重症肌无力患儿血清YKL-40水平变化及临床意义

段海燕，张 华，杨 波（.西安医学院第一附属医院儿科,西安70077;.杨凌朝阳医院儿科,陕西咸阳700）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种累及神经-肌肉接头突触，导致传递功能障碍的自身免疫性疾病[1-2]。MG 在各年龄段均可发病，儿童MG 病例中以眼肌型多见，危象发生率及病死率相对较低，但如若诊治不及时，部分患者可进展为全身型肌无力[3]。YKL-40 是近年来关注较多的急性时相蛋白，广泛参与炎症、细胞增殖、迁移、分化等病理生理过程[4-6]。目前，已有多项研究结果表明YKL-40 可能与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、银屑病等自身免疫性疾病的急性发作密切相关[7-9]。然而，YKL-40 在MG 发病过程中的作用目前鲜有研究报道。故本研究拟通过检测比较MG 患儿与健康儿童血清YKL-40水平，分析YKL-40 与MG 患儿临床特征和病情严重程度的关系，试探讨YKL-40 在MG 发生发展中的作用，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月～2020年10月在西安医学院第一附属医院儿科住院治疗的42 例MG 患儿纳入研究，其中男童21 例，女童21 例，年龄1～15 岁，平均年龄6.67±3.96 岁。MG 诊断标准参照中华医学会神经病学分会神经免疫学组等制定的《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[10]，并排除其他自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、严重肝肾功能障碍及感染性疾病等。50 例对照组儿童均选自同期于我院门诊处理的手外伤患儿，其中男童28例，女童22 例，年龄2～14 岁，平均年龄7.46±3.70岁。两组患儿性别（χ2=0.330，P=0.566）、年龄（t=0.992，P=0.324）差异均无统计学意义。

1.2 仪器和试剂 ELISA 试剂盒（EK0974）购自武汉博士德生物科技有限公司，酶标仪（Multiskan FC 型）购自美国赛默飞公司。

1.3 方法

1.3.1 血清YKL-40 检测：MG 患儿分别于治疗前和治疗缓解后两次采集清晨空腹时外周静脉血，1 500 r/min 离心5 min，留取上清液置于-80℃冰箱保存备用。采用ELISA 法测定血清YKL-40 浓度，具体操作按照试剂盒说明进行。每例患儿样本检测3 次，取平均值进行统计分析。

1.3.2 定量重症肌无力（quantitative myasthenia gravis，QMG）评分：MG 患儿于治疗前采用QMG评分系统对患儿的病情严重程度进行评分，每例患儿至少由2 名医师独立进行打分，对于计分不同的项目需经讨论以确定最终得分。

1.3.3 其他参数采集：详细记录患儿性别、年龄（≥6岁/＜6 岁）、改良的Osseman 分型[Ⅰ型（眼肌型）、Ⅱa 型（轻度全身型）、Ⅱb 型（中度全身型）、Ⅲ型（暴发型）、Ⅳ型（晚期严重全身型）]、胸腺状态（异常/正常）、血清乙酰胆碱受体抗体（阳性/阴性）和重复神经电刺激（异常/正常）等，并以此将MG 患儿分为不同亚组进行比较。

1.3.4 治疗方法：参照《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[10]，结合患儿病情，给予胆碱酯酶抑制剂及糖皮质激素等药物治疗，3 例患儿接受胸腺切除手术治疗。

1.4 统计学分析 本研究采用SPSS19.0 统计软件进行分析处理，计量资料根据数据特征组间比较用方差分析、独立样本t检验、配对样本t检验或非参数秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson 直线相关分析和多元线性回归分析法。评估YKL-40 对MG 病情程度的预测价值采用ROC 分析法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MG 组与对照组血清YKL-40水平比较 MG 组血清YKL-40水平显著高于对照组血清（83.35±15.26 ng/ml vs 47.75±7.45 ng/ml），差异具有统计学意义（Z=7.823，P＜0.001）。

2.2 不同亚组MG 患儿急性期血清YKL-40水平比较 见表1。按照性别、发病年龄、改良的Osseman 分型、胸腺状态、血清乙酰胆碱受体抗体、重复神经电刺激及疾病活动状态将MG 组分为不同亚组，全身型（Ⅱa 型+Ⅱb 型）患儿血清YKL-40水平高于眼肌型（Ⅰ型）患儿（t=2.214，P＜0.05），余不同亚组间MG 患儿血清YKL-40水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 不同亚组MG 患儿急性期血清YKL-40水平比较(±s,ng/ml)

表1 不同亚组MG 患儿急性期血清YKL-40水平比较(±s,ng/ml)

类 别nYKL-40t/FP性别 女21 82.92±16.95 0.161 0.873男21 83.78±17.56发病年龄（岁）≤623 85.38±16.14 0.845 0.403＞619 80.90±18.23改良Osseman 分型 Ⅰ型30 78.04±14.91 6.970 0.003Ⅱa 型8 93.93±15.93Ⅱb 型4 102.05±13.61Ⅲ型+Ⅳ型 0-胸腺状态 异常19 85.51±20.16 0.740 0.463正常23 81.57±14.21乙酰胆碱受体抗体 阳性27 82.75±16.22 0.303 0.763阴性15 84.43±19.00重复神经电刺激 异常10 82.92±22.50 0.090 0.928正常32 83.49±15.41

2.3 治疗前后MG 患儿血清YKL-40水平变化 治疗前和缓解后患儿血清YKL-40水平分别为83.35±17.05 ng/ml 和78.98±17.63 ng/ml，两者比较差异具有统计学意义（t=7.324，P＜0.001）。

