HSP包括皮肤型、腹型、关节型、肾型和混合型多种类型，其中皮肤型和腹型是主要类型，占发病人群的2/3以上［4］。皮肤型HSP以皮肤紫癜症状为首发症状，临床易诊断；腹型HSP的临床症状多表现为腹痛、呕吐、消化道出血，不易诊断，易与肠胃炎、消化道溃疡、阑尾炎等疾病混淆。患儿常难以配合体格检查，且对腹痛无法准确清晰地描述，增加了临床诊断的难度。胃镜可以直观反映胃部水肿、充血的炎症情况，胃肠电图可以反映胃肠道动力，均为诊断胃肠道症状相关疾病的有效手段［5］。本研究分析儿童腹型HSP的胃镜表现和胃肠道动力特点，以期为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年11月—2021年1月唐山市妇幼保健院收治的急性腹痛患儿172例，入院时均未出现皮肤紫癜，家长主诉急性腹痛、便血等症状，根据最终是否出现典型皮肤紫癜分为HSP组（112例）和对照组（60例）。HSP组男70例、女42例；年龄3～13（7.36±1.12）岁；病程2 h～3（1.42±0.49）d。对照组男30例，女30例；年龄3～12（7.64±1.03）岁；病程2 h～3（1.33±0.51）d。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。纳入标准：HSP组临床症状符合欧洲风湿病联盟/儿童风湿病国际研究组织/儿童风湿病联盟中腹型HSP的诊断标准［6］；既往无消化道疾病史；首次发病。排除标准：近期有药物服用史；资料不完整；伴免疫缺陷疾病；其他疾病导致的消化道损伤型急腹症；腹痛原因源于消化道以外其他器官、组织；未按时随访。本研究已获得医院医学伦理委员会批准；患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 电子胃镜检查 患儿入院后第2～6天行电子胃镜检查。在检查前禁食禁水8 h以上，术前10 min口服盐酸利多卡胶浆（邯郸康业制药有限公司）进行黏膜表面麻醉。电子胃镜为外径为5.9 mm的富士能EG-530NW小儿电子胃镜，将内视镜经患儿口腔进入胃部直至十二指肠，观察患儿的胃黏膜改变情况，观察是否伴有充血、水肿、溃疡、糜烂等症状。

1.3 胃肠电图检查 在电子胃镜检查同天进行胃肠电图检查，检查仪器为EGEG-10D胃肠电图仪，包括餐前餐后胃肠动力学检测。餐前检测：检测前空腹8 h，检查前患儿在受检室静卧10 min。将仪器的电极片安放于胃体、胃窦、胃小弯、胃大弯、升结肠、横结肠、降结肠、直肠部位，将参考电极安放于患儿的右手腕内侧，将接地电极安放于右脚踝内侧。启动电源，在获得稳定波形后开始进行记录，记录空腹状态下连续10 min的胃肠电图。然后进行餐后检测，给予标准餐食物并在5 min内完成进食，进餐结束后5 min开始记录胃肠电图，连续记录10 min。统计参数：波形主频率、波形幅值、正常慢波百分比。波形主频率反映胃肠道电波的主要谐波频率；波形幅值反映胃肠道电功率大小；正常慢波百分比反映正常范围内的波形占整个波形的比例。

1.4 随访 对患儿进行6个月门诊随访，随访时进行电子胃镜和胃肠电图检查。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用±s表示，三组比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜检查结果

2.1.1 HSP组胃镜下表现 胃镜下HSP组消化道黏膜均有不同程度损伤，损伤部位包括食管、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部和十二指肠降部。其中食管黏膜损伤11例（9.82%），胃部（胃体、胃底和胃窦）黏膜损伤69例（61.61%），十二指肠黏膜损伤91例（81.25%）。黏膜损伤的类型分为充血水肿、出血、糜烂和溃疡，在胃镜下可见消化道黏膜呈现不同程度的充血水肿，部分患儿伴有分散或密集的出血点，或是大小不一的糜烂和连成一片的多发性溃疡，多数患儿在多部位同时并存多种类型的黏膜损伤。其中糜烂和溃疡主要集中在十二指肠，充血水肿在胃部和十二指肠均表现明显。急性期消化道各部位黏膜损伤检出情况见表1。

表1 HSP组急性期胃镜下各部位黏膜损伤情况［例（%）］

HSP组均获得随访，恢复期在胃镜下可见消化道黏膜损伤明显减轻，主要损伤表现为充血水肿，仅有少量病例伴有糜烂和溃疡，糜烂和溃疡主要集中在十二指肠，见表2。

表2 HSP组恢复期胃镜下各部位黏膜损伤情况［例（%）］

2.1.2 对照组胃镜下表现 对照组60例患儿有7例为反流性食管炎、1例急性胃炎、6例浅表胃炎、10例胃溃疡、15例十二指肠球炎、12例十二指肠溃疡。胃镜下反流性食管炎表现为齿状线上方的溃疡或纵形糜烂，伴有1个或1个以上的食管黏膜破损，少数患儿黏膜破损融合。急性胃炎在胃镜下的表现：可见黏膜出血、红斑，伴或不伴黏膜水肿、充血，可同时伴有糜烂、出血和胆汁反流。胃镜下浅表胃炎表现为胃壁光滑、黏膜稍充血水肿。胃镜下胃溃疡表现为胃壁组织缺损穿透黏膜层，多为单发，可见边缘光滑、深凹，周围黏膜伴有充血水肿。十二指肠球炎主要发生于十二指肠球腔，胃镜下可见红斑渗出、充血糜烂。十二指肠溃疡主要发生于十二指肠球腔，溃疡面积小于胃溃疡，直径多为5～10 mm，深度一般不超过3 mm，形态多样，可表现为圆形、椭圆形或不规则形，少数患儿伴有球腔假性憩室。

