显微外科夹闭与血管内介入栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效比较

周长清，刘浩，张德明，石超，刁正文，刘俊

(1.雅安市中医医院外科，四川 雅安 625000；2.四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610041；3.雅安市人民医院神经外科；4.雅安市天全县人民医院外科，四川 雅安 625000)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是因多种病因导致大脑底部或脑表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔导致急性出血性脑血管疾病[1]。经外伤引起的SAH称之为外伤性SAH(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)，而无外伤，因脑血管病变导致的SAH则为自发性下腔出血[2]。动脉瘤性SAH(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，ASAH)为自发性SAH常见病因，致残率及病死率均较高，因此寻找合理有效的治疗方式对患者进行治疗是改善预后的关键[3-4]。显微外科夹闭、血管内介入栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)为常见两种治疗方式，疗效均较佳，但对两种方式在ASAH中治疗价值尚存在争议。ASAH后脑血管痉挛会加重患者临床症状，损伤认知功能，当前对其发生机制尚不明确，但普遍认为血管收缩、舒张因子失衡及炎症因子水平是其重要影响因素。本研究拟比较显微外科夹闭与TACE治疗ASAH的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2020年9月在雅安市中医医院进行治疗的149例ASAH患者为研究对象，采用信封法随机分为观察组(n=78)及对照组(n=71)。纳入标准：(1)符合ASAH相关诊断标准[5]且经多层螺旋CT及数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊；(2)具有手术指征者；(3)知情并自愿参与本项研究。排除标准：(1)高血压、脑动脉压、脑底异常血管网肿瘤转移引起的ASAH；(2)入院1 d转院或死亡者；(3)免疫功能及凝血功能异常者。观察组中，男性40例，女性38例；年龄25～64岁，平均(44.59±4.21)岁；动脉瘤大小(10.64±1.26)mm。对照组中，男性36例，女性35例；年龄24～65岁，平均(44.57±4.19)岁；动脉瘤大小(10.61±1.33)mm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组 TACE，全麻，气管插管，肝素化，依据DSA情况选择最佳角度测量对动脉瘤直径进行测量，并在DSA引导下轻柔地将微导管放置于动脉瘤中，避免导管将瘤体刺破，并再次推入造影剂，置入弹簧圈。术后给予降低颅内压、扩容、抗血管痉挛的对症治疗，引流。

1.2.2 对照组 采用显微外科夹闭治疗，全麻，依据患者病情选择手术入路，分离并去除入路处骨瓣及皮瓣，打开硬膜，分离瘤颈部后夹闭动脉瘤，并在术野内给予90～120 mg罂粟碱对大血管进行浸泡，清除脑池内积血，在术后持续给予脑室外引流。

1.3 观察指标

(1)治疗后1个月临床疗效。恢复良好：症状及体征均较轻，日常生活不受影响；中等残疾：患者治疗后丧失部分工作及生活能力，但依旧可自主活动，存在共济失调及神经麻痹残疾；重度残疾：患者治疗后有意识，但无自主生活能力，有感觉及语言障碍；植物生存：患者治疗后仅有呼吸、眨眼等局部动作，无意识反应；预后良好为恢复良好、中等残疾例数之和占总例数比率。(2)相关因子：抽取患者治疗前及治疗后1个月空腹静脉血，离心后取上层清液待检，采用酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法检测血清高迁移率族蛋白1(high mobility group protein box-1，HMGB1)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase 9，MMP-9)、内皮素-1(endothelin 1，ET-1)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血清中可溶性细胞间黏附因子-1(soluble cell adhesion molecules 1，sICM-1)、可溶性血管细胞黏附因子-1(soluble vascular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1)、血清类胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)水平变化情况。(3)记录两组治疗后并发症发生率，包括脑积水、再出血、脑血管痉挛、颅内感染等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组预后良好的比例高于对照组，差异有统计学意义(70.51%vs.50.70%，P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组HMGB1及MMP-9水平比较

