甘露消毒丹与半夏泻心汤治疗湿热型脾胃病异同点辨析

★ 吕树彬 高建 王瑞瑞 高建忠 史俊芳（.山西中医药大学 太原 03004；.山西中医药大学附属医院 太原 03004）

湿热证向来是中医临床辨治的难点。湿邪重浊黏滞，病机复杂，与热相合则愈加缠绵难解，时人喻之为“犹油入面”。甘露消毒丹和半夏泻心汤作为治疗湿热蕴结中焦的常用方，反映了治疗湿热证的两种不同思路。

甘露消毒丹是叶桂为“癸丑疫气”所设，首见于《医效秘传》。后于《温热经纬》中被王士雄用来治疗辨证属湿温型瘟疫，并总结其主症多为“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便秘，吐泻痢疾等证”，辨证尤以舌苔为要，见淡白、厚腻、干黄等。当代医家遵循“异病同治”原则，将其拓展用于治疗湿热蕴结中焦所致的各种急慢性胃炎［1-2］。

半夏泻心汤出自《伤寒论》。历代医家对半夏泻心汤证的解读以寒热互结心下致痞为主。明清戴元礼、李时珍、叶天士等医家对半夏泻心汤在湿热证中的应用进行了理论阐述与临床实践［3］。戴、李认为，半夏泻心汤可用于治疗湿热证，其论述分别为：“诸泻心方取治湿热最当”“用泻心汤亦即清脾胃之湿热”。叶氏于《临证指南医案》云：“湿热非苦辛寒不解”，并在实践中对湿热型温病使用半夏泻心汤加减进行治疗，如疟、痢、暑等，拓展了该方的临床适用范围。吴鞠通［4］继承叶氏学术思想以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜，治疗“呕而兼痞，热饮内陷，与饮相搏，有固结不通之患”的中焦湿热证。当代医家总结继承前人的经验，广泛应用半夏泻心汤治疗湿热中阻所致的各种脾胃病［5］。基于二者均可治疗湿热型脾胃病，笔者拟对两方的病因病机、配伍规律、治则治法等进行比较分析，以期更好地指导临床应用。

1 两方主之病证病因病机比较

两方主之病证的病因均为内外合邪，甘露消毒丹证的病因以外感为主，半夏泻心汤证的病因以内伤为要。甘露消毒丹证的病机为外感湿热之邪充斥三焦，阻碍气机，热郁不解，毒邪内生；半夏泻心汤证的病机为脾虚湿邪内生，湿郁生热或内生湿邪与外来邪热互结而致脾虚湿热。甘露消毒丹证兼有热痰为患，半夏泻心汤证兼痰饮、食积等有形之邪。

1.1 甘露消毒丹证的病因以外感为主，半夏泻心汤证的病因以内伤为要

叶天士据病因不同认为湿热证有内伤和外感之异，薛生白则认为湿热证为内外合邪所致。《临证指南医案》记载：“湿……若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。”［6］《湿热论》则认为“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”［7］。综合二位医家的观点可知湿热证病因为内外合邪，在此基础上有外感和内伤主次之别。甘露消毒丹为叶氏正值温疫流行之时所创，原文论及“凡人之脾胃虚者，乃应其厉气”，提示其病因以外感湿热为主。半夏泻心汤原文提到“以他药下之”，提示其病因乃误下脾虚内伤为主。

1.2 甘露消毒丹证的病机为湿热弥漫三焦，半夏泻心汤证的病机为脾虚湿热

甘露消毒丹证为外感湿热之邪阻碍气机流通的表现。刘完素认为“六气之中除火热外，其他四气也能转化为火热”［8］，结合甘露消毒丹原文“病从湿化者……湿邪犹在气分”，故总结其病机为阳气抵御外感湿热之邪于气分，其邪弥漫三焦郁滞不通而化生上焦热毒，则见颐肿咽痛等症。半夏泻心汤证病机为误下损伤中焦，致脾虚寒湿内生，其热为外寒内陷化生郁热或寒湿久郁化热，导致郁热与内生寒湿互结于心下而致湿热蕴结中焦。清代医家汪琥于《伤寒论辨证广注》中总结该方病机为“湿热不调，虚实相伴之痞”，当代著名医家任应秋亦将“湿热兼虚”作为该方的病机［9］。导师高建忠教授认为，在内伤病中半夏泻心汤证病机多为脾虚生湿，湿郁化热致湿热蕴结中焦。

