连续性肾脏替代疗法叠加全血吸附治疗脓毒性休克对患者肾功能血清TLR4 cTnI水平的影响

李 岩

(新疆医科大学第一附属医院重症医学一科, 新疆 乌鲁木齐 830000)

脓毒性休克是指由病菌及其毒素所引起的脓毒症伴休克症状[1]。通常是因病菌及其毒素等侵入人体血液循环,激活患者细胞免疫和体液免疫,产生的因子或介质作用于患者机体组织,导致其器官功能障碍、代谢紊乱,严重时还可能出现多器官功能衰竭等症状[2]。主要表现为急性呼吸窘迫综合征、肾功能损伤、心脏功能变化等症状[3]。临床上主要通过及时处理发生感染病灶,进行相应抗菌治疗,并给予相应循环功能、呼吸功能、肾脏功能支持等[4]。连续性肾脏替代疗法(CRRT)通过滤过、吸附等方法,清除外来毒物和机体产生的相应因子或介质,纠正代谢紊乱,实现内环境稳定,现已应用于治疗肾衰竭。而全血吸附通过将血液引出体外,直接经过血液吸附柱,吸附血液中内源性或外源性毒物,最后将净化后的血液回输患者体内。该方法相容性好,成本低,但存在清除效率相对低,凝血风险增加等弊端[5]。目前临床上CRRT叠加全血吸附治疗脓毒性休克患者的研究较少。对此,本研究为观察CRRT叠加全血吸附治疗脓毒性休克对患者肾功能和心肌功能的影响,现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选用我院2018年10月至2020年10月收治的139例脓毒性休克患者为研究对象,纳入标准：诊断为脓毒性休克：①已找到明确的感染病灶；②意识、精神、呼吸等情况均符合休克体征标准；③动脉血压、脉压和中心静脉压降低[6]；年龄18～75岁；家属签署知情同意书。排除标准：合并免疫功能缺陷者；凝血功能障碍者；妊娠期或哺乳期女性。依照随机数字表分层随机法将其分为对照组69例和观察组70例。两组性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、感染类型见表1。两组临床资料具有可比性(P>0.05)。

表1 两组一般临床资料比较

1.2方法：对照组给予积极抗感染治疗、器官功能支持治疗,包括给予经验性药物治疗、液体复苏、输注晶体液等,还需视具体病情进行控制体温、血糖水平、维持内环境稳定、监测肾功能等器官功能支持治疗。观察组在其基础上给予CRRT治疗叠加全血吸附,选用连续性静脉-静脉血液滤过模式治疗,应用股静脉置管方式行双腔导管留置位,进行血液净化治疗,使用碳酸氢盐置换液。期间观察患者血生化指标,结合患者病情对电解质溶液进行调整,采用枸橼酸,使得部分凝血活酶时间维持在50～60s左右,维持血流速在100～150mL/min,置换液的流速维持在30～35mL/kg/min,每日均行持续治疗10h,期间叠加全血吸附,吸附器为珠海健帆公司生产的HA-330灌注器,2次/d,2h/次。持续治疗3d,3d后根据患者实际情况实施治疗和相应器官功能支持,持续1周。

1.3观察指标：①比较两组治疗基本情况,包括休克持续时间、下床活动时间、住院时间。②对比治疗前、治疗1周后两组患者肾功能,抽取患者空腹静脉血5mL,3000r离心20min,提取血清,使用德国罗氏HB7600X全自动生化分析仪检测患者血清胱抑素C(cysC)水平,试剂盒由基蛋生物科技股份有限公司生产,操作过程严格按其操作说明书进行；取患者尿液,使用NORMAN锡类速率散射比浊分析仪检测患者中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平。③对比治疗前、治疗1周后两组患者免疫功能、心肌功能,抽取患者空腹静脉血5mL,3000r离心20min,提取血清,使用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法检测患者血清Toll样受体4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI),肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)水平,试剂盒由上海康朗生物科技有限公司生产,操作过程严格按其操作说明书进行。

2 结 果

2.1两组治疗基本情况比较：观察组休克持续时间、下床活动时间、住院时间均明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗基本情况比较

2.2两组肾功能比较：治疗1周后,两组cysC、NGAL水平较治疗前均有显著降低(P<0.05),且观察组cysC、NGAL水平降低幅度大于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组肾功能比较

