汤小虎教授以三因制宜理论辨治类风湿关节炎的经验

侯卫 陈晨

【关键词】 类风湿关节炎;因人制宜;因地制宜;因时制宜;治疗经验;汤小虎

汤小虎教授是云南中医药大学博士研究生导师，云岭名医，长期从事风湿免疫疾病的临床、教学和科研工作。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的自身免疫性疾病，主要临床表现是对称性多关节炎[1]，以关节滑膜慢性炎症、进行性关节炎破坏为特征。世界人口中约有1%的RA患者，我国患病率约为0.3%[2]。本病病因病机尚未明确，目前研究认为可能与环境、遗传及地域等因素相关[3]。目前，西医治疗RA临床常选用改善病情抗风湿药、非甾体抗炎药、生物制剂等，但需长期规范用药，易导致相应不良反应。近年来，中医药治疗RA疗效颇佳，对于改善患者临床症状、延缓疾病进展效果显著，具有重要的临证价值。我国疆域辽阔，气候、生存环境各异，人们生活方式不同，导致各地区疾病的种类及证候分布存在差异，“三因制宜”也是基于这种差异所形成。“三因制宜”理念应用于RA的临床辨证论治中，有着十分重要的意义和应用价值。

1 三因制宜与RA

三因制宜是中医重要治则之一，充分考虑到地区、时令、气候、年龄、体质等差异，其本质包含“知达常变、整体观念、辨证论治”等，在临床的疾病诊治中具有重要的应用价值。

RA属中医学“痹证”范畴，又称“历节病”“尪痹”等。《黄帝内经》对痹证作了初步论述，《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出风、寒、湿是导致痹证的外在因素。《类证治裁》云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密不能宣行，因而留滞。”论述机体正气亏虚是导致疾病的内在因素[4]。《济生方痹》云：“非独责之于风寒湿，体虚相合，痹证乃生。”进一步概述RA发病是由内、外因共同导致的。汤小虎教授认为，人体禀赋不同，感邪或从阳热化，或从阴寒化，各有不同;阴阳四季是世间万物的本源，节令、地域环境等对风、寒、湿邪气偏盛也有影响，从而导致疾病特征有所差异。基于这种差异，应用“三因制宜”理念在RA的诊治中效果颇佳。

1.1 因地制宜——RA中医证候分布有明显地域差异 人们对疾病与地域相关性的认识起源于商代。《素问·异法方宜论篇》曰：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”说明即使是同一种疾病在不同地区的治疗方法也有所差异，对因地制宜有了较为成熟的论治[5]。《素问·五常致大论篇》曰：“岐伯曰：阴阳之气，高下之理，大小之异也。”指出寒热温凉依地势而变。现代临床研究也证实，不同地区RA患者的中医证型存在差异。

王建等[6]基于多中心RA中医证候研究发现，RA患者不同证候分布差异有统计学意义（P < 0.05），其中湿热痹阻证占比最高，气虚不足证明显占比较少。邢丽丽等[7]研究得出结论，辽宁地区RA各证型中寒湿痹阻证最为多见，考虑地处北方气候寒冷。广东地区RA证候中湿邪出现频率较高，主要为湿热之邪，虚证中肝肾不足较为多见[8]。云南地区RA患者证候类型中风寒湿痹证最多，其次为寒热错杂证[9]。

汤小虎教授临床诊治的患者大都来自云南地区，与地域有着明显的相关性，以风湿痹证、寒湿痹证为多。云南位于高原，大部分地区海拔约1500～3000 m，“是以地有高下，气有温凉，高者气寒”，指出地势高的地区寒邪较盛，寒邪易趁虚而入，发为痹证。因而在临床诊治中，秉持“正气存内，邪不可干”的理念，注重温补阳气，充养正气。在用药中重用干姜温阳行气，散上焦之阴寒助外阳恢复;附子补命火暖肾阳，散下焦之阴邪，助内阳回[10]。地势低、气候温暖之处，扶阳散寒易化火则病进。

1.2 因人制宜——RA患者体质有明显的特异性 因人制宜是指在疾病的治疗中，不能孤立、静止地认识病、症，必须认识到人的整体性及差异性，采用个体化的治疗措施及选方用药。“体质”一词早在《黄帝内经》中就有论述，《灵枢》根据不同原则将体质分为木、火、土、金、水5大类型，后世医家在此基础上逐步发展完善。国医大师王琦[11]经过数年的文献、临床研究，创建了中医体质学说，将人的体质分为9种，并从多方面、多角度对体质与疾病的相关性进行研究。

RA患者的体质有明显差异性，在临床诊治中有重要意义。李博等[12]通过对186例RA患者进行体质分析，得到阳虚质比例较高，且活动期RA阳虚质比例明显较高。昆明地区300例RA患者体质调查结果显示，除外平和质，阳虚质占比最多，风寒湿痹证是常见的中医证候类型[13]。《素问》曰：“阳气者，若与天日。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”论述阳气在人体中的重要作用。阳虚质患者，本质上为阳气虚衰，“邪之所凑，其气必虚”，因此，易致风寒湿邪，多从阴化寒发为痹证。

汤小虎教授基于扶阳学派思想的指导，秉持“温扶阳气”“阳主阴从”观念，扶阳祛寒，重在温补阳气助气血运行流通，补而不行则易生壅滞。临床中对于阳虚质的患者，在注重温补先天之阳的基础上，善用桂枝助气之功效。一味注重温补阳气时，阳气需要气才得以流通，只有“阳化气”，气化才能行，而运动“气化”所需要的阳气，桂枝则能满足这种需要[14]。故在临床对于阳虚质的患者，附子、肉桂等峻烈温补之品与桂枝合用，既能温通经络，又有助阳化气之功效。

