脑卒中患者血清Hcy及NSE水平与癫痫发作的相关性研究

郭 娜，马 英，王琳莹，周利娜，刘盛佳（保定第四中心医院.神经内科;.门诊西药房;.病案室,河北保定 072350)

癫痫是脑卒中疾病中常见并发病症之一，发作时易加重水肿及诱发感染，严重时致患者残疾甚至死亡[1-2]。据统计，60 岁以上患者癫痫的发病率显著上升，且75 岁以上的人群中，每10 万人就有139 人患脑卒中后癫痫（post stroke epilepsy,PSE）[3]。而我国老年人口众多，且即将步入老龄化，PSE 发病人数不断增多，形势十分严峻[4]。目前，人们对PSE 的发病机制尚不明确，但可以确定中风是导致老年人群癫痫发作最常见的因素，呈现急性脑卒中的临床特征[5]。因此找到诱发PSE 的危险因素及预测PSE 发生的潜在标志物，并提前避免PSE 发作，对改善脑卒中患者预后显得尤为重要。研究表明，血清中高水平的同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)及神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)对首发精神疾病患者认知功能有损伤，且与急性脑梗死患者的梗死直径和神经破坏程度关系密切[6-7]。本研究通过检测患者血清中Hcy 和NSE 浓度，并分析其与PSE 发生的关系，以期找到能够早期预测PSE 发生的标志物。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料：研究对象为2016年1月～2019年6月期间到保定市第四中心医院就诊的脑卒中患者，160 例患者并发癫痫，纳入癫痫组，而从同期就诊的未并发癫痫脑卒中患者中随机抽取160 例纳入对照组。总共320 例患者，其中男性209 例，女性111 例，年龄60～85 岁。两组患者一般资料具有可比性。

本实验获得医院伦理委员会审批；所有纳入对象或其家属须经沟通，对研究内容充分知情后签署知情相关文件。

1.1.2 入选和排除标准：纳入标准：①根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]进行诊断并符合诊断要求；②首次癫痫发作，且发作至入院时间不足一周；③患者原始资料齐全，患者或家属对研究内容充分知情并签署同意。排除标准：①有先天性或家族性心脑血管病史者；②患有其他严重精神类疾病患者；③并发有脏器功能严重受损者；④患其他对实验结果有影响疾病者。

1.1.3 诊断标准[8]：患者入院时即刻采用国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)评分评估患者病情严重程度；Barthel 指数(barthel index，BI)用于神经功能损害情况的评定。按照国际抗癫痫联盟分类诊断标准(2010年修订)和脑电图(electroencephalogram,EEG)诊断癫痫发作类型。病灶范围：梗死灶最大截面积的直径超过4 cm，或病灶侵犯脑叶超过2 个时，则为大面积脑梗死。

1.2 仪器与试剂 DP-6MG 酶联免疫光谱分析仪（北京亚欧德鹏科技有限公司）；ELISA 试剂盒(美国R&D Systems）。

1.3 样本采集及测定方法 患者住院第二日清晨空腹条件下，采集肘静脉血5ml，采血试管经3 000 r/min，4℃条件下离心10 min，取上层血清，置于-80℃保存待测。

血清Hcy及NSE水平均使用DP-6MG 酶联免疫光谱分析仪并采用ELISA 法进行分析。

1.4 统计学分析 本研究所有数据均使用SPSS 25.0 进行分析，样本的计量资料以均数±标准差(±s)进行描述，比较采用t检验；用n(%)描述计数资料，以卡方(χ2)检验进行比较；采用单因素考察PSE 发作影响因素；采用Pearson 相关分析Hcy和NSE 与PSE 患者卒中评分的关系；选取单因素中具有统计学差异的关键因素(经混杂因素校正后无缺失)进行多因素logistic 回归；绘制PSE 发作的ROC 曲线，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床数据比较 见表1。癫痫组和对照组患者一般临床数据相比较，发现两组的年龄(≥80岁)、卒中类型(梗死/出血)、脑血管疾病家族史、高脂血症、同型半胱氨酸尿症、肺部感染、NIHSS评分(≥25 分)、BI 评分(≥55 分)及病灶范围9个参数差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而性别、吸烟史、糖尿病、高血压及冠心病等参数差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组研究对象基础数据比较[n=160,n(%)]