2.3两组免疫功能比较：治疗1周后,两组TLR4、NF-κB水平较治疗前均有显著降低(P<0.05),且观察组NF-κB水平降低幅度大于对照组(P<0.05),两组TLR4水平变化幅度无统计学差异(P>0.05),见表4。

表4 两组免疫功能比较

2.4两组心肌功能比较：治疗1周后,两组cTnI、CK-MB水平较治疗前均有显著降低(P<0.05),且两组cTnI、CK-MB水平变化幅度无统计学差异(P>0.05),见表5。

表5 两组心肌功能比较

3 讨 论

脓毒性休克患者因其机体免疫应答过度活化,发病时,体液免疫和细胞免疫引起体内炎症因子急剧升高,引起免疫系统失衡,进而引发一系列的临床症状及表现,及时有效的清除体内炎症介质是治疗的关键[7]。CRRT已被应用于重症脓毒症患者炎症因子的清除,但由于膜材料生物学功能限制,CRRT技术无法有效清除分子量过大的物质,而血液吸附可有效清除大分子有害因子[8]。本次研究中观察组休克持续时间、下床活动时间、住院时间均明显低于对照组,这说明CRRT叠加全血吸附能加快患者恢复,其原因可能是CRRT能有效清除患者体内炎症介质,叠加全血吸附能清除血液循环中更多的有害物质,减少血液中有害物质含量,模拟正常肾脏对水、溶质的清除模式,缓慢且持续的清除机体中的水分与溶质,减轻肾脏压力,从而有效缓解脓毒性休克症状,避免其症状进一步加重,加快患者恢复。

脓毒性休克患者易伴发全身炎性反应综合征,致使全身器官功能损伤,其中肾脏是最容易损伤的靶器官之一[9],而肾脏作为清除血液循环中cysC的唯一器官,当肾功能受损时,cysC在血液中的浓度会随肾小球滤过率变化而变化；NGAL则是由肾小管所表达的微量蛋白,当发生肾功能损伤时,NGAL会由肾脏大量表达,并被释放到尿液和血浆中[10]。本次研究中治疗1周后,两组cysC、NGAL水平较治疗前均有显著降低,且观察组cysC、NGAL水平变化程度明显高于对照组,其原因可能是CRRT通过替代肾小球和肾小管功能,以对流形式排出血液中部分溶质及水分,并通过置换液重吸收作用,将电解质补充回体内,起到滤过和重吸收作用,在减轻肾小球和肾小管压力同时,起到一定滤过效果,消除患者体内脓毒性有害因子对其肾脏的影响,维持内环境稳定,减小肾脏代谢压力,从而改善患者肾功能,降低其cysC、NGAL水平。

TLR4属于Ⅰ型跨膜蛋白,连接免疫反应的发生,与相应配体结合后,会激活NF-κB信号通路和丝裂原激活蛋白激酶,通过NF-κB介导炎性反应,诱使下游炎性因子大量释放,同时大量炎性因子又可激活NF-κB,持续放大炎症信号,加剧炎性反应。而脓毒性休克患者还会因细菌毒素、炎症因子等因素通过不同途径造成心肌灌注不足和心肌细胞凋亡等不良预后,造成患者心肌损伤,使得其cTnI、CK-MB水平明显升高[11]。本次研究中治疗1周后,两组TLR4、NF-κB、cTnI、CK-MB水平较治疗前均有显著降低,这说明CRRT叠加全血吸附能有效缓解脓毒性休克炎性反应,避免其心肌细胞损伤,其原因可能是在CRRT叠加全血吸附治疗过程中,通过对流模式清除患者血液中细菌毒素和炎性因子,避免其炎性反应的进一步加重,维持正常血氧平衡,并且CRRT通过长时间连续缓慢透析的方式可以最大程度减少血液动力学影响,改善患者血流灌注和缺氧状况,保障机体氧供、氧耗平衡,稳定心肌细胞内环境,减轻其心脏负荷,从而有效降低患者患者TLR4、NF-κB、cTnI、CK-MB水平。然而本次研究中存在部分指标变化幅度无统计学差异,这可能与患者个体因素有关,可缩小患者临床因素进行深入研究。

综上所述,CRRT叠加全血吸附对脓毒性休克患者疗效显著,能有效改善其肾功能,降低血清TLR4、cTnI水平,对患者预后有利。