集束化护理模式对宫颈癌患者术后癌因性疲乏、自我效能感及生活质量的影响

赵丹 冯宪凌 白杨 杨倩 赵丹丹

宫颈癌是指在子宫颈管或子宫阴道部所发生的恶性肿瘤，临床表现为阴道出血、异常排液、月经不调、便秘等症状，威胁女性身体健康及生命安全。手术为宫颈癌患者有效根治手段，但术后多数患者因外在特征改变，术后躯体功能受限，生活自理能力降低，极易产生恐惧、焦虑及自卑心理，疾病不确定感及癌因性疲乏症状较为严重[1]。癌因性疲乏是指癌症相关治疗中所引起的精力衰竭和极度疲劳感，为癌症患者常见并发症之一，发生率高达78.23%，且受患者个体差异化影响，给其生理机能、社会职能、认知功能、日常行为能力及心理健康等方面造成严重负面影响，累及术后康复进程与生存质量[2]。因此提供科学有效的康复指导与前瞻性护理方案，增强患者康复效能，改善心理健康，对其相关并发症预防与优化生活质量均具有积极作用。传统护理在规范性、专业性与针对性方面存在一定缺陷，护理效果与满意度有待提高[3]。集束化护理是受循证医学所影响的护理理念，其核心思想为针对临床影响因素和护理问题，运用可靠科学依据，处理和解决临床问题，促进患者健康[4]。本研究对宫颈癌术后患者应用集束化护理干预，观察其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2019 年4 月—2021 年7 月98 例宫颈癌患者作为研究对象，纳入条件：≥18 周岁；经临床诊断为宫颈癌；均为首次实施手术治疗者；配合治疗并签署手术同意书；具备正常沟通理解能力。排除条件：存在精神障碍者；癌症脑部转移者；存在严重心脑血管疾病者；临床资料不全者。按组间基本资料匹配原则将其分为对照组和观察组，每组49 例。对照组中年龄24～66 岁，平均35.58±8.34 岁；婚姻状况：已婚32 例，未婚10 例，离异或丧偶7例；病理类型：鳞癌18 例，腺癌21 例，腺鳞癌10例。观察组中年龄25～65 岁，平均36.87±7.56 岁；婚姻状况：已婚29 例，未婚8 例，离异或丧偶12 例；病理类型：鳞癌16 例，腺癌20 例，腺鳞癌13 例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，包括①术前环境护理、常规宣教、饮食指导、术前准备；②术后病情监测、留置导尿管、用药指导、卫生管理、并发症预防、感染防控、早期下床活动、术后注意事项、定期回访等。

1.2.2 观察组 在此基础实施集束化护理模式，具体内容如下：

图1 集束化护理框架

（1）成立集束化护理小组：由具备丰富疾病治疗经验与护理经验的主治医师1 名、护士长1 名、护士2 名共同成立集束化护理小组，明确组内成员护理工作，强化组员间配合度。通过科室内学习、讲座、PPT 案例分析等方式定期组织护理人员进行专业知识培训，主要分为理论与技能两方面，涵盖宫颈癌特点，手术流程、术后护理重点、集束化理念的应用、发展和意义；方案的实施流程与注意事项等，同时包含患者沟通技巧、资料收集方法，问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

（2）确定循证问题[5]：在参考霍普金斯循证与“结构-过程-结果”理论的基础上，确定相关检索词“宫颈癌”“子宫根治术”“术后康复”“癌因性疲乏”“生活质量”等主题词，分别在Pub med、中国知网、维普/ 万方数据库、NICE、Embase、CINAHL 以及中国生物医学文献服务系统等处查阅。将检索出的文献按照“与宫颈癌手术护理相关”作为纳入标准，经组内成员讨论、咨询专家、问卷调查、翻看病历、查阅文献等方式，将宫颈癌手术患者循证问题确定为：疾病认知不足、心理问题严重、并发症防护技能缺乏、术后恢复较慢、院外专业指导不足等。最后根据患者实际病情，结合实际临床工作经验，共同寻找可靠循证依据，评价文献资料的科学性及有效性，制定涵盖信息教育、心理情感健康、并发症、术后护理及院外延伸护理等模块的循证集束化护理计划。

（3）集束化护理的应用

1）信息教育模块：本研究结合疾病认知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及临床实际情况，通过播放视频影像资料、一对一交流、病友分享等形式进行疾病知识宣教，确保患者充分了解疾病临床症状、治疗方法、注意事项与疾病转归等情况。术前应着重介绍术前准备、注意事项、术中配合、麻醉介绍、手术效果和流程、术后不良反应等；术后应重点为其讲解相关康复内容与并发症预防等；出院时应做好出院指导、居家护理事项、药物介绍、院外注意事项、入院复查时间等方面宣教。定期对健康教育效果进行评估，针对掌握度欠佳的患者实施PDCA 循环模式，以确保教育工作的有效性[6]。

