左室射血分数与心率比值对老年心力衰竭患者心功能的评估

丁绍祥 周旭东 高云涛

(无锡市惠山区第二人民医院，江苏 无锡 214000)

左室射血分数(LVEF)是临床常用的心脏泵功能评估指标，因简单方便而被广泛采用〔1〕。中国心力衰竭(心衰)诊断和治疗指南2018根据LVEF将心衰分为射血分数保留心衰(HFpEF)，射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数减低心衰(HFrEF)〔2〕。随人口老年化增加，心衰患者增多，HFpEF现象日益普遍〔3〕。研究表明，HFpEF多合并有心脏原发或继发性舒张功能障碍，其发病率和死亡率接近HFrEF且预后可能更差〔4〕。LVEF对HFpEF患者心功能的评估无临床价值，如何用相对简易方法实现对更多心衰患者心功能的评估，以便早期发现该类患者，做到合理诊治，预防并延缓心衰症状的发展是目前急需解决的问题。在对LVEF和心电图QRS波时程的研究发现，两者的比值是评估老年HFpEF患者心功能的较好指标〔5〕。本文旨在探讨LVEF与心率的比值(HrEF)在心功能评估中的应用。

1 对象与方法

1.1研究对象 前瞻性选取无锡市惠山区第二人民医院2017年3月至2019年6月以左心衰为主的窦性心律住院患者，剔除急性心肌梗死、明确的肺部疾病、中量及以上二尖瓣和(或)主动脉瓣反流，正在服用影响心率的药物(主要包括β受体阻滞剂，胺碘酮和地高辛等)及甲状腺功能异常患者687例，多次反复入院患者入选时间间隔≥6个月，实际纳入研究对象计532例。其中男248例，女284例，年龄65～89岁，平均(72.2±6.0)岁。包括冠心病484例，扩张型心肌病26例，风湿性心脏病13例，高血压心脏病9例；合并糖尿病167例，合并高血压272例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1资料收集 按NYHA心功能分级标准，入院即刻完成心功能评估，由两位中级以上职称心内科医师独立完成，若结论不一致，再重新结合病史共同行二次评估并达成一致。于药物治疗前完成心脏超声和心电图检查，要求在连续时间段内完成，等待时间<30 min；老年定义为年龄≥65岁。

1.2.2数据获取 LVEF检测采用GE-VividE9彩超(美国通用电气)，由专人负责操作，检查前休息至少5 min，双平面辛普森法获取相应数值；心电图采用日本光电ECG1350P，检查前休息时间不少于10 min，并加做1 min长Ⅱ导联获取心率。

1.2.3评估标准 左心功能不全定义：各种心脏疾病导致的以肺循环瘀血为特征的临床表现；HrEF定义：LVEF(百分数分子值)与相应时间段内心率比值。按正常心率波动范围60～100次/min，以75次/min为均值；按EF<40%为HFrEF，40≤EF≤49%为HFmrEF，EF≥50%为HFpEF，对应HrEF临界值为0.533(40/75)和0.667(50/75)。根据NYHA心功能分级，按年龄、LVEF值、心率进行分类统计，分析相关指标在不同心功能分级中的评估价值。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0软件分析进行单因素方差分析、SNK检验、χ2检验；直线回归分析相关变量与心功能分级的关联性。

2 结 果

2.1患者一般资料 LVEF均值(53.98±9.64)%，随心功能减低，LVEF均值逐渐下降，两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)；患者平均心率(79.75±12.71)次/min，伴随心功能下降心率加快明显，两两比较组间差异均有统计学意义(P<0.01)；HrEF均值0.726±0.192，随心功能减低明显下降，组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)。虽组间年龄存在差异，但与心功能分级无明显相关。见表1。

2.2不同心衰类型LVEF和HrEF比较 HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者LVEF例数分别为44例、108例和380例；相应HrEF例数分别为87例、176例和269例，各对应组比较，阳性率均有统计学意义(P<0.001)。

2.3LVEF、HrEF、心率、年龄与NHYA心功能分级关联性比较 按NHYA心功能分级对相关指标的影响分别作直线回归分析显示，年龄关联性最小；心率中度关联，LVEF和HrEF与NHYA心功能分级关联度明显(P<0.001)。见表2。

