地佐辛复合不同剂量右美托咪定在脊柱内镜手术中的镇静镇痛作用分析

高广，代键

(六安市人民医院麻醉科，安徽六安 237000)

近年来，脊柱内镜手术已广泛应用于腰椎退行性疾病的微创减压治疗，具有出血量少、手术切口小、创伤小等优点[1]。局部浸润麻醉是内镜手术的主要麻醉方式，患者可保持清醒，必要时可随时与手术医师保持沟通[2]。但多数患者术中因局麻效果较为有限，常伴有疼痛、紧张恐惧感，可刺激其交感神经系统的兴奋性，有导致心脑血管意外的潜在风险。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，同时无呼吸抑制[3]，是常用的麻醉辅助用药，在脊柱内镜手术中起到了良好的镇痛、镇静效果[4-5]。但该药在临床的应用剂量尚不统一，一般为0.5～1.0 μg/kg于10 min内泵注，并以0.2～0.7 μg/(kg·h)速度维持[6-7]。在此范围内，不同剂量右美托咪定的镇静、镇痛效果是否有所不同？本研究拟探讨不同剂量右美托咪定复合地佐辛在脊柱内镜手术中的镇静、镇痛效果，旨在寻求其最佳临床效果，减少并发症，为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机纳入2018年9月～2021年9月本院择期行经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)的患者60例，采用随机数字表法将其分为两组：A组30例，B组30例。所有患者均排除以下情况：合并心血管疾病(如心脏传导阻滞和病窦综合征)，神经系统疾病，精神病史，严重的肝、肾功能障碍，阿片类药物滥用史等。本研究因用药时间短，手术前后的观察周期短，故无一例患者出现中途退出或资料收集不全导致被剔除情况。本研究方案已获得本院医学伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署同意书。

1.2 用药方法

患者麻醉前30 min均予肌内注射0.5 mg的阿托品，建立上肢输液通道，并予输注复方乳酸钠，面罩吸氧，同时监测血压、心率、血氧饱和度和心电监护。依据分组不同，给予不同剂量的右美托咪定。A组：局部麻醉前10 min予以静脉内泵入负荷剂量为0.5 μg/kg的右美托咪定，于10 min内泵完；而后，以0.4 μg/(kg·h)的速度维持泵注直至手术结束前30 min。B组：麻醉前10 min的右美托咪定负荷剂量为1.0 μg/kg，其他用药方案与A组相同。两组患者均以1%浓度的利多卡因进行切口局麻，予以地佐辛0.1 mg/kg，5 min后切皮。

术中注意，若患者血压明显下降、变化幅度达到麻醉前的30%以上，予以静脉推注6 mg麻黄碱；若出现严重心动过缓，心率<45次/min时，予以静脉推注0.5 mg的阿托品；若出现呼吸抑制，则停止给药，面罩吸氧。若术中患者疼痛强烈，可临时追加地佐辛镇痛处理。

1.3 评价指标

①观察时间：分别于术前(T0)、手术开始时(T1)、椎间孔扩大成形时(T2)、神经松解时(T3)、手术结束时(T4)，进行相关指标观察。②生理指标：心率(heart rate,HR)，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)；③镇静和镇痛指标：采用VAS评分进行疼痛程度评估，总分0～10分，分数越高则疼痛越严重；采用Ramsay评分[8]进行镇静深度评价，总分1～6分，以2～4分为镇静满意。④统计患者麻醉期间的严重心动过缓和呼吸抑制发生率。

1.4 统计学分析

所有数据采用Excel 2007版表格汇总录入，并导入GraphPad Prism 8系统进行数据处理。计数资料(性别)的组间比较采用x2检验；计量资料(年龄、体质量、手术时间、HR、SpO2、MAP、VAS评分和Ramsay评分)经正态性检验均符合正态分布，采用“均数±标准差”表示，组内两两比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者的性别、年龄、体质量和手术时间等基线资料对比，组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，提示其均衡性良好，有较好的可比性。

