埋藏式心律转复除颤器的除颤电极植入部位对三尖瓣反流的影响

王世栋，王钊，朱浩杰，刘志敏，樊晓寒

埋藏式心律转复除颤器（ICD）及心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）已经广泛应用于预防治疗恶性心律失常所致的心原性猝死（SCD），是目前预防SCD 的首选方法[1]。ICD、CRT-D 的除颤电极通常跨过三尖瓣植入到右心室。植入右心室的电极导线有可能影响三尖瓣的正常关闭功能，导致三尖瓣反流的发生或进展[2]。严重的三尖瓣反流常能损害心功能、降低患者的生活质量及生存率，严重时还需外科干预治疗[3]。目前除颤电极植入右心室的位置多在心尖部或者间隔部。两个植入部位的选择与术者的判断有关，通常根据患者心脏大小，个体化可能发生的电极导线相关并发症和除颤效能选择电极植入位置。已有文献证实除颤电极放置在右心室心尖部和间隔部的除颤效能没有差异[4]。但是部分医师担心除颤电极置于间隔部可能较心尖部增加三尖瓣反流的严重程度，目前尚无研究提供相关资料证据。本研究回顾性分析了本中心自2016 年1 月至2019 年12 月植入ICD 或CRT-D 且超声心动图随访资料完整的患者，旨在探讨除颤电极植入右心室不同位置对三尖瓣反流进展的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、回顾性研究。按照下列入选排除标准共纳入2016 年1 月至2019 年12 月于中国医学科学院阜外医院心律失常中心植入ICD 或CRT-D 的286 例患者。入选标准：年龄≥18 岁、在本中心植入ICD 或CRT-D 的患者，所有入选患者均符合2017 年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心律协会（HRS）室性心律失常患者管理和猝死预防指南的一级或二级预防指征[5]。排除标准：（1）ICD 或CRT-D 更换（8 例）；（2）术后随访资料缺失（80 例）。198 例患者最终入选。本研究获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

回顾性收集患者基线资料包括：性别、年龄、基础合并症、心功能情况、植入指征，ICD 或CRT-D 植入类型和手术时间，术前及术后超声心动图指标，包括左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）、三尖瓣反流情况、三尖瓣收缩期及舒张期反流流速和跨瓣压差。

超声心动图测量三尖瓣反流束面积/右心房面积比值，采用半定量法评估三尖瓣反流严重程度，即<20%为轻度反流，20%～40%为中度反流，>40%为重度反流。除颤电极植入后三尖瓣反流进展定义为：随访超声心动图评估的三尖瓣反流程度较术前进展超过一个等级，如术前三尖瓣为无或轻度反流，术后为轻度或以上反流；术前为轻度反流，术后为中度或以上反流。

除颤电极位置的判定及分组：根据患者手术记录中除颤电极位置，并由两位有经验术者检查术后多体位胸片中除颤电极位置，确认除颤电极位于右心室间隔部（位于高位间隔或者低位间隔近心尖部，除颤线圈多能完全跨过三尖瓣）或者心尖部，并由此将患者分为间隔部电极组与心尖部电极组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23 软件进行统计学分析。正态分布的连续变量以均数±标准差表示，偏态分布的连续变量以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier 曲线分析除颤电极植入右心室心尖及间隔部的三尖瓣反流发生率有无差异。采用Cox 单因素回归分析探讨各研究变量与三尖瓣反流的相关性，并将P<0.2 的变量纳入多因素回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料（表1）

表1 患者基线资料[例(%)]

198 例患者中间隔部电极组115 例（58.1%），心尖部电极组83例（41.9%）。两组患者的年龄，性别，心房颤动、缓慢性心律失常及糖尿病的患病率等差异均无统计学意义（P均>0.05）。间隔部电极组的高血压、缺血性心肌病、ICD 二级预防比例比心尖部电极组均显著增高（P均<0.05）。间隔部电极组植入ICD 比例明显高于植入CRT-D 比例。