1.3 因时制宜——RA的发病率与季节呈相关性 因时制宜是在疾病诊治时，根据季节、气候等变化特点进行选方用药，是中医整體观念和辨证论治的具体体现[15]。根源于古代朴素的天人相应的整体观，《黄帝内经》中就有初步论述，如“谨候气宜，无失病机”“必先岁气，无伐天和”，在用药方面则应注意“用寒远寒，用温远温，用热远热”。

临床统计表明，RA发病率与节令明显相关。IIKUNI等[16]认为，RA患者发病节令存在明显差异。RA疾病活动度春季高、秋季低，疾病的诊治应注重季节变化的影响。崔家康等[17]对全国1602例RA患者调查，发现春季发病比例明显高于其他季节，并且RA发病季节均有显著差异。李帅[18]对辽宁地区RA患者发病规律进行探讨，发现春季RA发病率明显较高，RA住院季节较为集中，春季多为就诊的高峰期。RA春季的发病率较高，基于中医学对“春”的认识，可以从其病机探讨。《黄帝内经》曰：“春伤于风。”风为春季的主气，“风为百病之长”，寒湿等邪随风侵入机体，加之人体自身正气不足，就容易感受风邪而导致风湿、风寒等问题;春季与肝脏相应，肝属木，风属木气，肝藏血主筋。《素问·痿论篇》言：“宗筋主束骨而利机关也。”春主升发，升发过度，以致肝失疏泄，招致筋脉骨节失于濡养，故临床多见肢体关节疼痛，春季发病率较高。

汤小虎教授在借鉴前人经验的基础上，对RA的诊治春季以扶正祛风为要，并注重疏通肝之气机。临床多加用桂枝，取祛风散寒之效，对于风邪、寒邪所致的疼痛效果显著[19]。并善用风药，取其“风药性燥，燥能胜湿”，同时能助肝的疏泄，减轻筋脉失于濡养之功效;夏季诊治中应注重天气炎热，湿热侵袭易伤脾胃，关节疼痛切莫一味祛风通络，应注意湿热之邪痹阻，注重健脾化湿祛邪，临床常加用炒黄柏、薏苡仁等。

2 病案举例

患者，女，50岁，2020年4月10日初诊。以四肢多关节对称性疼痛6年余，加重1个月为主诉。患者6年前过度劳累后出现双手指、双腕关节对称性疼痛，遂至当地医院门诊治疗，完善相关检查，诊断为RA，规律服用甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次;叶酸片每次10 mg，每周1次。后疼痛反复发作并逐渐延及四肢多关节，遇天气变化时加剧。1个月前因天气变化，外出受风，感疼痛加重。刻下症见：四肢多关节疼痛，主要累及双手指、双腕、双膝关节等，有晨僵，平素怕冷，周身困倦，纳眠可，大便溏，小便调。舌体胖大，色淡，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（寒湿痹阻）。治则：散寒除湿，温阳活络。方予附子桂枝汤加减，药物组成：白附片（先煎）30 g、桂枝20 g、黄芪30 g、防风15 g、羌活15 g、独活15 g、川芎15 g、海风藤15 g、海桐皮15 g、鸡血藤15 g、桑枝15 g、威灵仙15 g、丝瓜络15 g、地龙15 g、甘草10 g。5剂，每2日1剂，每日3次，水煎内服。

2020年4月20日二诊，患者症状稍减，仍时感双腕、双膝关节疼痛，全身乏力明显缓解，舌淡，苔薄白，脉沉弦。外感寒湿之邪渐舒，体内虚寒犹存。上方去防风、海风藤、海桐皮，加肉桂（后下）5 g。7剂，煎服方法同前。

2020年5月10日三诊，患者四肢关节疼痛明显减轻，时有口苦，大便已成形，舌略红，苔白稍腻，脉沉。同时时令转为立夏，风寒逐减，湿邪渐盛，故在前方的基础上减白附片为15 g，加炒黄芩10 g、赤芍15 g，5剂，煎服方法同前。后患者坚持每月来诊2～3次，治疗基本在此方基础上随症加减，症状控制尚可。

按语：在RA的诊治过程中，应充分应用三因制宜理论[20]。因时制宜，初诊时为春季，风寒之邪较盛，故多用温阳散寒祛风之品;后节令入夏，湿邪渐盛，故加用祛湿燥湿药。因人制宜，本例患者病程较长，且长期从事体力劳动，平素怕冷乏力，虚证显著，治疗以补虚为主。因地制宜，昭通市位于盆地向高原的过渡带，气温低于周边，该地春季寒冷，风较大，人腠理疏松，故要注重祛风补益正气抵御风邪入侵。患者机体状态及病情是动态变化的，因此，临床的治疗也应动态变化。

3 小 结

“辨证论治”是对患者临床症状、体征的综合体现，而“三因制宜”则是“整体观念”与“辨证论治”的统一，注重患者所处的地域、季节、气候及患者自身的体质等差异，动态观察，灵活选方用药。汤小虎教授在临床中将“三因制宜”理念应用于RA的治疗中，基于差异个体化选方用药，取得良好的临床疗效。

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收稿日期：2021-08-12;修回日期：2021-09-20