翟晓翔教授中西医结合治疗反常性痤疮1例*

刘林琳 王 蕾 翟晓翔

反常性痤疮(Acne inversa，AI)[1]是指同一个患者同时出现聚合性痤疮、化脓性汗腺炎和头部脓肿性穿凿性毛囊周围炎这3种疾病。本病通常发生在青春期后期，尤以30岁左右的人群多见。一般发生在腋窝、腹股沟、肛管、外阴等有皮肤终毛和顶泌汗腺分布的皮肤皱褶部位，也可累及臀部、颈部、外生殖器等部位。是一种慢性、复发性、炎症性、衰弱性的疾病，其特征是初起为疼痛的炎性结节，随后反复性的脓肿、窦道和瘢痕形成。在慢性溃疡反复发作的基础上也会发生鳞状细胞癌和慢性淋巴水肿等。同时，由于皱褶部位的脓肿、窦道、瘘管和异味而导致患者心理和精神上产生负担和压力。

1 医案举例

刘某超，男，27岁。因“头颈部反复起脓肿10年”于2019年10月8日就诊。患者10年前无明显诱因下发现皮肤头颈部起核桃大小脓疱，后皮疹逐渐增多，并相互窜通，自觉疼痛明显，遂至黑龙江中医药大学附属医院、北京协和医院等各大医院就诊，先后接受抗生素静滴及光动力治疗，皮损好转。6年前患者两侧腋窝部亦出现同样皮损，3年前肛周、会阴部出现脓肿、窦道。2年前患者于徐州市中医院住院治疗，行部分皮损手术切除及光动力治疗，术后切口恢复尚可，脓肿情况较前明显减轻，病情缓解。出院后，患者于当地医院行曲安奈德注射液皮损内注射治疗(5 mg，2个月一次)至今。近期患者原有皮疹反复，脓肿已成，疼痛明显，现为求进一步治疗，遂来诊。患者平素精神可，自觉烦热，头面部出油较多，纳食尚可，失眠多梦，体质量无明显减轻，大便干，小便正常。既往体健。患者否认家族史。

体格检查：T：36.7 ℃，P：76次/min，BP：138/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清，精神可，形体偏胖，自主体位，系统检查无异常。舌红，苔稍黄腻，脉沉细数。专科检查：面色较红，头面部较油腻，面部毛孔较粗大。双侧眉头部、头顶部、枕项部、左腋部、右臀部及阴囊左侧可见蚕豆大小脓肿性结节，挤压后有少量脓性分泌物，疼痛明显，部分愈合，留有瘢痕；会阴部皮肤可见窦道样开口。实验室检查：2019-8-27，外院，免疫检验报告无异常。2019-10-11脓培养：一般细菌培养：2 d无菌生长。血常规：C-反应蛋白15.24 mg/L↑。生化：白球比1.22↓，电泳白蛋白51.6%↓，电泳α1球蛋白5.5%↑，肌酐166.3 μmol/L↑，肾小球滤过率45.61 ml/min↓，尿酸500.6 μmol/L↑。2019-10-11，上海市第七人民医院，皮肤组织病理(2019-12-15)：皮肤角化不全，伴炎性渗出，真皮及皮下急慢性炎症细胞，皮肤组织、真皮附属器及小血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，肉芽肿性炎伴脓肿形成。真皮及皮下大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，伴炎性肉芽组织形成(A：HE×40倍，B：HE×200倍)。诊断：西医诊断：反常性痤疮，分级： HurleyII级[2]。中医诊断：软脓疖。治疗：患者收入皮肤科后，排除相关手术禁忌证，于2019-10-9在全麻下行双侧眉头部、头顶部、左腋部、阴囊左侧、右臀部病损根治切除术+(阴囊)皮肤Z字型成形伴病损切除术。手术顺利。术后予左氧氟沙星、甲硝唑抗炎，VC、B6补液营养支持。患者手术部位多，创面大，为探查皮瓣存活情况，减少愈合后瘢痕形成及复发几率，分别于2019-10-11、2019-10-15在局麻下行“皮瓣修整术”，后患者病情稳定，继续予以换药等对症治疗。

图1 反常性痤疮患者皮损组织病理图像(HE染色×40，HE染色×200)