表1 两组脊柱内镜手术患者的基线资料均衡性分析

2.2 两组患者的HR和MAP等生理指标比较

与T0时相比，A组和B组患者在T1、T2、T3、T4时的HR和MAP均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；B组在T1～T4时的HR和MAP均稍低于A组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组脊柱内镜手术患者的相关生理指标比较

2.3 两组患者的镇痛、镇静效果对比

A组和B组在T1～T4的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；B组在T1～T4的Rammsay评分显著高于A组(P<0.05)，差异有统计学意义。具体数据见表3。

表3 两组脊柱内镜手术患者的镇静、镇痛效果比较

2.4 三组不良事件比较

在麻醉及手术过程中，两组患者均无呼吸抑制发生；A组出现3例心动过缓(10.0%)，B组出现7例(23.3%)，A组的发生率显著低于B组(P<0.05)。

3 讨论

近年来，PTED等脊柱内镜技术以其切口小、出血量少、术后康复快等优势，受到临床医生和患者的一致好评[9-10]。但在PTED手术中需保持患者清醒，以便在神经根受刺激或损伤、出现持续性腿痛等症状时，及时与手术医师进行交流，术中及时调整工作通道，避免出现严重事件。PTED手术在腰背部进行，该部位神经根丰富，患者仅接受局部麻醉的镇痛效果有限，在术中椎间孔成形以及神经根松解时，可产生较明显的疼痛感，患者易出现心率加速、血压升高等生理变化，甚至增加心脑血管意外的风险[11]。此外，长时间俯卧位或侧卧位下PTED手术也增加了患者的痛苦感，因此术中给予必要的镇静、镇痛处理具有一定的临床意义，有助于改善患者PTED术中的舒适度。

右美托咪定是近年来应用于临床的新型麻醉药物，属于高选择性ɑ2-肾上腺素受体激动剂，该药的半衰期短、仅6 min，可激发膜ɑ2受体，抑制去甲肾上腺素和神经元的激发，阻止疼痛信号的传递[12]；此外，右美托咪定激活突触后膜ɑ2受体，对交感神经活动产生抑制作用，从而导致心率变缓、血压下降，产生了一定程度的镇静作用[13]。该药在重症监护治疗期间、气管插管和呼吸机使用患者的镇静中，以及各类手术中均有广泛应用。目前，右美托咪定在脊柱侧弯矫形、腰椎融合术、PTED等脊柱手术中均有所运用[14-15]，但关于该药在PTED手术中的最佳应用剂量尚无确切指导意见，如何在确保镇痛、镇静效果的同时，确保患者血流动力学稳定、避免出现呼吸抑制和心率过缓等不良反应，是临床研究的热点问题。

为此，本研究随机设立了两组研究对象，A组和B组在局麻前10 min分别静脉内泵入负荷剂量为0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的右美托咪定，而后以0.4 μg/(kg·h)的速度维持。两组患者T1、T2、T3、T4时的HR和MAP均显著低于T0时(P<0.05)，提示不同剂量的右美托咪定均产生了心率减缓、血压下降的药理作用。A组和B组在T1～T4的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，说明负荷剂量为0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的右美托咪定在镇痛作用方面是相近的。B组在T1～T4的Rammsay评分显著高于A组(P<0.05)，提示1.0 μg/kg的右美托咪定镇静程度相较于0.5 μg/kg的负荷剂量偏深，可能不利于术中唤醒和医患交流。在用药安全性方面，两组患者均无呼吸抑制发生，但A组和B组分别出现3例和7例的心动过缓，差异有统计学意义(P<0.05)，提示1.0 μg/kg的右美托咪定明显增加了心动过缓的发生率。

由上述分析可见，地佐辛复合0.5 μg/kg的右美托咪定、并以0.4 μg/(kg·h)的速度维持泵注直至手术结束前30 min，是PTED手术中的优选方案，可达到理想的镇痛和适度镇静效果，且安全性较好。本研究的不足之处在于：①总体样本量较小，每组仅30例，可能产生偏倚性；②仅设置了0.5 μg/kg与1.0 μg/kg负荷剂量右美托咪定的分组比较，因样本量所限，未进一步细化为间距更小的剂量分组。