2.2 两组患者血清Hcy 和NSE水平及其与脑卒中的相关性 癫痫组血清Hcy（51.34±7.48 μmol/L），NSE（62.47±8.11ng/ml）显著高于对照组（31.85±5.04 μmol/L,35.40±5.43ng/ml），差异具有统计学意义(t=27.333,35.083,均P＜0.05)。采用Pearson 相关对两组数据进行分析，发现血清Hcy水平(r=0.314，P＜0.001)，NSE(r=0.352，P＜0.001)与脑卒中NIHSS 评分呈正相关，而血清Hcy水平(r=-0.338，P＜0.001)，NSE(r=-0.257，P＜0.001)与BI 评分呈负相关。

2.3 脑卒中后癫痫的多因素分析 见表2。以PSE发作情况(发生癫痫=1，未发生癫痫=0)作为因变量，自变量涵盖基础数据中具有统计学差异的年龄(≥80 岁=1，＜80 岁=0)、卒中类型(梗死=1，出血=0)、脑血管疾病家族史(是=1，否=0)、高脂血症(是=1，否=0)、肺部感染(是=1，否=0)、NIHSS评分(≥25分=1，＜25 分=0)、BI 评分(＜55 分=1，≥55 分=0)、病灶范围(大=1，小=0)、血清Hcy(≥35.4 μmol/L=1，＜35.4 μmol/L=0)及血清NSE(≥37.8ng/ml=1，＜37.8ng/ml=0)，进行逐步Logistic 回归分析，结果NIHSS 评分(≥25 分)(OR=3.781，95%CI 1.441～9.919)、BI 评分(＜55 分)(OR=3.546，95%CI 1.220～10.305)、大的病灶范围(OR=2.996，95%CI 1.137～7.738)、血清Hcy(OR=4.014，95%CI 1.590～10.134)及血清NSE(OR=4.325，95%CI 1.776～10.530)是影响PSE 发作的独立危险因素。

表2 Logistic 回归分析结果

2.4 血清Hcy 和NSE 对PSE 发作预测价值 见图1。为进一步确认血清Hcy 和NSE 对PSE 发作的影响，以PSE 发作赋值为1，未发作则赋值为0，绘制血清Hcy 和NSE 对PSE 发作的ROC 曲线，以35.4 μmol/L 作为预测的临界值，结果血清Hcy 的ROC 曲线下面积为0.820，敏感度和特异度分别为79.2%，70.3%；以37.8ng/ml 作为预测的临界值，血清NSE 的ROC 曲线下面积为0.873，预测的敏感度和特异度分别为83.7%和84.0%。

图1 血清Hcy 和NSE 对PSE 发作预测的ROC 曲线

3 讨论

癫痫发作分为早发型和迟发型，而PSE 可能发生于各个阶段，难以预测。随着全球老年人口及中风后幸存者的增加，PSE 患者人数在不断增加[9-10]。PSE 发作的影响因素很多，普遍认为大动脉粥样硬化、心脏栓塞、小血管疾病和其他疾病，如成人的炎症性疾病、高凝状态和动脉夹层均可促进脑卒中的发展，而脑卒中是PSE 最常见的诱因[11-12]。由于缺乏相关的随机试验，现有的证据不足以确定哪些患者更容易发生PSE，也不足以确定治疗是否可以预防PSE 发作，而通过影像学和临床症状的卒中严重程度来判定PSE，目前仍然存在较大争议[13]。因此，探寻能够预测PSE 发作的潜在标志物，对于临床治疗显得尤为重要。

