健脾消胀方脐敷治疗脓毒症胃肠功能障碍脾气虚证临床研究*

张亚利 张丽葳 顼志兵 张莉芬 孝玲玲

脓毒症(Sepsis)是病原微生物引起机体应答失调所致的致命性器官功能损害[1]。据统计，全世界每天约数百万患者发病，其中25%以上的患者死亡，即使在发达的国家也仅有一半的患者能够得到有效救治。脓毒症有关的并发症是较多的，而其中，胃肠功能障碍是其十分普遍的并发症[2]。胃肠功能障碍可引起肠道菌群失调，导致内、外毒素进入血液循环;胃肠功能障碍还会使得脓毒症患者的预后不够理想，而这类患者总的病死率能够到67.0%[3]。现代医学指出，可以借助调节各个肠道菌群、胃肠减压等有关的方法来对脓毒症胃肠功能障碍患者进行治疗。但是，其最终的效果不够理想。本次处于脏腑虚实理论下，参照有关临床实践，认为脓毒症胃肠功能障碍大多都是因为脾胃虚弱，运化无力，进而升降失调，腑气不通，而见痞满燥实等证，其病本虚标实、虚实夹杂，口服汤剂难以较好吸收，遂采用健脾消胀方脐敷治疗，获得了更为理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本课题选定的50例患者为2019年9月—2020年6月上海中医药大学附属第七人民医院急诊重症医学科收治的脓毒症胃肠功能障碍脾气虚型患者，感染原因主要包括重症胰腺炎(SAP)、重症肺炎(SVAP)、慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)、尿系感染(UTI)。将50例患者分对照组(25例)、治疗组(25例)。治疗组男性11例，女性14例;年龄58～78岁，平均(69.96±7.30)岁;SVAP 9例、SAP 5例，AECOPD 7例、UTI 4例。对照组男性13例，女性12例；平均(68.24±8.11)岁；SVAP 7例、SAP 4例、AECOPD 8例、UTI 6例。2组的病例资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，证实对比可行。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准在脓毒症方面[1]:感染联合脓毒症有关序贯器官障碍评分超出2分。符合于2012年欧洲峰会所给予的急性胃肠损伤(AGI)有关诊断标准[4]。脾气虚型中医证候有关诊断标准依据中医证候辨证要点及说明[5,6]。主症共包括了胃脘痞、满、胀、痛;次症共包括了纳差乏力，大便秘结，恶心呕吐，面色白，或是下肢浮肿;舌相共包括了舌淡或是淡胖，舌苔薄白或是白腻，舌边具有齿痕;脉象共包括沉细无力。1个主要症状加2个及以上次要症状且联合舌脉便可诊断。

1.2.2 纳入标准①符合以上3大诊断标准并且年龄为18～78 岁;②APACHEⅡ评分为8～28 分[7];③受试者均自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准①具有消化性溃疡、幽门梗阻等十分严重原发性胃肠障碍;②合并十分严重的血液系统、免疫系统障碍;③在近段时间使用过胃肠动力药、激素等。

1.2.4 脱落标准①患者的总依从性不够理想，或是具有十分严重的不良反应而无法继续;②在入组后的7 d中发生死亡或是出院。

1.3 方法

1.3.1 对照组参照《中国严重脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2014)》[8]，对患者施予液体复苏、营养支持、机械通气等常规治疗，针对胃肠功能障碍给予早期胃肠内营养(鼻饲)、调节各个肠道菌群(可以对患者施予双歧杆菌四联活菌片，单次3片，进行口服或是鼻饲，每天3次)、促胃肠动力(可以对患者施予枸橼酸莫沙必利分散片，单次5 mg，进行口服或是鼻饲，每天3次)等。共进行7 d的治疗。

1.3.2 治疗组在对照组的前提下采用脐敷健脾消胀方。取健脾消胀丸，选取神阙穴进行贴敷3 g，贴敷8 h/d。治疗期间注意观察受试者是否存在过敏，以立即清除出贴敷，如果有必要，需要施予抗过敏治疗。共进行7 d的治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 炎症指标常规炎症指标:血常规(WBC)、降钙素原(PCT)、动脉乳酸(LAC)[9,10]。

1.4.2 胃肠功能指标包括胃肠功能障碍评分、肠鸣音评分、腹围[11]。

1.4.3 临床评分APACHEII评分[12]、SOFA评分[13]、中医证候积分[5]。

1.4.4 安全性评价指标不良反应发生率。

2 结果

2.1 胃肠功能相关指标治疗前，2组的胃肠功能障碍评分、肠鸣音评分、腹围评分对比差异无统计学意义，P>0.05；但治疗后，试验组的胃肠功能障碍评分、肠鸣音评分、腹围评分较对照组对比显著更低，P<0.05。见表1。

表1 2组脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠功能指标比较 (例，

2.2 常规炎症指标WBC、PCT、LAC治疗前，2组的WBC、PCT、LAC对比差异无统计学意义，P>0.05；但治疗后，试验组的WBC、PCT、LAC较对照组对比显著更低，P<0.05。见表2。