2.2 患者基线和随访超声心动图评估三尖瓣反流情况（表2）

表2 患者基线及随访超声心动图评估三尖瓣反流情况（）

注：LVEDd：左心室舒张末期内径；LVEF：左心室射血分数。1 mmHg=0.133 kPa

间隔部电极组和心尖部电极组患者术前基线超声心动图在LVEDd、LVEF、三尖瓣反流、三尖瓣舒张期流速、三尖瓣收缩期流速、三尖瓣舒张期跨瓣压差、三尖瓣收缩期跨瓣压差方面，差异均无统计学意义（P均>0.05）。术后中位随访12（9，16）个月，两组患者LVEDd、LVEF、三尖瓣舒张期流速、三尖瓣收缩期流速、三尖瓣舒张期跨瓣压差、三尖瓣收缩期跨瓣压差对比差异仍均无统计学意义（P均>0.05）。

48 例（24.2%）患者植入除颤电极后发生三尖瓣反流进展，其中心尖部电极组20 例（24.1%），间隔部电极组28 例（24.3%），P=0.97。有24 例（12.1%）患者进展为中度及以上反流，其中术前无反流或轻度反流在术后进展为中度及以上反流的患者21 例（10.6%），术前中度反流进展为重度反流的患者3 例（1.5%）；心尖部电极组8 例（9.6%），间隔部电极组16 例（13.9%），两组差异无统计学意义（P=0.36）。

2.3 Kaplan-Meier 生存分析和Cox 回归模型结果

Kaplan-Meier 生存曲线显示（图1），间隔部电极组与心尖部电极组的三尖瓣反流进展发生率差异无统计学意义（log-rankP=0.141）。单因素及多因素回归分析均显示（表3、表4），除颤电极植入间隔部相较于心尖部并未显著增加三尖瓣反流风险（P均>0.05）。

表4 三尖瓣反流进展多因素回归分析

图1 Kaplan-Meier 生存分析两组三尖瓣反流进展累积事件发生率

表3 三尖瓣反流进展单因素回归分析

3 讨论

本研究评估了ICD 除颤电极植入右心室间隔部和心尖部对三尖瓣反流的影响。本研究纳入198 例患者进行分析发现，除颤电极植入右心室间隔部或心尖部都可能引起三尖瓣反流程度的进展，12.1%患者进展到中度及以上反流（其中3 例术前是中度反流）。除颤电极植入后发生三尖瓣反流进展的比例和进展为中度以上反流的比例在两组间的差异均无统计学意义。术后三尖瓣舒张期跨瓣压差与流速在心尖部电极组与间隔部电极组对比同样差异无统计学意义。本研究结果提示除颤电极植入间隔部可能并不显著增加三尖瓣反流的进展。

目前国内外分析ICD 电极植入右心室不同位置对三尖瓣反流进展的相关研究很少。国内徐尚誉等[6]回顾性研究了540 例双腔起搏器（DDD）植入右心室不同部位对三尖瓣反流影响，发现心尖部起搏不仅增加DDD 植入患者三尖瓣反流的发生率，而且易造成较为严重的三尖瓣反流。Kim 等[7]2008 年回顾性总结了植入起搏器与ICD 共248 例患者，其中起搏器植入数量为174 例，ICD 植入为74 例，ICD 除颤电极导线导致三尖瓣反流占ICD 植入总数的32.4%，起搏器右心室电极导线引起三尖瓣反流者占起搏器总数20.7%，说明ICD 除颤电极导线引起三尖瓣反流较起搏电极更加多见。本研究分析的ICD 除颤电极植入病例是目前为止报道的最大样本量，总体上植入除颤电极后发生三尖瓣反流进展的比例是24.2%，低于Kim 等[7]研究的32.4%。

ICD 除颤电极植入右心室导致三尖瓣反流的原因主要考虑机械性因素[8]。ICD 除颤电极较起搏器电极更粗、柔软度更低，增粗的除颤线圈位于近电极头端大约4 cm，无论放置在心尖部还是间隔部，线圈很容易位于跨越三尖瓣环的位置，影响三尖瓣的关闭开合。Seo 等[9]研究发现导线在两瓣膜结合处靠瓣环侧时较少影响瓣膜正常关闭，而导线撞击所致关闭不全更多累及三尖瓣的隔瓣和后瓣。除颤电极导线跨三尖瓣口的方式是影响三尖瓣反流的另一个重要因素，当电极导线在两个腱索中间插入右心室时，会出现电极导线粘附在三尖瓣瓣膜或腱索可能，这种粘连是导致三尖瓣反流的一个重要机制[3]。