2）心理健康模块：在患者入院后为患者做好心理评估，积极寻找心理问题的影响因素，针对性给予疏导和调节。对于过度担忧、恐慌者可通过讲解以往成功治疗案例或邀请以往康复良好者进行经验分享，缓解恐慌、忧虑情绪，减轻其心理压力，增强心理灵活性与手术耐受度。同时多激发患者家庭支持系统，促进家庭成员间情感和信息交流，尽可能满足患者心理、精神需求，多理解、鼓励和陪伴患者，并告知家属良好家庭关怀的重要性，使患者感受更多人文关怀，增强其归属感与心理弹性[7]。

3）并发症预防模块：①淋巴囊肿，术后保持引流管稳定且通畅，定时挤压以防引流管受压变形、脱落及堵塞[8]。囊肿很小时无需干预，当出现变大情况时预示下肢被压迫现象，及时活动下肢，促进血液循环，使肢体抬高利于淋巴回流。②尿潴留，按摩膀胱部位，指导患者肛门会阴收缩训练，刺激膀胱肌收缩，提醒患者多喝水，必要时可通过针灸太冲、三阴交、足三里、合谷方法促进排尿。③肠梗阻，术后讲解早期下床活动重要性，开展早期功能锻炼，促进胃肠道蠕动，缩短肠麻痹时间，密切关注肠梗阻指征，以利于尽早对症治疗。④泌尿感染，患者移除导尿管前采用适量碳酸氢钠、庆大霉素冲洗液冲洗膀胱，注意患者外阴部位的清洁，定时监测和控制患者体温变化情况。

（4）术后护理模块

1）切口护理:密切监测切口渗血量和颜色，必要时使用止血药止血，在伤口湿性愈合理论指导下使用防水型美敷伤口辅料替代纱布覆盖[9]。

2）个体化排尿：根据膀胱饱满程度、输液量和患者尿意强度设定放尿时间，术后5 d 逐渐为其间断放尿；夹管第1 天2 h 放尿1 次，夜间开放导尿管；夹管第2 天有尿意时放尿，4 h 1 次；第4 天始患者主诉有尿意时引导其憋尿15 min，再为其放尿，同时提醒患者自主排尿。

3）盆底肌和缩肛训练 ：患者取卧位、坐位、站位，深吸一口气收缩肌肉保持3 s 后呼气，放松肌肉，反复5～10 次，随后在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉情况下快速自主收缩和放松尿道、会阴部和肛门括约肌，以产生盆底肌上提感为宜，每次收缩/舒张保持6～15 s，反复20 次，每天2～3 次。

4）情绪释放：选择棉质和宽松衣物，指导患者在躺椅或床上取半坐位或仰卧位保持放松姿态行全身肌肉分段放松训练，结合音乐做放松操，每天2 次，每次30 min。

5）疼痛护理:采用疼痛数字分级法NRS 准确评估患者疼痛程度，针对疼痛等级采用多形式疼痛干预措施，NRS 0～3 分通过转移注意力、看电视交谈等化解疼痛，4～6 分采用穴位按摩及皮肤抚触原理缓解疼痛，＞7 分遵医嘱适当使用口服止痛药或静脉滴注镇痛药物或肌内注射辅助镇痛，观察1 h 内患者疼痛效果与反应，执行6 h 内反复评估与干预循环方案。

（5）延伸护理模块:在患者出院时制定妇科全程、分阶段健康教育手册及卡片，应用多媒体宣教、发放卡片、个体化指导等多种形式实施多元化宣教，包含院外护理重点、注意事项、居家饮食、运动指导、身心放松方式及外阴部位的清洁、膀胱功能训练及性生活指导等内容[10]。出院后采用电话随访形式提供指导，帮助患者掌握院外康复技能，提高自我护理能力，促进院外病情、躯体、心理及社会功能的同步改善，共3 个月。

1.3 观察指标

（1）通过癌症疲乏量表(CFS)[11]评估患者癌因性疲乏程度:量表包含躯体疲乏、情感疲乏及认知疲乏3 个分量表，共15 个条目，采用Likert5 级评分法，总分60 分，得分越高表明疲乏程度越严重。该量表Cronbach’s α 系数为0.948，具有较好信效度。

（2）采用SUPPH 癌症自我效能感量表[12]评定两组干预前后自我效能感水平:包括缓解压力、正性态度以及自我决策3 个维度，共28 个条目，采用Linkert 5 级评分法，分数越高表明自我效能感越好。该量表Cronbach’s α 系数为0.971，具有较好信效度。

（3）采用癌症康复评价简表（CARES-SF）[13]对患者的生活质量进行评分:该量表包括心理社会、生理、性功能、婚姻关系、医患关系等4 个维度，共有54个条目，心理社会、生理各维度结果分数越高，则表明患者生活质量越差，性功能、婚姻关系与医患关系分数越高，表明患者生活质量越好。该量表Cronbach’s α 系数为0.840，具有较好信效度。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者癌因性疲乏评分比较