Hcy 是一种由蛋氨酸代谢而来的含硫氨基酸。血浆Hcy水平增加(＞15µmol/L)会导致出现高同型半胱氨酸尿症(Hcy)的情况，Hcy 是各类神经退行性疾病的独立危险因素[13-14]。新近研究发现，脑卒中患者可能与Hcy 有关，尤以年轻患者的比例更高[15]，本研究中，癫痫组Hcy 浓度显著高于对照组，且血清Hcy 与脑卒中NIHSS 评分呈正相关，而与BI 评分呈负相关，提示Hcy 与PSE 发作可能存在一定关系。多因素分析结果可知，血清Hcy 是影响PSE 发作的独立危险因素。其作用机制可能是[17]：①Hcy可通过改变血管内皮的细胞通透性，使脂蛋白沉积增加，从而导致动脉粥样硬化；②可加速血管平滑肌增殖速度，破坏脂质代谢平衡，导致形成硬化斑块；③可生成氧自由基，与金属离子发生氧化反应，影响血管内皮细胞功能；④Hcy 还可影响DNA 损伤和细胞凋亡。

NSE 是糖酵解和烯醇化的同工酶，主要存在于神经元细胞中，在神经内分泌细胞也较多，常用于评估神经细胞损伤。研究发现[18]，急性脑梗死患者只需短暂的缺血低氧即可出现神经损伤，此时血清中可检测到NSE 大量增加，可能是由神经细胞破裂或渗出，故血清中NSE水平可反映急性脑梗死病情。本研究发现，癫痫组NSE 浓度显著高于对照组，且与脑卒中NIHSS 评分呈正相关，而与BI 评分呈负相关，提示血清中NSE 可能与PSE 发作有关，而进一步多因素分析结果再次确认，血清NSE 也是影响PSE 发作的独立危险因素。推测PSE 可能同样会导致缺血低氧环境，导致神经细胞受到损害，使NSE 能够进入到血清中，既往研究[19]已证实，不同程度脑卒中患者血清中Hcy 和NSE 浓度具有显著差异，且明显高于健康人，提示血清Hcy 和NSE水平与脑卒中患者神经功能损伤程度关系密切。通过绘制ROC 曲线发现，血清Hcy 和NSE 预测PSE发作的曲线下面积分别为0.820 和0.873，二者的敏感度均接近80%，但Hcy 的特异度仅70%，低于血清NSE 的84.0%。综合可知，血清Hcy 和NSE 均具有一定的预测价值，可作为PSE 发作的预测标志物。

影响PSE 发作的因素很多，本研究选取患者性别、年龄(80 岁为临界点)、卒中类型、吸烟史、相关并发疾病等因素，对癫痫组和对照组患者进行单因素分析，结果发现两组的年龄(≥80 岁)、卒中类型(梗死/出血)、脑血管疾病家族史、高脂血症、同型半胱氨酸尿症、肺部感染、NIHSS 评分(≥25分)、BI 评分(≥55 分)及病灶范围9 个参数存在显著差异(P＜0.05)。≥80 岁的高龄患者日常生活能力及大脑神经功能均有所下降，PSE 风险更大；梗死性卒中、脑血管疾病家族史、高脂血症、感染均是PSE 患者的高危因素[4]，故具备以上因素的癫痫组患者疾病更加严重，其NIHSS 及BI 评分更高，且病灶范围更大亦可说明。此外，多因素分析可知，除血清Hcy及NSE 外，NIHSS 评分(≥25 分)、BI 评分(＜55 分)及大的病灶范围均是影响PSE 发作的独立危险因素，提示临床中对以上危险因素进行重点关注，应积极通过NIHSS 评分、BI 评分对患者进行评估，特别关注病灶范围大的患者，并借助血清Hcy 和NSE 检查辅助判断。

综上可知，血清Hcy 和NSE 与脑卒中患者癫痫发作的关系密切，可作为其癫痫发作的潜在标志物。但PSE 发作机制复杂，影响因素很多，本研究未能考察Hcy 和NSE 及其他因素间相关性，存在一定的局限性，有待后续前瞻性的临床试验进行深入探索。