表2 2组脓毒症胃肠功能障碍患者常规炎症指标WBC、PCT、LAC比较 (例，

2.3 APACHEⅡ、SOFA评分、中医证候积分治疗前，2组的APACHEⅡ评分、SOFA评分、中医证候积分对比差异无统计学意义，P>0.05；但治疗后，试验组的APACHEⅡ评分、SOFA评分、中医证候积分较对照组对比显著更低，P<0.05。见表3。

表3 2组脓毒症胃肠功能障碍患者APACHEⅡ、SOFA评分、中医证候积分比较 (例，

2.4 治疗后28 d病死率治疗组治疗后28 d病死率为20%(5/25)，对照组治疗后28 d病死率为28%(7/25)，2组比较P=0.223>0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

人体肠道中有许多细菌，正常肠管黏膜屏障具有生物、化学、机械、免疫功能，可以保护宿主免受细菌及毒素的侵犯[14]。脓毒症早期即可出现肠道循环灌注不足，同时伴随肠道屏障功能受损，肠道内大量的菌群在肠道屏障受损后进而发生细菌移位。目前存在2种假说:①脓毒症早期出现全身血流分布异常，肠道血液及氧料不足，血氧缺失造成肠道黏膜屏障功能损害，肠腔细菌流传到肠系膜淋巴结，进而侵犯其他脏器和血循环，引发SIRS。即肠道是脓毒症炎症反应产生的“启动”器官[15,16]。②脓毒症期间，肠黏膜屏障功能受到破坏，肠源性内毒素可经过肠道淋巴系统进入门脉系统，经体循环运行到肺、肝、脾各大器官及其他相连脏器继而侵犯全身，进一步加重脓毒症病情。因此，积极改善胃肠功能障碍是治疗脓毒症中的重要环节，具有重要的意义。目前，西医大多都是应用促胃肠动力等方面的治疗，无法获得更为理想的效果，且具有相应的不良作用。中医外治法借助辨证论治，更为便捷、更为安全，在对脓毒症胃肠功能障碍患者进行治疗期间，可以获得更为理想的效果[17]。

脓毒症胃肠功能障碍可类属于中医学“痞满”“腹痛”“便秘”等范畴，病位在脾胃、大肠，脾胃为后天之本，气血生化之源，大肠为传导之官，通达传导，推新出陈。当患者感受邪毒侵袭，传变入里，损伤脾胃，或素体虚弱，又感外邪，阻遏脾胃，大肠无法传导，腑气受堵，出现痞满、便秘等，最后，阴阳无法保持相对平衡。所以，升降相因是引发脓毒症胃肠功能障碍最为基础的病机，扶正去邪是对其进行治疗的核心性法则。脐敷能够借助各个经络而发挥作用。优势在于通过经络系统直接到达病所发挥作用，使局部药物浓度高于其他部位，避免药物浓度分散;可以生成生物共振效应，激发起细胞生物活性，增强代谢，其各项操作十分便捷且无痛[18]。神阙穴为腹之中部，为元神门户，又为中下焦之枢纽，主气机升降，别阴阳清浊，因此常用灸、敷来调理脾胃肠道疾患[19,20]。现代医学指出，在神阙穴周围，其皮肤均是较薄的，药物在经过皮肤而得到吸收后，会逐步进入至血液循环，并渗入至各个血脉，以全方位地发挥出各项治疗效果[21]。健脾消胀方是长期临床经验总结的验方[22,23]，对大承气汤进行重用，峻下热结、荡涤胃肠并辅以四君子汤健脾益气、升清降浊。抑制炎症反应的同时又能达到“正气存内，邪不可干”的功效。佐以行气宽中、行水消肿之大腹皮，消食除胀、降气化痰之炒莱菔子，全方共奏益气健脾、通达肠胃之功。

在本次研究中，治疗组的胃肠功能障碍评分、肠鸣音评分、腹围的改善情况优于对照组(P<0.05)，表明健脾消胀方脐敷可以改善脓毒症患者胃肠功能。研究结果显示，治疗组APACHEⅡ评分、SOFA评分、中医证候积分少于对照组(P<0.05)，表明健脾消胀方脐敷对于脓毒症病情具有十分理想的改善效果、价值。炎症是引发脓毒症十分关键的机制，WBC、PCT不但能够全方位地反映出疾病总体的炎症程度，还是预后十分关键的预测因子。经治后，治疗组血清WBC、PCT水平低于对照组(P<0.05)，提示健脾消胀穴位贴敷有控制炎症反应的作用。经治后，治疗组血清LAC水平低于对照组(P<0.05)，提示健脾消胀穴位贴敷可改善组织氧代谢和氧利用能力，纠正因组织而导致的微循环障碍。2组患者28 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果提示，与西医常规疗法相比，在西医常规治疗的基础上加用健脾消胀脐敷能够改善脾气虚型脓毒症胃肠功能障碍，控制好其各类炎症反应，防止病情加重，减少发生MODS的机率。在今后，需要对其有关的作用机制进行全方位的分析、研究。