连续性血液净化治疗糖尿病肾病酮症酸中毒合并急性肾功能衰竭的疗效

李丽丽，朱瑞武，李聪，李海燕，高春旭

(辽宁省健康产业集团抚矿总医院急诊科·急诊急救中心，辽宁 抚顺 113008)

糖尿病肾病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA))主要因胰岛素不足及升糖激素异常升高引起，表现为糖脂代谢、酸碱代谢紊乱[1]。国外已有研究[2]表明，通过早期积极抢救可将DKA死亡率降至约5%，但在我国基层医院，病死率仍高达约10%。急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是DKA容易诱发的并发症，同时也是导致DKA患者死亡的重要因素，及时有效的治疗对于患者预后至关重要。血液透析(hemodialysis，HD)在短期内可改善ARF患者肾功能，但长期应用存在透析副作用，且难以维持稳定的血流动力学，不能改善患者预后[3-4]。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)具有更精确的控制代谢产物的量、及时清除有害细胞因子等优点，对ARF患者预后和生存率均有改善作用[5]，但对DKA-ARF患者的疗效研究尚不全面。β2-微球蛋白(β2-MG)由肾脏排泄，DKA及ARF的发生均会导致β2-MG释放增加；甲状旁腺功能亢进也是DKA患者常见并发症之一，会引起血清甲状旁腺素(PTH)升高[6]。本研究旨在探讨CBP治疗DKA-ARF的疗效及对血清PTH和β2-MG水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年5月辽宁省健康产业集团抚矿总医院诊治的80例DKA-ARF患者为研究对象，按照治疗方案不同分为研究组和对照组，每组各40例。本研究经院伦理委员会审核批准，患者知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：符合DKA[7]以及ARF[8]诊断标准。排除标准：(1)梗阻性急性肾衰竭；(2)凝血功能紊乱者；(3)严重基础病变者；(4)哺乳或妊娠期女性；(5)慢性肾功能不全者；(6)器官移植史者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均给予胰岛素控制血糖，并动态监测其血糖、血/尿酮、尿素氮、肌酐水平等，纠正水电解质紊乱，维持体液酸碱平衡。研究组患者入院后24 h内给予CBP治疗：血管通路采用股静脉留置双腔导管；仪器采用贝朗Biapact连续性肾脏替代治疗(CRRT)机；置换液速度2 000 mL/h；低分子肝素抗凝；血流量180～230 mL/min。根据患者容量负荷及中心静脉压调整超滤量，前3 d根据患者生命体征、疾病情况治疗8～24 h/d，此后隔日1次，。对照组患者入院后24 h内给予HD治疗：行中心静脉置管建立血管通路；仪器为血液透析机(百特，型号：prismaflexV8)；透析前行诱导透析治疗3次，此后3次/周，4 h/次；血流量220～250 mL/min，碳酸氢盐透析液流量500 mL/min；给予低分子肝素抗凝。疗程均为1个月。

1.3 观察指标

(1)肾功能指标：于治疗前、治疗1个月后抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化仪检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血胱抑素-C(Cys-C)，双血浆法检测肾小球滤过率(GFR)；(2)炎性因子指标：于治疗前后采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-8水平，试剂盒购于上海联迈生物；(3)血流动力学指标：于治疗前、治疗后24 h、48 h分别监测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SaO2)；(4)血清PTH和β2-MG：于治疗前后采用放射免疫法检测血清PTH和β2-MG水平，试剂盒购于佰奥达生物；(5)预后情况：治疗前、治疗1个月后，采用急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评估预后情况。治疗后随访观察1年，期间无失访人员，统计患者死亡率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标比较

治疗前，两组患者肾功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，两组患者BUN、Scr、Cys-C水平均降低(P<0.05)，且观察组BUN、Scr低于对照组(P<0.05)，Cys-C水平高于对照组(P<0.05)；GFR均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较

2.2 两组患者炎性因子指标比较

治疗前，两组患者TNF-α、CRP、IL-1β、IL-8水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，两组患者TNF-α、CRP、IL-1β、IL-8水平均降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者炎性因子指标比较

