《兰室秘藏》腰痛证治述要

★ 于军（陕西省中医医院 西安 710003）

《兰室秘藏》是金代医家李东垣的代表著作之一，是对他的《内外伤辨惑论》《脾胃论》的丰富和充实，是一部实用的脾胃学说临床方证书［1］。李东垣在《兰室秘藏·卷中·腰痛门》对腰痛的论治及其方药有专门论述［2］，现列其证治要点和特点如下。

1 腰痛的病因病机

1.1 因邪致痛

或因久处寒湿之地、劳作受风、淋雨涉水后感受风、寒、湿等外邪入侵，客于腰部，邪瘀痹阻，引起腰痛。或是外感湿热，浸淫于腰部，湿热痹阻，导致筋骨肌肉关节失养，从而引起腰痛。外邪一般多以风、寒、湿为主，但产生腰痛的外邪以寒湿、湿热为常见。湿为阴邪，易夹寒热之气损伤阳气，阻塞气机，最终导致腰痛的发生。湿性黏滞，发病后不易速愈，故而《兰室秘藏·腰痛门》所列10首方剂中有8首与外邪致痛相关。

1.2 因瘀致痛

跌扑、劳损、外伤、久站久立等原因造成腰部筋伤、络破、脉损，气血离经，壅而成瘀，可使气血运行涩滞，血瘀络脉，不通则痛，引起腰痛。李东垣认为“足太阳、足少阴血络中有凝血作痛”“去血络之凝乃愈”。《兰室秘藏·腰痛门》有4首方剂与瘀血相关。

2 腰痛的证治要点

2.1 寒湿腰痛

2.1.1 川芎肉桂汤该汤由酒防己、防风、神曲、独活、川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术、羌活、桃仁组成，主治“露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛”“皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛”。辨证要点是“寒湿兼血瘀”。故以散寒除湿、活血通络为主，佐以风药升发阳气。川芎、桃仁、当归活血行血，肉桂、羌活、独活、防风、苍术等祛风除湿，散寒止痛。

2.1.2 缓筋汤（一名羌活汤）该汤由熟地黄、生甘草、柴胡、红花、炙甘草、苏木、独活、藁本、升麻、黄芩、草豆蔻仁、酒黄柏、生地黄、当归身、麻黄、羌活、苍术组成，主治“两目如火肿痛，两足及伏兔筋骨痛，膝少力，身重腰痛，夜恶寒，痰嗽，颈项皆急痛，目外眵，目丝急，食不下”，辨证要点是“风寒湿闭阻足太阳经”。故以祛风通络、散寒除湿为主，佐以风药升发阳气。

2.1.3 苍术复煎散该药由红花、黄柏、柴胡、藁本、泽泻、白术、升麻、羌活、苍术，主治“寒湿相合，脑痛恶寒，项筋脊骨强，肩背胛眼痛，膝膑痛无力，行步沉重”。辨证要点是“寒湿，湿重于寒”。故以除湿为主，佐以散寒通络、升举阳气。重用苍术健脾祛湿，羌活、升麻、泽泻升阳祛湿散风。

2.2 风湿腰痛

麻黄复煎散由白术、人参、生地黄、柴胡、防风、羌活、黄柏、麻黄、黄芪、甘草、杏仁组成，主治“阴室中汗出，懒语，四肢困倦无力，走疰疼痛……一身尽痛”“乃下焦伏火而不得伸”。辨证要点是“风湿兼阴火”。故以祛风胜湿、泻阴火为主，以黄芪、白术、人参、甘草补益元气，柴胡升举阳气，羌活、防风等风药祛风胜湿止痛并引清阳上行，生地、黄柏泻阴火而除燥热，麻黄、杏仁等宣肺发汗解表，“尤宜发汗”，于是“令风湿去而阳升，以此困倦乃退，气血俱得生旺也”。

2.3 湿热腰痛

2.3.1 独活汤该汤由炙甘草、羌活、防风、独活、大黄、泽泻、肉桂、当归梢、连翘、酒防己、酒黄柏、桃仁组成，主治“因劳役，腰痛如折,沉重如山”，乃湿热瘀血相合，经络阻滞所致。辨证特点是“湿热瘀血”。故以清热除湿、活血化瘀为主，佐以风药升散以滋肝胆之用。

2.3.2 苍术汤该汤由防风、黄柏、柴胡、苍术组成，主治“湿热腰腿疼痛”。辨证要点是“湿热下注，湿重于热”。故以除湿为主，清热降火及升阳为辅，苍术祛湿止痛，黄柏除湿止痛，柴胡、防风升发阳气。

2.3.3 拈痛汤该汤由白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、炒黄芩、猪苓、当归身、炙甘草、酒黄芩、茵陈、羌活组成，主治“湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸膈不利”。辨证要点是“湿热相搏，肢节烦疼”。故以清热除湿为主，当归活血养血、通络、止痛，能防诸风药耗血伤阴，苍术、白术并用，健脾化湿，人参、炙甘草补气、健脾、利湿，羌活、防风利关节、散风湿，升麻、葛根升阳、祛风，猪苓、泽泻、茵陈祛湿泻热，苦参、知母、黄芩渗湿沉降。

