探讨OTD结合标准化病人教学法在心内科教学中的应用

杜爱玲 秦丽敏 李敬田

OTD 教学法是基于临床观察（observation）-理论学习（teaching）-病例讨论（discussion）为中心的循序渐进的一种临床教学方法[1-2]。在这一过程中，学生首先通过进入临床见习接触临床病例，进行病史采集、全面体格检查及获取一定的辅助检查结果，根据获取的临床资料提出相应的问题；然后，带着问题学习理论知识和查阅有关文献资料，寻找解决问题的方式方法；理论授课后，再以临床病例为中心，进行分组讨论，将所学的理论知识与临床病例紧密结合起来；最后，由带教老师对遗漏问题进行全面补充，并对重要知识点进行系统全面的总结。但OTD 教学法应用于临床教学也存在着一定的困难和问题，如时间占用较多、合适病例的选择及患者的配合度等问题，现有条件有时较难满足让患者配合学生完成临床的教学模式[3-4]。基于目前临床医学教学中存在的问题，我们引入“标准化病人（standardized patients，SP）”，SP 具有较好的配合性、重复性和可塑性[5]。

OTD 教学法和SP 教学法均存在优缺点，本研究在临床医学教学中将两种教学方法相互融合，扬长避短，由病例引出问题，让学生带着问题思考、学习和探索，采取启发式教与学，培养学生的临床思维和实践能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9—11 月在我院心内科进行理论与临床见习的临床医学本科学生为研究对象，根据原有的自然班级随机分为对照组（传统教学法）和教改组（OTD结合SP 教学法），各组均60 名学生，每组分为6 小组见习，每组10 名学生。并统计两组学生上学期的期末考试总成绩作为入组前成绩，两组学生的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组学生的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 SP 剧本编写

采用对话格式，内容要细化，语言通俗易懂，案例素材尽量以真实病例为依据进行创作和整理，编写结束后由两位副高及以上临床医师进行修改审核。

1.2.2 SP 招募

在自愿的前提下，优先招募病情情况稳定的符合病例脚本的患者，其次是招募在年龄、性别、生理特点等方面与病例脚本相符合的健康人，要有相应的表达能力，记忆力好，能够用语言、表情及肢体动作等表达出真实患者的情况，能允许进行相应的体格检查。

1.2.3 SP 培训

对于招募到的真实患者的SP，只需在语言描述方面给予一定的指导。对于健康的SP，首先要进行简单的医学基础知识培训；然后培训病史采集、体格检查的内容和技巧，并反复模拟；最后，让SP 到病房接触真实患者，见习相关病种，再根据提供的病例脚本，让SP 用患者的表达形式将脚本中格式化的症状和体征呈现出来，加入患者的表情、动作等模拟出相对逼真的SP 表演。

1.2.4 带教方式

教改组与对照组学生的课堂理论教学为同一教师，教学方法和手段均一样。观察教学内容为循环系统疾病。对照组学生的临床见习继续用病房住院患者进行带教，首先进行课堂理论教学，然后医院内临床见习。教改组学生采用OTD 结合SP 教学模式进行教学，分三个步骤，第一步：提供SP，由学生首先进行病史采集，相应的体格检查，带教老师予以补充，并归纳总结；第二步，利用网络、图书馆等平台查阅相关的文献资料，并进行相应章节的课堂理论授课；第三步：为进一步加深学生的印象，将第一步中提供的病例进行讨论分析，最后，由带教老师对遗漏问题进行全面补充，对重要知识点进行系统全面的总结，并对学生提出的问题进行解答。

1.3 观察指标及评价标准

带教结束后通过理论考核、临床技能考核和问卷调查的方式进行教学效果评价，观察两组学生之间的差异。问卷内容包括：对理论知识的掌握能力、临床思维能力、自主学习的能力、沟通能力、专业英语、临床综合能力、达到学习目标的满意度调查，分为0～10 分，0 分为“最不满意”，10 分为“最满意”。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件进行统计学处理及分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以“%”表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与教改组学生的理论与临床技能考核成绩比较

学习结束后，教改组学生的理论和临床技能的考核成绩均高于对照组学生成绩，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 学习结束后两组学生的考核成绩比较（分，）

表2 学习结束后两组学生的考核成绩比较（分，）

注：理论考核成绩及临床技能考核成绩满分均为100 分。

2.2 教学结束时两组学生的调查问卷结果比较

教学结束时，教改组学生对掌握的理论知识、自主学习能力、临床思维能力、沟通能力、科研能力、临床综合能力及达到实习目标的满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）；在专业英语方面的满意度比较，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