2.3 两组患者血流动力学指标比较

治疗前，两组患者血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后24 h、48 h，两组患MAP均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；HR均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；两组SaO2均升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者血流动力学比较

2.4 两组患者血清PTH和β2-MG水平比较

治疗前，两组患者血清PTH和β2-MG水平比较，差异统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，两组患者血清PTH和β2-MG水平均降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 两组患者预后情况比较

两组患者死亡率及治疗前APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，两组患者APACHE Ⅱ评分均降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 两组患者血清PTH和β2-MG水平比较

表6 两组患者预后情况比较

3 讨论

近年来，我国糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率呈快速增长趋势。据统计，每1 000次DM住院大约有4～8次DKA的发生，住院期间病死率1%～10%[9]。DKA的发生会导致患者出现严重脱水或血容量不足，引起肾功能降低，甚至发生ARF。HD技术通过体外循环、弥散/对流方式进行物质交换，替代肾脏，起到清除体内代谢废物和炎症物质的作用[10]，已广泛应用于ARF治疗中。但长期临床实践发现该方法仍存在多种弊端，临床仍有待于寻找更为安全有效的治疗方法。

CBP可加大体外循环血流量，且液体平衡系统更为精确，相比于HD，可持续稳定的维持血流动力学、电解质水盐代谢，还能持续清除循环中的有害物质，保证重症患者的内环境稳态平衡[11-12]。本研究以传统的HD治疗为对照，将CBP也用于DKA-ARF患者中，结果显示CBP治疗可改善DKA-ARF患者肾功能。Scr、BUN、GFR等指标均是反映机体肾功能的指标，在肾功能损害早期，则会出现异常升高。HD和CBP虽均可模拟肾脏对上述物质进行清除，但CBP具有高通量的特点，通过弥散或对流方式可更大限度的清除体内毒素，但其功能不仅仅表现为清除，更重要的是该治疗方式的连续性。因机体也在不断的产生毒素并释放入循环系统中，CBP可通过持续不断的清除作用减少毒素堆积对机体造成的损伤，从而改善肾功能[13]。有研究[14]表明，血清炎性因子水平与糖尿病肾病病情进展密切相关，且是导致DKA发生的危险因素。苏惠娟等[15]研究显示，CBP可有效清除ARF患者体内炎性因子，减轻其炎症反应。本研究将CBP用于DKA-ARF患者治疗中，也得出了类似结果，原因可能是CBP可通过对流与吸附作用清除炎性介质，而HD以弥散作用为主，难以有效清除炎性介质。长期临床实践发现，HD治疗受滤过速度快、对中大分子毒素清除差等因素影响，机体血流动力学稳定性较差。但本研究发现，CBP较好的克服了这一缺点，可改善DKA-ARF患者血流动力学稳定性，可能是因为CBP是持续缓慢与血浆交换溶质水分，容量环境改变幅度较小，更符合机体生理状态，可减少甚至避免血浆渗透压快速降低引起的血压波动。β2-MG在体内蓄积可引起骨折、股损害等致残性病变，近年来已有研究将该因子水平降低作为透析充分性的指标[16]；PTH水平的升高可影响体内的钙磷代谢，从而引起骨骼、肾脏损伤相关疾病。本研究结果显示，CBP可降低DKA-ARF患者体内β2-MG、PTH水平，原因可能与CBP的强清除能力有关。此外，CBP应用于DKA-ARF患者中还可改善其预后。CBP对炎症反应的纠正、肾功能损伤的改善以及血流动力学稳定性的维持，可阻止病情的进一步发展，从而达到改善预后的目的。

综上所述，CBP具有改善DKA-ARF患者肾功能损伤，维持血流动力学稳定性，减轻炎症反应，调节血清β2-MG、PTH水平等作用，并能改善患者的预后。但该结果仅局限于本研究，对于初始合并其他重要脏器功能障碍或其他疾病导致的ARF患者，CBP治疗是否存在上述作用尚待进一步研究。同时本研究样本量仍较小，且为单中心研究，对于结果仍有待于进一步证实。