2.4 急性期血清YKL-40水平与QMG 评分的关系 见表2。 Pearson 直线相关分析结果显示MG患儿血清YKL-40水平与QMG 评分呈正相关性（r=0.616，P＜0.001）。采用多元线性回归分析，校正性别、发病年龄、临床分型、胸腺状态、乙酰胆碱受体抗体及重复神经电刺激等后，MG 患儿血清YKL-40水平仍是其QMG 评分的独立影响因素（Beta=0.659，P＜0.001）。

表2 多元线性回归分析结果

2.5 急性期血清YKL-40水平对病情严重程度的评估价值 将42 例MG 患儿按照急性期QMG 评分四分位数进行分层，分数愈高，代表病情愈重，高四分位QMG 评分病例即为本组病情严重的患儿。见图1，绘制MG 患儿急性期血清YKL-40 预测高四分位QMG 评分的ROC 曲线，AUC 为0.828（0.703，0.953），根据约登指数最大原则，cut-off值为85.03ng/L，敏感度和特异度分别为90.0%和75.0%。

图1 血清YKL-40水平预测高四分位QMG 评分的ROC 曲线

3 讨论

YKL-40，又名几丁质酶3 样蛋白1、人软骨糖蛋白-39，是一种分泌型糖蛋白，其生物学功能复杂多样。早期研究中，多位学者认为YKL-40 可能是一种潜在肿瘤标志物，其在多种恶性肿瘤组织中表达均显著升高，并对肿瘤患者预后具有较高的预测价值[4]。此后，大量研究结果显示YKL-40 还是一种急性时相蛋白，可通过介导多种炎症因子表达，与慢性阻塞性肺疾病、哮喘、急性冠脉综合征等疾病的发生发展密切相关[5-6,11]。近年来，不断有研究报告YKL-40 与多种自身免疫性疾病的急性活动及病情严重程度相关。朴雪梅等[12]研究结果显示原发性舍格伦综合征患者血清YKL-40水平与唇腺淋巴细胞灶数呈正相关，并可作为患者病情活动度的生物学标记物。KONG 等[13]发现银屑病患者血清YKL-40水平显著上升，且患者病程、病损面积和严重程度指数值均与血清YKL-40水平相关。同时，在多种神经系统自身免疫性疾病中，YKL-40 也表现出相似特征。QI 等[14]发现视神经脊髓炎患者脑脊液YKL-40水平显著升高，且其升高水平与病情严重程度密切相关。OLDONI 等[15-16]研究结果显示多发性硬化症患者外周血和脑脊液中YKL-40 浓度均明显增加，并与患者扩展残疾状况评分量表评分呈正相关，YKL-40 可作为预测疾病活动和预后的生物标志物。

然而，YKL-40 参与自身免疫性疾病的具体分子机制目前尚未明确，YKL-40 究竟是仅作为急性时相反应蛋白的一员，伴随疾病进展而发生的非特异性表达变化，还是作为信号通路中的关键因子，促进疾病急性期进展，抑或是直接参与机体免疫功能调节，仍有待继续深入研究。目前研究认为YKL-40 参与机体免疫功能调节的可能机制包括：① YKL-40 可作为一种自身抗原，直接诱导T 细胞介导自身免疫反应[17]；②YKL-40 可负性调节补体C4 表达，导致补体系统缺陷及功能障碍，诱导自身免疫性疾病发病[18]；③YKL-40 参与Fas/FasL 系统介导的淋巴细胞凋亡，与免疫耐受密切相关[19]。

本研究结果显示MG 急性期患儿血清YKL-40水平明显高于缓解期患儿，且YKL-40 与MG 患儿病情严重程度相关，全身型患儿血清YKL-40水平显著高于眼肌型患儿，血清YKL-40水平与QMG评分呈正相关性，在校正性别、年龄等因素后，多元线性回归分析结果仍显示血清YKL-40 是MG患儿QMG 评分的独立影响因素。这些结果有力支持本研究的前期推测，即血清YKL-40 可反映MG疾病活动状态和病情严重程度。最后，本研究采用ROC 分析法评估YKL-40 对高四分位QMG 评分的预测价值，AUC 为0.828，敏感度和特异度分别为90.0%和75.0%，再次表明血清YKL-40 对疾病严重程度有较好预测价值。

此外，乙酰胆碱受体抗体阳性作为目前临床诊断MG 的重要参考指标，然而本研究结果未发现乙酰胆碱受体抗体与YKL-40 血清水平之间存在明确相关性。笔者分析认为该结果一方面反映了两者在MG 疾病中的作用不一致，前者是MG 的发病机制之一，与病程无关，而后者更倾向是一种疾病急性期的非特异性标记物；另一方面也可能与本组病例类型有关，本组眼肌型MG 患儿占71.43%（30/42），轻度全身型和中度全身型MG 患儿各仅有8 例（19.05%）和4 例（9.52%），且无重度全身型MG 患儿纳入研究，故无法继续深入按MG 临床分型对乙酰胆碱受体抗体与YKL-40 血清水平的相关性进行分层分析。

综上所述，本研究发现MG 患儿血清YKL-40水平显著升高，并于患儿病情程度呈正相关性，有可能成为MG 患者早期诊断及病情严重程度评估的新指标。本研究的不足之处：首先，MG 的人群发病率相对较低，作为一项单中心研究，本研究仅纳入42 例MG 患儿，所得到的研究结果可能与真实世界存在偏差，期待后续更大样本量的多中心研究结果加以验证；其次，YKL-40 生物学功能复杂，影响因素众多，虽在病例筛选过程中排除了并发其他自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、感染性疾病及严重肝肾功能障碍的患儿，但仍可能存在其他因素影响血清YKL-40水平；最后，本研究缺少随访，YKL-40 与患儿缓解、复发及长期预后的关系有待继续完善。