1.3 甘露消毒丹证兼有热痰为患，半夏泻心汤证兼痰饮、食积

结合条文和历代医家论述，甘露消毒丹证所兼之痰为上焦之热痰，而半夏泻心汤证所兼之痰为中焦之痰饮。基于甘露消毒丹方中石菖蒲、射干、川贝母均可以清热化痰，李士懋认为该方可以有效治疗湿热并重兼有热痰之病证［10］。张璐将半夏泻心汤证的病机总结为湿热与痰湿互结，他在《伤寒缵论》中论及：“三泻心是治痰湿结聚之痞。方中用半夏、生姜以涤痰饮，黄芩黄连以除湿热。”刘渡舟《伤寒论诠解》中记载：“服本方（半夏泻心汤）一剂后，大便泻下白色黏液甚多……由此方信痞证多夹痰。”也证实半夏泻心汤证夹痰饮之邪为患。导师高建忠教授结合临床，将该方病机总结为寒热借有形之邪互结于心下痞证，有形之邪或为痰积，或为湿浊，或为食积，亦或两种或三种邪气并存。

2 两方配伍规律比较

两方均体现了“辛开苦降”配伍规律。甘露消毒丹辛开苦降以调畅三焦气机为主，半夏泻心汤辛开以温化痰饮、苦降以清化湿热。甘露消毒丹兼顾上焦热毒，半夏泻心汤兼消有形之邪。

2.1 两方均体现了“辛开苦降”配伍规律

叶天士将“辛开苦降法”治疗湿热证的机制总结为“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”［6］。甘露消毒丹重用滑石、茵陈、黄芩，苦寒以清热祛湿；石菖蒲、藿香、白豆蔻，辛通以开气宣浊。半夏泻心汤以黄芩、黄连、姜半夏、干姜苦辛合用，寒热共调，宣畅中焦。

2.2 两方祛湿热之用药特点

导师高建忠教授基于临床经验将甘露消毒丹解读为芳香化湿的藿香、白豆蔻、石菖蒲，轻清上焦的黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝母，清热利湿的滑石、木通、茵陈［11］。其中轻清上焦的药物体现了“湿热治肺”的学术思想，同时兼顾湿邪郁结不解而化生的热毒之邪；清热利湿的药物则是叶氏治疗湿热证“通阳不在温，而在利小便”学术思想的集中体现。将半夏泻心汤解读为治疗中焦湿热的黄芩、黄连和治疗中焦虚寒的人参、炙甘草、干姜、大枣、半夏。温中的药组体现了仲景“病痰饮者，当以温药和之”学术思想。

甘露消毒丹治疗湿热之邪弥漫三焦阻遏气机，故以轻清、芳香、清热利湿之薄荷、射干、藿香、白豆蔻、滑石、木通等调畅三焦气机；半夏泻心汤治疗脾虚湿热之痞证，故以温中健脾清热之人参、干姜、大枣、甘草、黄芩、黄连等健脾补虚，散结消痞。

2.3 两方兼治之不同

甘露消毒丹证的病机中兼上焦热毒郁滞，故以轻清上焦的射干、薄荷、连翘等辛散解毒；半夏泻心汤证的病机中兼见有形之邪，故以燥湿化痰之半夏消解有形之痰饮。

3 两方治则治法规律比较

两方均能清热除湿以治疗湿热结聚中焦。甘露消毒丹通阳以利湿，以“通阳法”调畅三焦气机，从而达到“阳通小便利”的目的；半夏泻心汤温阳而燥湿，以“温阳法”温中补虚，从而达到“温化痰饮”的目的。甘露消毒丹化湿醒脾以复脾之健运，半夏泻心汤则温补脾阳以温化痰饮。甘露消毒丹重在通调气机运行之道路，半夏泻心汤重在调畅气机升降之枢纽。