治疗前，两组HMGB1、MMP-9水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组HMGB1水平低于治疗前(P<0.05)，而MMP-9水平高于治疗前(P<0.05)；且观察组HMGB1、MMP-9水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组HMGB1及MMP-9水平比较

2.3 两组血清血管内皮因子水平比较

治疗前，两组ET-1、VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组ET-1、VEGF水平低于治疗前(P<0.05)；且观察组ET-1、VEGF水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比较

治疗前，两组sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平低于治疗前(P<0.05)；且观察组sVCAM-1、IGF-1、sICM-1均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 血清血管内皮因子水平

表4 两组治疗前后sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比较

2.5 两组并发症发生率比较

观察组脑血管痉挛及颅内感染并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

ASAH为常见疾病脑血管意外事件，严重者还可能引发继发性缺血性脑损伤，导致死亡、意识障碍、偏瘫[6]。外科手术是当前主要手段，开颅手术可降低颅内压力，有效清除血肿，改善血液循环，但开颅手术创伤较大，术后血管痉挛影响患者恢复[7-8]。因此，寻找科学有效的手段对ASAH患者进行治疗是临床研究重点。

随着微创手术的发展，导管技术及穿刺逐渐广泛应用在临床上，并发症少，定为准、创伤小等为其优势。TACE治疗是在DSA辅助下，经血管向动脉瘤血管中置入微导管，并置入介入材料至动脉瘤体，实现栓塞治疗[9]。本研究中，TACE在ASAH中治疗效果优于显微镜外科夹闭，可能是由于：显微镜外科夹闭手术会在长时间内暴露局部组织，增加炎性因子释放，且TACE微创手术均会造成机体应激反应，促进炎症因子分泌，参与血管平滑肌细胞的凋亡，而TACE创伤低于显微镜外科夹闭手术，可更有效降低炎症反应对机体的影响[10-12]。MMP-9降解细胞外基质后血管脆性增加为血管破裂的主要原因，MMP-9升高，脑损伤程度越严重[13]。HMGB1为炎性递质，可通过介导非感染性免疫应答发挥促炎作用[14]。本研究发现，治疗后两组HMGB1均降低，MMP-9升高，且观察组治疗后HMGB1、MMP-9低于对照组，提示TACE较显微镜外科夹闭治疗能更有效地降低HMGB1、MMP-9水平变化对ASAH患者的影响。此外，本研究还显示治疗后两组ET-1、VEGF均降低，且观察组治疗后以上指标均低于对照组，提示TACE较显微镜外科夹闭治疗更能有效降低对ASAH患者血管内皮功能的影响。IGF-1主要经肝脏合成分泌，存在于血液中，受生长激素调节，对神经元有保护作用；sICM-1参与脑缺血及再灌注损伤，在控制肿瘤转移、恶化及调节免疫反应中有重要作用；sVCAM-1在内皮细胞中表达，与sICM-1介导淋巴细胞及白细胞穿过血管壁进入组织，并促进其相互作用，进一步增加炎性损伤[15-19]。本研究发现治疗后两组sVCAM-1、IGF-1、sICM-1均降低，且观察组治疗后以上指标均低于对照组，进一步验证TACE较显微镜外科夹闭更能降低ASAH炎症反应对机体的影响。血管异常收缩是引发血管痉挛的主要因素，局部损伤、长时间血压升高及微粒子持续刺激状态均会进一步促进脑动脉痉挛的形成[20]。再者，本研究表明TACE较显微镜外科夹闭更能有效降低ASAH治疗后脑血管痉挛及颅内感染并发症发生率，究其原因可能为：TACE在显微镜辅助下进行手术，暴露较小，对血管及病灶周围组织的损伤较小，能较好的降低脑血管痉挛及颅内感染发生风险[21]。显微镜外科夹闭可有效清除血肿及积血，避免动脉瘤再破裂，但夹闭期间对病灶周围暴露时间较长，范围较大，增加了脑血管痉挛及颅内感染发生风险[22]。

综上所述，ASAH采用TACE效果更佳，能有效降低炎症反应对机体的影响，减少对血管内皮因子的影响，有一定的推广应用价值。