翟晓翔教授认为目前AI的西医治疗方案，在内科干预治疗无效的情况下采取外科手术治疗。这样的治疗方法从中医的角度来说“治标不治本”。患者处于术后恢复状态，病情稳定。根据中医“急则治其标，缓则治其本”的原则，究其根本、审病求因、辨证论治。治以滋阴降火，调理冲任，清热解毒，化瘀散结。中药予清肤3号口服，方组：知母10 g，黄柏10 g，酒女贞子10 g，墨旱莲15 g，生地黄15 g，鱼腥草15 g，蒲公英15 g，连翘15 g，丹参15 g，泽泻10 g，茯苓30 g，生甘草5 g。中草药放入砂锅加水浸没药材，浸泡20 min左右后大火煎煮30 min，后转文火煎煮10 min，分离出药液。再次加水浸没药材，如上方法煎煮第2次，再次分离出药液。将2次药液混合后，分早晚分服，每日1剂。患者出院后继续口服上方维持治疗以防复发。每月复查血常规和生化检查均正常。随访至今已有半年有余，患者目前无复发，无疼痛，头面部出油明显减少，大便正常，每日1次，夜寐安，烦热症状消失。

A、B、C、D：患者治疗前，头部和会阴部见脓性结节，可挤出少量脓性分泌物，部分融合；会阴部有窦道样开口。E、F、G、H：患者治疗后随访半年，头部偶有散发红色丘疹，未见脓性结节，会阴部无明显皮疹。图2 反常性痤疮患者治疗前后皮损对比

2 讨论

2.1 病名1956年，Montes[3]将同时具有聚合性痤疮、化脓性汗腺炎、脓肿性穿凿性头部毛囊周围炎这3种疾病的统称为毛囊闭锁三联征，认为3种疾病的发展相类似于寻常痤疮，始于毛囊的过度角化堵塞了毛囊口，毛囊内容物无法排泄，最终导致了深部毛囊和毛囊周围炎，反复发作后形成了脓肿、窦道及瘢痕。1975年，Plewig和Kligman在毛囊闭锁三联征的基础上加上了藏毛窦，称为毛囊闭锁四联征。1989年，Plewig和Steger根据这类疾病的共同特点都是毛囊上皮的异常，而临床特点又不同于寻常痤疮，提出了“反向性痤疮”这一新的命名[4]。

2.2 发病机制AI确切病因及发病机制尚未十分清楚，遗传性家族史、免疫、内分泌、吸烟、肥胖、雄激素和机械摩擦(皮肤皱褶部位)等都是AI发病的危险或激发因素[5]。

有研究表明35%～40%的AI患者有家族史，以常染色体显性的方式遗传，致病基因在染色体1P21.1-1q25.3，6p25.1-25.2和 9p12-p13.11，发病基础是编码γ-分泌酶不同亚基的基因NCSTN、PSEN1、PSENEN存在杂合子突变发生功能性突变[6]，主要以NCSTN突变导致γ-分泌酶基因单倍不足，使其功能失调为主。另外，γ-分泌酶通过切割多种跨膜蛋白来影响Notch信号通路，从而改变了基因的转录和表达，介导AI的发生。

免疫功能的失常与AI的发生也大有关系。反常性痤疮患者血中和皮损部分的细胞因子和炎症因子水平均是升高的，如TNF-α、IL-1α、IL-1β、IFN-β、IL-10、IL-11和IL-17、B淋巴细胞趋化因子等。Hunger等[7]研究发现，AI患者皮损中巨噬细胞和树突状细胞浸润增多可使TLR2的表达上调。近年来很多学者认为 TLR2 的表达是AI发展的早期标志物，通过损伤相关分子模式来激活免疫应答而导致AI的发生。另外，在反常性痤疮患者的毛囊周围显著的CD8+淋巴细胞浸润有可能是AI炎症反应的核心[8]。

AI发病机制中还有一个重要因素细菌感染，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和链球菌，但在AI的发病过程中，很多学者认为毛囊病变是核心，原发的皮损是无菌的，细菌是在过程中继发的[9]。

此外，吸烟、肥胖和雄激素的升高被认为是相关的危险因素。烟草中的尼古丁导致毛囊漏斗部上皮过度角化，导致毛囊口阻塞，还可刺激中性粒细胞趋化从而使炎症反应加重，汗腺分泌增加[10,11]。肥胖增加了皮肤的摩擦影响毛囊角化，脂肪细胞因子的异常导致相关炎症因子升高。有研究发现吸烟、肥胖等危险因素可抑制 Notch 信号通路的活性，促使AI自身炎症反应的形成[12]。

AI通常在青春期前是极少发病的，女性患者在绝经后症状可以明显缓解或是消失，但在绝大多数患者中血清的激素水平并无明显的异常[13]。激素水平对AI的影响可能是其能促使毛囊皮脂腺导管口过度角化，皮脂腺分泌增多，排出不畅而继发细菌感染。