3.1 通阳利湿与温阳化痰

湿为阴邪，易伤阳气，易阻遏气机。伤阳则阳虚，阻遏气机则阳郁。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”阳气在人的生理活动中起到的作用不言而喻。甘露消毒丹证与半夏泻心汤证分别从阳郁与阳虚的角度论治，虽然治法不同，却均体现了对阳气的重视。叶天士在《温热论》中提出：“热病……通阳最难……通阳不在温，而在利小便”，甘露消毒丹正是基于此以滑石、木通、茵陈下利湿邪，以达到“通阳”的目的；半夏泻心汤则基于“病痰饮者，当以温药和之”，而以人参、干姜、甘草温化痰饮。温阳与通阳有本质不同，通阳法则更适用于外感湿热证；温阳法则适用于误下伤阳或内伤久病之阳气损伤，应根据“虚则补之”的原则，温阳补虚。程应旄认为痞证是外邪入里、内有痰饮而形成，“表气入里”时尚无热，热是寒郁化热所致［12］。其证为内有痰饮兼外寒入里郁而化热而成，故治疗上以半夏、黄芩、黄连清化热痰以治其标，脾为生痰之源，故以人参、干姜、甘草、大枣温脾散寒以治其本。

3.2 化湿醒脾与温补脾阳

《素问·至真要大论》论及“诸湿肿满，皆属于脾”，其意有二：一者脾气不足则易致脾不能彻底运化水液，而致痰湿内生；二者外来湿邪易困阻脾脏气机。脾脏喜燥而恶湿，湿邪困脾会进一步减弱脾主运化水液的功能，从而加重痰湿之患。脾脏体阴而用阳，脾不被痰湿所困是其运化升清功能正常的重要条件，正如《医学求是》所云“脾燥则升”。故甘露消毒丹以藿香、白豆蔻、石菖蒲等芳香化湿健脾，以治疗湿邪困脾所致的运化无力，其辨证核心以邪实为主。半夏泻心汤则以人参、干姜、甘草温补脾阳以温化痰饮，其辨证属虚实夹杂。易自刚［13］认为半夏泻心汤证之病机临床常见两种情况：一者为脾虚湿热蕴结，一者为胃热脾寒，无论哪一种情况其治疗均需兼顾温补脾阳。

3.3 气机升降之道路与枢纽

三焦为气机升降之道路，脾胃乃气机运行之枢纽。湿热以脾胃为病变中心，脾胃被伤，则气机运行之枢机失利。正如章虚谷所云：“三焦升降之气，由脾胃鼓动，中焦和则上下顺。”同时由于湿热交蒸，可弥漫三焦，充斥内外上下。三焦为气机运行的道路，主持着机体的气化功能，同时也是机体水液和阳气运转的通路。湿热阻滞三焦，气机被阻则郁而生热，则湿不祛、热不除。甘露消毒丹中的黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝母开上，藿香、白豆蔻、石菖蒲畅中，滑石、木通、茵陈渗下，三焦水液通调，阳气升达，气机宣畅。脾胃运化于中而上输水谷精微于心肺，同时亦将水谷精微传化四旁；心肺行营卫于上而宣散水谷精微，以濡养全身；肝肾藏精血于下，以强壮筋骨，三者共同作用使机体保持正常的气机［14］。半夏泻心汤以半夏、干姜辛温宣通以健脾温阳散寒；以黄芩、黄连苦寒清泻中焦郁火，同时泻痞缓中。辛苦同用，能复脾胃升降，正如黄元御所论“土枢四象，一气周流”，中焦土枢得畅，自然气机升降无碍。

4 总结

湿热证历来是各代医家论述和治疗的重点与难点，湿热蕴结中焦所致的脾胃病，因影响到脾胃的运化功能和气机的畅达，更进一步增加了其治疗难度。甘露消毒丹和半夏泻心汤治疗湿热蕴结中焦的脾胃病各有特色，甘露消毒丹证以外邪为主，半夏泻心汤证则以内虚为主。临床针对湿热型脾胃病具体病情，仍需进一步对两方进行加减方可应用于临床。本文从病因病机、配伍规律、治则治法3个方面对甘露消毒丹和半夏泻心汤治疗湿热型脾胃病的特色进行辨析，发现二者在临床应用中可以互相补充，甘露消毒丹适合外感新病，病机属虚实夹杂以实为主者，半夏泻心汤适合内伤久病，病机属虚为主；甘露消毒丹以通阳为主，半夏泻心汤以温阳为主；甘露消毒丹侧重气机运行之道路，半夏泻心汤强调气机升降之枢纽。医者临证可辨证选方，随证加减，相互借鉴，方可做到知常达变，临证自可得心应手。