干预后，观察组疲乏总分及各维度评分均明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者癌因性疲乏评分比较（分）

2.2 两组患者自我效能感评分比较

护理干预前，两组各项自我效能感评分差异均无统计学意义（P＞0.05）;干预后，两组患者各项自我效能感评分均明显升高，观察组SUPPH 各维度评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组自我效能感评分比较（分）

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预后，观察组生活质量评分优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

宫颈癌是临床常见的女性生殖系统肿瘤，发病率居于女性癌症第二位，发病因素与病毒感染、营养不良、吸烟、分娩次数和性行为有关，临床可通过外科手术有效去除癌变，避免癌细胞扩散与复发现象，疗效明显且预后良好。然大部分患者诊疗期间因经济、情感、家庭、躯体及社会等多方面压力，导致患者心理健康问题严重，加上疾病认知不足，自护意识与技能的匮乏导致自我效能下降，术后生活质量普遍较低。因此，掌握宫颈癌术后患者心理体验现状，利用外在资源或社会支持系统帮助其提高疾病感知与抗压能力，实现自身调节，提升患者心理弹性与自我效能为临床护理工作重点。常规护理多以普适化为主，以护士个人专业能力与工作经验为依托，缺乏科学依据，护理行为欠缺规范性、专业性与针对性，且缺少院外延伸护理，致使患者健康问题及状况堪忧。集束化护理是通过利用科学研究依据、护理人员技能与经验依据、患者病情与主观意愿等三个因素相互结合，开展以患者为中心的护理措施，该护理强调在临床实践中所有专业决策，应基于科学证据来实施，最终保障临床护理质量[14]。

癌因性疲乏是由手术创伤、贫血、免疫低下、心理精神压力引起生理、情感或认知上最常见和普遍的劳累症状，与个体疾病认知、康复自我效能及心理弹性存在明显正相关，具有发病急、进展快、程度重、持续时间长且难以缓解特点，也是癌症患者治疗失效/中断的主要影响因素[15]。本研究对宫颈癌患者实施集束化护理后，观察组疲乏总分及各维度评分均低于对照组（P＜0.05），此结果表明该护理可有效缓解患者癌因性疲乏症状，改善患者心理健康，分析原因可能与集束化护理对疾病治疗和护理不单纯依靠生物医学，还重视主观心理学的改善有关。集束化护理利用有效资源为其提供科学化、人性化且高质量的护理干预，通过为患者提供心理社会支持或其他卫生保健服务，挖掘患者积极心理，激发个体内在专注力，调动患者主观能动性，发现并体验积极感受，引导患者逐渐正视疾病，促进癌症事件、应激障碍和负性情绪的调节。并充分调动患者家庭情感支持，鼓励患者正确对待疾病，通过减少孤立感、鼓励健康行为、促进积极心理状态，此外情绪释放与盆底肌训练可使患者对自己心理或生理功能有意识控制和调节，促进其身心放松，有助于癌因性疲乏症状改善。

自我效能感作为个体生活中能否处理各种压力的自信心指标，是个体面对问题和困难的处理态度和能力的体现，对个体思维、行为动机以及应对方式和行为模式起着决定性作用[16]。研究表明[17]，自我效能的提升可对自身健康意识重视度及责任感有潜在激发作用，能促进患者主动学习和练习相关疾病康复知识及技能，保持良好生活态度并建立健康行为。本研究对患者实施集束化护理后，观察组SUPPH 各维度评分均高于对照组（P＜0.05），观察组生活质量评分优于对照组（P＜0.05），此结果与既往学者一致[18]。其原因可能为：集束化护理通过循证护理理论明确宫颈癌手术患者护理问题，采用多种文献查阅方式获得循证支持，运用论据指导实践，充分将科学研究依据、护理人员技能与经验依据、患者病情与主观意愿等因素相结合，集合以患者为中心的针对性护理及治疗措施。其中包括全面和多元化的健康宣教，可加深患者对健康知识的掌握度，强化自我保健意识，提高遵医行为。通过改善患者心理情绪激发家庭支持系统，可正向影响患者生理机能，增强康复信心。加强术后并发症观察，教会患者并发症识别与处理方式，可提高患者自我护理能力。通过术后循证护理，帮助患者掌握自护技能，其中盆底肌和肛缩训练可唤醒女性盆底深层和浅层肌肉收缩的主观知觉，增强会阴及腹部收缩力，减少患者并发症的发生风险，并采用正性心理调节方式，可促进患者心理灵活性与躯体症状改善，提高术后生活质量。

综上所述，集束化护理与传统护理相比，具有专业性强、可靠性强、针对性强、实用性强的优势，有助于改善患者临床症状，使患者养成并维持乐观、正确、健康的生活态度和行为，促进患者生理、躯体及社会功能提升，使宫颈癌患者术后整体生活质量提高。