表3 教学结束时两组学生的调查问卷结果比较（分，）

表3 教学结束时两组学生的调查问卷结果比较（分，）

注：满意度得分在0～10 分，0 分为“最不满意”，10 分为“最满意”。

3 讨论

OTD 教学法基于临床观察（observation）-理论学习（teaching）-病例讨论（discussion）为中心的教学方法，能够紧密围绕临床问题，开展启发式教学，有助于培养医学生的主动发现问题、分析问题、解决问题的能力，培养医学生的临床思维能力和实践能力，起到理论与实践的密切结合[6-7]。但OTD 教学法应用于临床教学也存在着一定的困难和问题：一方面，随着医学教育规模的不断扩大，学生人数的不断增加，现有条件不能满足让患者配合学生完成临床的教学模式[8]；另一方面，近年来，我国医疗卫生行业正在进行体制改革，由于医疗工作的特殊性，医患之间的关系还不够和谐。随着《侵权责任法》和《中华人民共和国执业医师法》的实施，患者自我保护意识和法律意识的日渐增强，临床医学生的临床实践能力的培养受到严重的限制和冲击[9]。因此，临床医学专业学生培养的创新改革迫在眉睫，这就要求我们教学培训机构根据当前形势探索新的培养模式[10]。

SP 是通过相应指导和培训后能够逼真模拟患者的病史、相应的临床症状和体征，并接受体格检查的健康人或病情稳定的患者，SP 经过指导和培训后可以扮演标准化病人、教学指导者和评估者[6]。医学生可以利用SP 进行病史采集、体格检查等临床技能的培训。根据临床教学需要，SP 既可模拟典型的患者病例又可模拟非典型患者病例，而且SP 具备较好的配合性和重复性，适合临床教学应用，减少教学成本与开支，减少医患之间的矛盾，提高教学满意度。SP 教学法是交互式、开放式的教学形式，能够激发学生们的学习热情[11]。SP 不受时间、地点、病种的局限，在临床教学中可以灵活应用。传统带教法学生很难接触到临床上发病率较低的少见病种，而SP 教学法可以在一定程度上解决这一问题，既能使学生掌握临床多发病与常见病，又能使学生了解少见病种，能够扩大学生的知识面，提高教学效果[12]。就目前的医疗环境来说，SP 教学法亦具有重要的现实意义，解决了培养学生临床实践能力的要求和维护良好医患关系之间的冲击和矛盾。尤其是目前我国不断扩大医学生的招生规模，每年各教学医院需要接收大量的学生进行见习或实习，临床医学生的实践教学工作的开展受到严重限制，SP 教学法能够较好的解决这一冲突。虽然，SP 教学法具有以上明显的优势，但也存在其局限性，有些疾病的客观体征SP 无法呈现，如肺部的干湿性啰音、心界的扩大、心脏杂音、肝脾肿大、腹水征等的体现[13]。因此，为弥补SP 教学法的局限性，在临床教学中需要结合其他教学法，能够起到取长补短的教学效果，将显著提高临床教学质量。

OTD 与SP 教学法均有优缺点，在临床医学教学中将两种教学方法相互融合，扬长避短，由病例引出问题，激发学生的学习热情和积极性，采取启发式教与学，培养学生的临床思维和实践能力，提高教学效果[14-15]。本研究结果显示教改组学生的理论考核成绩、临床技能考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），在调查问卷中学生对自己掌握的理论知识、自主学习能力、临床思维能力、医患沟通能力、科研能力、临床综合能力及达到实习目标的满意度均高于传统带教组差异有统计学意义（P＜0.001），提示OTD 结合SP 教学法可在临床实践教学中推广应用，能培养学生形成主动学习、积极思考、善于分析问题和解决问题的临床思维能力，提高学生的临床实践能力，锻炼了学生的医患沟通能力，培养了学生具备较高的人文素养，能够使学生的理论知识与临床实践紧密结合起来，提高了学生的学业自信心和学习兴趣[16]，能全面提高临床医学生的职业能力与素质，培养医学生逐渐走向具备专业医学知识、精湛医学技术和高尚医德的临床医生[17-18]。

另外，从本研究的满意度调查问卷中也可以看出，学生在学习过程中对专业英语的满意度普遍较低，是我们带教工作中的薄弱环节，提示带教老师需在日常带教活动中加强专业英语的培训和引导，促使学生全面发展。