2.3.4 羌活苍术汤该汤由炙甘草、黄柏、草豆蔻、生甘草、葛根、橘皮、柴胡、升麻、独活、缩砂仁、苍术、防风、黄芪、知母、羌活组成，主治“脚膝无力沉重”，内伤脾胃、元气不足所致的腰痛，由热伤元气、脾机呆滞而致。辨证要点是“脚膝沉重”。故以黄芪、炙甘草补益元气, 知母、黄柏清热降火，升麻、柴胡升举阳气，苍术、橘皮、草豆蔻、砂仁调理和运化脾机，羌活、独活、防风、葛根祛风除湿并引脾胃轻清之气上行。

2.4 瘀血腰痛

2.4.1 破血散疼汤该汤由羌活、防风、中桂、苏木、连翘、当归梢、柴胡、水蛭、麝香组成，主治“损伤，跌其脊骨，恶血流于胁下，其痛苦楚，不能转侧，妨于饮食”。辨证要点是“外伤，胁下痛楚”。故以疏肝行气、通络化瘀为主，以当归梢、苏木破血散瘀，通络止痛，水蛭活血通络，佐以风药升发阳气。

2.4.2 地龙散该方由当归梢、中桂、地龙、麻黄、苏木、独活、黄柏、甘草、羌活、桃仁组成，主治“腰脊痛，或打扑损伤，从高坠下，恶血在太阳经中，令人腰脊痛，或胫腨臂股中痛不可忍，鼻塞不通”。辨证要点是“跌扑损伤，淤血于太阳经”。故以祛风通络、活血化瘀为主，以当归梢、地龙活血通络，中桂（桂枝）温经散寒、祛风除湿，风药升阳为辅。

3 腰痛的证治特点

3.1 重视补益脾胃，擅长升发元气

李东垣认为脾胃是元气之本，主张“内伤脾胃，百病由生”。脾胃功能正常，元气充盈，营卫和谐，就不易感受外邪。李东垣针对脾胃内伤的治疗，创立了“补益脾胃，升发元气”的总则［1］，这一原则也同样适用于腰痛的证治，多以人参、黄芪、炙甘草、白术之类的药物补益脾胃。《兰室秘藏·腰痛门》所列方剂中，5首有炙甘草，3首有白术，2首有人参，2首有黄芪。

3.2 重视从湿治痛，擅长升阳除湿

湿邪是腰痛的重要致病因素，祛除湿邪是腰痛治疗过程中的重要任务。李东垣从湿论治腰痛，治湿之药众多，诸药之中，苍术、白术最为重要。《兰室秘藏·腰痛门》所列方剂中，6首有苍术，3首有白术。李东垣善用风药［3］，独创升阳除湿法［4］。《兰室秘藏·腰痛门》中所列方剂中，大量使用了风药，如羌活（9首）、防风（7首）、柴胡（7首）、独活（5首）、升麻（4首）、麻黄（3首）、葛根（2首）、藁本（2首）。风药升阳，可以提升脾胃清气，使阻于腰络肾间的湿浊之气得以升散，从而血脉通畅，气血流通，克制湿性之黏着，气行则水行，湿痛自除。

3.3 重视风药治瘀，擅长活血化瘀

李东垣指出：“为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病”，宜“通其经络，破其血络中败血”。当归破血祛瘀、活血散结、通络止痛，苏木化瘀消积、散结通络，红花化瘀消积、活血通络，桃仁凉血活血，水蛭、麝香、地龙活血散瘀。《兰室秘藏·腰痛门》所列方剂中，4首有当归梢，2首有当归身，3首有苏木，3首有桃仁，2首有红花。李东垣运用风药治疗瘀血腰痛，甚至将风药作为君药使用［5］。风药能活跃气血运行，直接推动血液循环而起到行瘀和血之效，还能辛散通络、疏通瘀阻、化解脉中瘀滞而起到行散血络瘀滞之功。

3.4 重视煎服方法，擅长以酒入药

李东垣在《兰室秘藏》的每首方剂后都详细注明了煎煮方法、服药时间和服药注意事项等。如“食远服”（川芎肉桂汤、地龙散、拈痛汤、缓筋汤），“空心服”（苍术复煎散、破血散疼汤、苍术汤、羌活苍术汤），“临卧服之”（麻黄复煎散），“热服”（独活汤），“稍热”（苍术复煎散、川芎肉桂汤、破血散疼汤），“温服”（地龙散），“发汗”（苍术复煎散、麻黄复煎散）。药物热服、温服可有利于脾胃的消化吸收，也是为了顾护脾胃之气。

酒能够温通血脉、通行经络、增强药效，李东垣在腰痛治疗中重视酒的运用，比如煎煮的时候，“好酒一大盏，煎至一大盏”（川芎肉桂汤）、“酒半盏，水一大盏半，煎至一盏”（独活汤）、“每服酒二大盏，水一大盏”（破血散疼汤）。酒还用于药材的炮制加工中，比如酒洗（知母）、酒炒（苦参、茵陈）、酒制（防己、黄柏）等，以避苦寒之药的寒凉邪气的不良影响。

4 结语

《兰室秘藏》中腰痛的病因病机分为因邪致痛、因瘀致痛，按寒湿腰痛、风湿腰痛、湿热腰痛和瘀血腰痛而辨证论治，并有以下特点：重视补益脾胃，擅长升发元气；重视从湿治痛，擅长升阳除湿；重视风药治瘀，擅长活血化瘀；重视煎服方法，擅长以酒入药。《兰室秘藏》的腰痛证治经验在当今仍有学习和借鉴的价值。