总之，AI是γ-分泌酶基因突变为诱因，导致毛囊皮脂腺导管角质形成细胞的终末分化异常从而堆积形成毛囊漏斗部的紧密栓塞，支持毛囊导管的糖蛋白物质缺陷导致毛囊导管壁失去完整结构，毛囊内容物渗出激活了免疫系统，致毛囊导管壁破裂。当炎性内容物无法排出表面时，其愈合过程将会不同于寻常痤疮和毛囊炎，而是波及汗腺及其周围组织，然后出现红、肿、疼痛的炎性结节，随后出现脓肿、溃疡、窦道、瘘管及瘢痕等炎症反应[14]。导管破裂后，部分受损组织的良性碎片会被溶解，但大多数碎片仍具有活性并暴露于激素及生长因子中，促使角质形成细胞的过度产生。在激素的作用下，这些碎片在表皮下不断生长，最终导致窦道的形成，并且为炎性物质提供了更大的空间，加剧了真皮及皮下组织的炎症反应[15]。

组织病理学上主要表现为毛囊及毛囊周围炎以及毛囊和皮脂腺结构破坏引起的肉芽肿性炎症。角蛋白(CK)的免疫病理学检查可以帮助判断重度炎症的组织中是否有残留的皮肤附属器上皮。

2.3 鉴别诊断AI常常有多种伴发疾病和并发症，例如肥胖、炎症性肠炎(如克罗恩病)、瘰疬性皮肤结核、疖病、增殖性脓皮病、腹股沟淋巴肉芽肿以及其他高反应性疾病。值得一提的是，有学者认为AI可能是克罗恩病的外在皮肤表现，但目前尚未得到证实。

2.4 西医治疗西医治疗AI目前尚无共识。目前的内科保守治疗药物包括抗生素、维A酸类、抗雄激素、氨苯砜、免疫抑制剂、生物制剂等，激光治疗包括光动力、He-Ne激光、超短波等，外科手术治疗也是目前选择较多的治疗方法，其目的是切除感染坏死组织及挛缩瘢痕，并引流排脓。

2.5 中医治疗AI属于中医“软脓疖”“漏脓”病范畴。有学者认为该病的主要病机是先天脾湿肝旺，后天饮食生活失调日久，湿、热、毒邪蕴结于肌肤[16]。翟晓翔教授认为该例患者属于先天“阴常不足而阳常有余”，后天脾胃失常。“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和”。患者二八之时发为本病，天癸先天发育不良，肾之阴阳失调，肾水不足，水不涵木，又有肝肾精血相互化生，乙癸同源之说，致肝肾阴虚，相互为病。相火过旺，虚火上炎，同时又可累及他脏之阴阳平衡，致他脏阳气偏盛。“水谷入胃，其精气上注于肺，浊留于肠胃，饮食不节而病者也”。患者素来嗜食膏粱厚味，形体肥胖，脾土运化功能失司，清阳不升，浊阴壅而上扰，气血津液生化障碍，水湿输布瘀滞不行，日久化热，湿热互结循经侵袭肌肤腠理及经络，热盛则化腐成脓，脓泄不畅，毒邪旁窜，沿各组织蔓延，相互窜空而成本病。故本病是以先天肝肾不足，后天脾胃失调为根本，湿热毒邪蕴结为标。

清肤3号由翟晓翔教授以国医大师禤国维老先生的经验方“消痤汤”为基础，结合数十年的临床经验总结而来。方中知母、黄柏清热泻火、滋阴润燥，女贞子、墨旱莲滋补肝肾，四药组合为君药，一补一泻，调整阴阳。鱼腥草、蒲公英、连翘清热解毒、消肿排脓，共为臣药，增强清热解毒之效，又可促使脓液的排出。生地黄滋阴以清虚热，丹参祛瘀止痛、凉血消痈，泽泻、茯苓利水渗湿，均为使药。

知母最早记载于《神农本草经》，其性味多以苦甘，性寒，归肺、胃、肾经，主清热泻火，滋阴润燥。其功效在诸多古籍中有记载，如《珍珠囊补遗药性赋》：“泻无根之肾火；疗有汗之骨蒸；止虚劳之阳盛；滋化源之阴生”。《本草从新》言：“泻火补水、润燥滑肠、辛苦寒滑、泻肾家有余之火”。《心》云：“泻肾中火，苦寒，凉心去热”。知母泻相火，涵养肾水，使肾水封藏于肾脏，化生阴液，虚火得降，“水涨船高”肠中糟粕也得以畅行，肾水上济制约心火，他脏之热盛之邪则可去。黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，具有清热燥湿、泻火解毒、除骨蒸等功效。《神农本草经》记载：“味苦寒，主五脏肠胃中结热……阴伤蚀疮”。现代药理学研究表明黄柏具有调节免疫、抗炎、抗细胞凋亡、解热等作用[17,18]。知母-黄柏在临床运用中常常以药对形式出现。二药均入肾经，黄柏擅除骨蒸，制肾火；知母以其滋润之性制黄柏之苦燥，去性存用，清泻相火而不伤阴液，达到阴平阳秘的状态。