表2 患者NHYA心功能分级与相关指标直线回归分析

3 讨 论

心衰是以心脏泵功能障碍与代偿性激活的神经体液因子相互作用为特征的临床综合征。交感神经激活在心衰的发生、发展中起重要作用〔6〕，其激活机制包括：①颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的传入冲动减少致迷走神经兴奋性减弱，交感神经兴奋性增强，心率加快；②心衰时，心房瘀血，压力升高，刺激容量感受器致交感神经兴奋，心率加快；③心输出量减少使周围组织灌注不足激活神经体液机制，交感-肾上腺髓质系统释放大量儿茶酚胺使心率加快。在一定范围内，心率对每搏输出量并无明显影响，但在心率过快时，因心脏舒张时间减少致充盈不足使每搏输出量下降，可降低单位时间内心搏出量，不利于疾病转归。在窦房结原发性和继发性病变及药物影响时，其功能的改变或被干扰而无法与神经体液因子调节相适应，应排除研究之列。

交感神经激活使心率加快，而心率作为心脏功能的贮备指标，与心衰严重程度相关〔7〕。在慢性HFpEF患者中，心率对运动的反应与患者的心功能呈正相关〔8〕。但心率易受多种因素影响，是反映神经内分泌调节及靶器官灌注需求，而不是直接反映心功能不全的指标。LVEF是心功能评估的相对指标，因没有时间限制，只是对心脏总体收缩功能的评估，并不能反映心脏收缩的敏捷性和时效性；左室瓣膜反流性疾病假性增大LVEF；急性冠脉综合征累及心肌收缩和电传导，存在较大不确定性，故均未纳入研究。随HFpEF患者明显增多，LVEF对心衰评估价值减低已是不争的事实〔9〕。这与患者出现收缩功能不全之前，往往先出现舒张功能不全相关，使HFpEF患者诊治日益受到临床关注〔10〕。本文纳入的老年患者中，HFpEF占比达71.43%，而数据分析表明，HFpEF的老年患者不仅发病率高，同时伴有严重的运动不耐受、频繁住院和死亡率增加，需早期识别〔11〕。

部分心衰患者LVEF减低可能并不明显，心功能下降与心率增快的变化虽不呈反比，但呈反向趋势。当两个变化方向相反的变量以比值计算时，结果呈叠加效应而扩大其变化后差异的程度，无疑能更加灵敏地反映相应脏器功能的变化趋势。因此，在去除存在其他影响患者心率和LVEF真实性因素的基础上，HrEF可能是一种对心脏泵功能评估较敏感指标，它提高了心衰诊断的敏感性，利于该病的早期发现和积极防治〔12〕。在LVEF评判心衰标准确定条件下，作为衍生指标的HrEF以正常平均心率代入转换值作为标准相对简单，因目前相关研究较少，合理的低值切入点尚需进一步研究，为本文不足之处。由于HrEF并没有改变LVEF本身简单、实用原则，却又从神经内分泌角度将这种明显和不明显的效应进行放大，同样是用一种相对简单的方法可以判别心脏相对真实功能。

目前HFpEF被认为是与多种共病相关的系统性疾病〔13〕，传统LVEF无法对其心功能进行评估，其他检测方法正呼之欲出，HrEF的提出不失是一种有益尝试。更为重要的是，在目前HFpEF病因研究不断深入的条件下〔14，15〕，设想提出的目的是建立在简单实用的基础上对心衰患者早期识别及预后风险的评估，尽早实施生活方式干预并适时辅以药物治疗，延缓症状发展，提高生活质量，降低死亡率。尽管该指标的可行性有待临床进一步论证，但存在其合理性依据，不失为一种对心脏泵功能评估新指标的积极探索。由于本研究纳入心功能Ⅰ级和Ⅳ级患者数量相对较少，且于重度心衰患者中，扩张型心肌病占比相对较大，年龄相对较小，故出现心功能严重程度与年龄无关，而于单一疾病，则可能存在其相关性，也是本文不足之处。