右心室植入电极后发生三尖瓣反流及进展的影响因素很多。首先术者操作电极跨越三尖瓣进入右心室时的技术手法是影响三尖瓣反流的主要因素之一。如果术者操作电极不恰当，或因患者心脏解剖异常导致常规操作困难，电极从非常规途径跨越三尖瓣就可能对三尖瓣瓣膜和腱索造成损伤。Lin 等[10]研究分析41 例因心内膜电极导线植入术后发生重度三尖瓣反流行外科手术的患者，术中发现4 例发生导线与腱索缠绕，14 例导线与腱索粘连，16 例导线撞击和7 例瓣膜穿孔。另外，如果除颤电极的除颤线圈能完全跨过三尖瓣环，理论上能减少对三尖瓣反流的影响。如果除颤线圈不能完全跨过三尖瓣环，除颤线圈表面不光滑更容易和三尖瓣瓣膜粘连，造成三尖瓣反流的风险更高。其次，研究入选人群不同可能是三尖瓣反流比例不同另外一个原因。Kim等[7]研究入选的ICD 患者平均年龄为（70.5±14.1）岁，术前LVEF 平均值为（30.1±15.1）%，而本研究中入选的植入ICD 与CRT-D 患者的平均年龄（57.1±12.1）岁，术前平均LVEF 值（38.5±14.0）%，二级预防的患者比例更高一些，扩张型心肌病患者的比例低一些，年轻且心脏相对正常可能术后发生三尖瓣反流进展比例较低。

本研究中，心尖部电极组与间隔部电极组三尖瓣反流进展的发生率差异无统计学意义。如果电极植入在心尖部，粗重的除颤电极还增加了从心尖薄弱区域穿孔的风险[11]。通常临床医师会选择把除颤电极植入心尖指向间隔的位置避免电极导致心肌穿孔并发症。除颤电极植入间隔部减少了电极穿孔的风险，与心尖部起搏较宽的QRS 间期对比，部分患者间隔部起搏可以获得较窄的QRS 间期[12]。但是部分电极植入在中位间隔，可能导致电极的除颤线圈正好横跨在三尖瓣口瓣膜上，理论上增加三尖瓣膜关闭不全出现反流的风险。本团队术者多选择把除颤电极植入高位间隔或者低位间隔近心尖部，除颤线圈多能完全跨过三尖瓣，从而减少除颤线圈对三尖瓣开合的影响。本研究的结果进一步证实除颤电极植入间隔部发生三尖瓣反流进展的比例并没有显著高于心尖部。因此可以根据患者心脏解剖情况和术者手术技术情况选择除颤电极的位置，无论心尖部或者间隔部，尽量通过恰当操作避免除颤线圈对三尖瓣功能的影响，减少三尖瓣反流的进展。

本研究有一定的局限性，首先本研究为回顾性研究，未纳入无完整资料的患者，部分患者因为无任何症状在随访未进行超声心动图检查，入选本研究的患者可能存在部分选择偏倚。前瞻性观察性研究如果能获得完整的随访资料将提供更为可靠的对比分析结果。其次本研究中位随访时间为12 个月，没有长期随访的数据，但是理论上如果除颤电极的植入对三尖瓣功能的影响应该在1 年内有所体现，更长时间内出现的三尖瓣功能不全就不能排除老化、缺血及其他因素的影响，不能完全说明是电极植入的影响。另外，考虑到术者技术的影响，如果研究能同时纳入经验丰富和经验不足的术者植入除颤电极患者的资料并亚组分析，可能提供更全面的影响三尖瓣反流的信息。

综上所述，本研究首次在较大样本量患者中对比分析了ICD 电极植入右心室间隔部和心尖部对三尖瓣反流的影响，发现电极植入右心室间隔相较于心尖部并未显著增加三尖瓣反流进展风险。本研究结果对除颤电极植入位置的多样选择提供了一定的提示意义，未来需要前瞻性随机对照研究提供更高级别的临床证据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突