2.1.3 胃镜对腹型HSP的诊断价值 胃镜对腹型HSP诊断的敏感度为89.29%（100/112），特异度83.33%（50/60）。见表3。

表3 胃镜检查与病理检查结果（例）

2.2 胃肠电图检查结果 见表4。

表4 各组餐前、餐后胃肠电图参数比较（±s）

表4 各组餐前、餐后胃肠电图参数比较（±s）

注：与HSP组急性期比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 胃镜、胃肠电图确诊时间与皮疹出现时间比较 HSP组急性期进行胃镜和胃肠电图检查并确诊的时间为（3.81±0.52）d，皮疹出现时间为（7.96±1.33）d。胃镜与胃肠电图确诊时间早于皮肤皮疹出现时间（P＜0.05）。

3 讨论

HSP是一种过敏原导致的变态反应，可累及全身包括皮肤、肾脏、脑、肺、心、肝、眼睛在内的多种器官，食物、药物、感染等因素都有可能成为个体HSP的致敏原［7］。HSP的典型临床症状以皮肤最为常见，同时有2/3的患者会累及消化道。可触性皮疹是诊断HSP的必要条件，多数患者的消化道症状出现时间晚于皮肤紫癜，以皮疹为首发症状的患者临床易于诊断和鉴别。但文献报道依然有超过20%的患者以消化道症状为首发症状［8］，而皮肤紫癜出现时间可比消化道症状晚1～40 d［9］，临床称这类患者为腹型HSP。儿童是紫癜的主要发病人群，特别是腹型HSP，对患儿的胃肠道损伤较大，但常无明显皮肤症状，易造成误诊。对于这类患儿，尽早进行胃肠道检查有利于早诊断、早治疗，改善预后。

胃镜可以直接观察患儿的胃肠道病变情况，为临床诊断提供直接证据。本研究中，HSP组观察到不同程度的消化道黏膜损伤，在胃镜下可见充血水肿，并伴有出血点，严重处表现为糜烂和溃疡，其表现为与皮肤紫癜样改变类似。具体比较各部位发现，从食管到胃部再到十二指肠均可观察到上述症状，其中食管黏膜损伤最轻，胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部、十二指肠降部均可见充血水肿，充血水肿广泛分布于整个消化道。胃体和胃窦出血点较多，出血点颜色为鲜红或暗红色，主要呈现为散在或点片状。糜烂和溃疡主要发生于十二指肠球部和十二指肠降部，糜烂和溃疡形式主要为多发且不规则，越靠近十二指肠病变越严重。急性期腹型HSP胃镜下表现主要表现为弥漫性，与常见的胃炎和胃溃疡均有明显不同。本研究HSP患儿胃镜下所见与目前相关研究［10-12］相似。恢复期的HSP患儿与急性期比较，消化道症状明显减轻，HSP的典型鲜红色红斑褪去，仅有少量患儿的十二指肠伴有小面积糜烂或溃疡，食管、胃体和十二指肠主要表现为轻度的充血水肿。

胃镜可以直观反映胃肠道损伤情况，胃肠电图的功能则是反映胃肠道生理功能。胃电图是通过体表的电机链接来收集和记录胃肠道肌肉电活动的生物电信号。胃肠道的蠕动与平滑肌的电活动密不可分：平滑肌通过肌膜电位的改变来引导消化道规律收缩［13］。胃肠电图可以获得波形幅值、主频率和正常慢波百分比三个参数。其中波形幅值反映的是胃肠道肌肉电活动的幅度，即电功率的大小强弱。研究表明，胃肠电图的主频率与胃的慢波频率是一致的，胃肠电图主频率可以反映胃平滑肌的收缩活动，间接反映胃平滑肌的运动能力和推进功能［14］。正常慢波百分比反映的则是正常分内的波形占整个波形的比例。本研究中，各组餐后主频率较餐前显著增快，正常慢波百分比显著增多，波形幅值显著升高；而同一时间比较，HSP组患儿餐前、餐后主频率均显著低于对照组，波形幅值显著高于对照组，正常慢波百分比显著低于对照组。这与目前文献［15］报道的特征相似，主频率、正常慢波百分比下降，波形幅值上升均可反映胃动过缓。结合本研究结果可见在急性期腹型HSP患儿有明显的胃动过缓现象。这说明腹型HSP患儿急性期胃肠道平滑肌电活动减弱，胃肠道运动能力和推进功能减弱、蠕动减弱，即存在胃肠道动力障碍和排空延迟，其消化功能减弱。这与前文胃镜下观察到急性期患儿可见明显出血、糜烂和溃疡相符合。而6个月后的恢复期患儿与急性期比较可见明显好转，餐前和餐后的主频率、波形幅值、正常慢波百分比均显著高于急性期和对照组。目前胃肠电图用于诊断HSP的报道较少，多数研究主要聚焦于功能性消化不良和胃肠道功能障碍。吴辉等［16］用胃肠电图评价胃肠道障碍患者治疗前后的变化，发现在胃肠道障碍改善后胃电图评分显著升高。李艳伟等［17］也发现，在开腹手术后胃肠功能恢复后胃肠电图的主频率和波形幅值显著升高。提示胃肠电图在儿童腹型HSP急性期的早期诊断中具有重要价值。

此外，本研究发现结合胃镜和胃肠电图，可以显著缩短确诊时间，有利于早期确诊。胃镜与胃肠电图联合检查可以同时获得极高的敏感度和特异度，对小儿腹型HSP的早期诊断具有极高的诊断价值，同时还可以用于恢复期患儿的胃肠道功能评估。