女贞子-墨旱莲二药组合为二至丸，是平补肝肾之阴的经典方剂，首见于明代吴旻辑的《扶寿精方》。女贞子冬至采之，禀天地至阴之气；墨旱莲夏至采之，乃草本植物之精华，既滋补肝肾，又凉血清热，清爽而无滋腻之弊[19]。《本草备要》指出，二者相须为用，相互促进，有交通阴阳，顺应四时之妙用。现代药理研究结果显示，二至丸具有抗炎、调节免疫等功效[20]。

知母-黄柏泻火为补阴之功，女贞子-墨旱莲补阴以泻火。四药组合，补泄相宜，调整肾之阴阳于平衡。本例患者常常自觉烦热，阴气耗散之时，阳气无所依附，浮散于肌表之间而恶热，阴虚则发热，李东垣曰：“生地黄治手足心热及心热，入手足少阴、手足厥阴，能益肾水”。故以生地滋阴以清虚火。

鱼腥草具有清热解毒、消肿排脓之效，素有“中药抗生素”之称。蒲公英亦可清热解毒、消肿散结。《本草新编》云：“……蒲公英能泻火，又不损土”。《本草正义》：“治一切疔疮、痈疡、红肿热毒诸证”。《本草纲目》记载：“连翘……乃手少阴心经，厥阴包络气分主药也。诸痛痒疮疡皆心火，为十二经疮家圣药，而兼治手足少阳，手阳明三经气分之热也”。连翘可消肿排脓止痛以治疮疡，辛味发散，入气分，对于湿热毒邪入营分者连翘可透营转气。现代科学研究表明，鱼腥草、蒲公英、连翘都具有抗炎、抑菌的作用。鱼腥草同时对炎症性疼痛反应也有较强的抑制作用[21]，蒲公英可显著抑制炎症介质C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、IL-6的失控性释放，直接或间接地作用于炎症介质及炎症因子的生成，使机体致炎和抗炎平衡的破坏得以纠正[22]，在抗炎的同时，还可抑制肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成[23]。本病患者已有瘢痕形成，在解决其脓肿反复发作的同时，还要既病防变，改善瘢痕增生的症状。三者相结合，共奏解毒排脓之功，同时还能顾护胃气。

丹参在方中亦有消散脓肿，利于瘢痕消退的作用。Wang等[24]从丹参中提取的多糖能够促进抗炎细胞因子IL-2、IL-4 和IL-10的产生，抑制促炎细胞因子IL-6和TNF的分泌，增强NK细胞和CTL的杀伤活性。提出其是一种有效的免疫调节剂。此外，其还有确切的抗皮脂腺分泌，抗雄激素的作用，皮脂腺、毛囊分泌物的减少，在某种程度上从疾病发展环节的源头控制疾病的发生发展，最终有效促进溃疡愈合和预防复发。另外，在煎煮中药时还需注意丹参需后下可最大程度地保留丹参酮及其相关成分，以达到抗炎的最佳效果。

泽泻-茯苓是翟晓翔教授在皮肤病临床治疗中使用频率较高的药对。泽泻具有逐膀胱三焦水停之功，其味咸淡可渗利，性寒可清热，因而又能渗湿泄热，导水以泻火，主泻肾、膀胱经之热，同时泽泻利水，直入下焦，辅助气化，并引水上行、升津止渴。《别录》中记载茯苓“伐肾邪”之功，加强其利水渗湿之效。茯苓剂量一般用到30 g。患者头面部出油较多，分泌物多黏腻，排出不畅，堵塞于毛孔、汗腺，归于相火过旺，脾胃热盛。在清热的同时，用大剂量的茯苓和泽泻相配伍泄肾之虚火，淡渗利水，开通水道，使湿热之邪下有出路，减少头面部出油，同时健脾以辅助恢复气血生化之功效。

3 小结

综上所述，本文从多角度分析了翟晓翔教授运用清肤3号治疗AI的经验。除了西医常规的药物、光动力、激光、手术等治疗外，配合传统中医中药的方法，局部和整体相结合，辨证论治，追其本源，再结合其数十年的临床实践经验，总结出其个人治疗AI的心得体会。面对不同AI患者时，在清肤3号“壮水以制阳光”治疗原则不变的前提下，因病和因人制宜。本例治疗的方案为AI提供了新的中医中药治疗思路，同时传承和宣扬了中医学，中医学的更多奥秘机制值得我们继续深入探究和发掘。