切开复位治疗儿童难复性Bado Ⅰ型孟氏骨折

秦志明，希伦，王鹏

(赤峰学院附属医院骨科，内蒙古 赤峰 024000)

对于新鲜的儿童孟氏骨折，虽然以保守治疗为主，但复位失败率、骨折再移位或者关节再脱位率可高达20%[1]。在基层医院往往多采用手法复位、石膏外固定治疗，难以一次手法复位成功，反复多次的复位不仅会破坏骨折端血运，而且可能会损伤骨骺[2-3]。同时，石膏外固定难以获得稳定的骨折复位要求，往往会出现骨折再移位或关节再脱位，演变为陈旧性骨折、脱位[3-5]，且外固定时间较长，不便于早期活动，可能会诱发前臂旋转功能和肘关节屈伸功能障碍，甚至遗留肢体畸形[6]。因此，对于多次手法复位失败的患者，建议尽早手术干预，但具体的术式尚无统一定论。因此，本文对多次手法不能复位或者手法复位后再次脱位的Bado Ⅰ型儿童孟氏骨折，采用桡骨头切开复位结合尺骨闭合复位经皮克氏针内固定术治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肱桡关节在3次或3次以上的手法不能复位或者手法复位后再次脱位的Bado分型Ⅰ型孟氏骨折患者被定义为桡骨头难复性Bado Ⅰ型孟氏骨折。2012年6月至2018年6月赤峰学院附属医院骨科收治的18例难复性Bado Ⅰ型儿童孟氏骨折的临床资料进行回顾性分析，所有患者均为闭合复位失败后采用桡骨头切开复位结合尺骨闭合复位经皮克氏针内固定术治疗。其中男14例，女4例；左侧5例，右侧13例；年龄5～14岁，平均(9.2±2.4)岁；体重18.6～54.3 kg，平均(27.4±9.9)kg。受伤原因：摔倒伤12例，高处坠落伤5例，交通事故伤1例。所有患儿均为新鲜闭合性骨折，无血管神经损伤。伤后于本院首诊4例，其他医院转诊14例，受伤至手术时间为2～8 d，平均(3.8±1.8)d。所有患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 待麻醉成功后，患者仰卧于牵引床上，用铅帽分别保护生殖器和甲状腺，常规消毒铺巾。取肘关节前方Henry入路，作一长5～6 cm弧形或“Z”字形切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜，钝性分离，显露肱桡关节，探查桡骨头脱出移位与关节囊及环状韧带情况。对于环状韧带破裂者直视下复位桡骨头，对于环状韧带部分撕裂致复位困难者则切开环状韧带复位，复位后修复环状韧带，同时修复关节囊；对于环状韧带卡压在肱桡关节之间阻碍桡骨头复位者，轻轻钳夹环状韧带边缘，牵引挤压复位桡骨头。然后闭合复位尺骨近端骨折，复位满意后采用2枚克氏针经皮内固定。术中摄正侧位X线片明确肱桡关节和尺骨近端骨折复位满意后冲洗、缝合、包扎伤口。

1.3 术后处理 术后给予长臂石膏托或支具固定肘关节于屈曲90°、前臂中立位3～4周，术后第1天开始行肩、腕、手功能锻炼，3～4周后去除外固定后开始行肘关节屈伸以及前臂旋转功能锻炼，术后定期复查X线片，达到骨折骨性愈合取出内固定。

1.4 观察指标 主要观察并记录患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和并发症发生情况、手术前后肘关节屈伸及前臂旋转活动度。采用Mackay疗效评定标准[7]评价术后患肢功能。

2 结 果

本组18例患者均获得随访，时间8～32个月，平均(11.9±6.4)个月。手术时间32.8～64.3 min，平均(49.2±10.2)min，术中出血量14.7～42.4 mL，平均(24.5±9.4)mL，X线透视次数2～14次，平均(4.3±3.1)次。所有患者尺骨骨折均达骨性愈合，骨折愈合时间4～16周，平均(8.2±3.4)周，在术后2～8个月内均取出克氏针内固定物。术后切口均一期愈合，随访期间均未发生感染、神经误损伤、骨骺损伤、尺骨骨折再移位、桡骨头再脱位、关节僵硬、骨化性肌炎、克氏针折断等并发症。其中有1例出现克氏针钉尾刺激软组织症状，去除内固定后消失。术后肘关节屈伸和前臂旋转活动度较术前明显改善(P<0.05，见表1)。末次随访时，患肢功能按Mackay疗效评定标准，优14例，良4例，优良率100%。

表1 手术前后肘关节屈伸和前臂旋转活动度比较

典型病例为一10岁男性患者，入院前于当地医院诊断为“右侧孟氏骨折”，给予多次手法复位石膏外固定后仍存在桡骨头向前脱位，后来我院治疗，诊断为“桡骨头难复性Bado Ⅰ型孟氏骨折”，采用桡骨头切开复位结合尺骨骨折闭合复位经皮克氏针内固定术治疗。术后尺骨骨折和桡骨头脱位已纠正、肱桡关节对位良好，肘关节屈伸、旋转功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前X线片示桡骨头向前脱位未纠正(红色箭头) 图2 术中切开探查见桡骨头向前脱出移位、环状韧带卡压在肱桡关节之间(白色箭头)

图3 皮下缝合肘关节前方切口 图4 术后复查正侧位X线片示尺骨骨折和桡骨头脱位已纠正、肱桡关节对位良好 图5 末次随访X线片示肘关节屈伸、旋转功能恢复良好

3 讨 论

儿童孟氏骨折虽然仅占肘部骨折的2%左右，但易发生漏诊和误诊，尤其是尺骨不完全性骨折的孟氏骨折更易漏诊，导致肘关节外翻畸形和功能受限[8-10]。这是因为儿童骨外膜相对较厚，且儿童骨骼有“塑性变形”的特点，易发生青枝骨折。如果不能及时复位或治疗不当，会呈现骨骼发育的不均衡问题，甚至演变成陈旧性骨折[11-12]。相关研究发现，拍一个相对标准的前臂全长正侧位X线片是避免漏诊、误诊的关键[13-14]，本研究同样证实了这一点。对于部分难复性手法复位儿童新鲜孟氏骨折，前臂全长正侧位X线片可以发现桡骨头向前、向外脱位，而普通正侧位片仅能发现向前脱位，但需注意全面、仔细的查体仍不可少。

目前临床上存在多种儿童孟氏骨折分型系统，最常用的仍是Bado分型[15]，以Bado Ⅰ型最常见，目前其首选治疗方法是手法复位石膏外固定[11]，但对于闭合复位不稳定或不配合闭合复位，以及难复性孟氏骨折的患儿来说均建议手术治疗[8，11]。因为手术治疗固定时间相对偏短，关节黏连机会少，患肢功能康复时间短，家庭护理负担小[16]；而外固定的固定效果不是十分牢固，肿胀消退致外固定松动，或由于患儿的不配合，容易出现尺骨骨折再移位或桡骨头再脱位；此外，在随访中发现因部分家长不能及时携带患儿来医院复查，等最后来院复查取外固定时已经转为陈旧性骨折或脱位，错过了最佳治疗时机，不仅影响患儿功能，还可能引发医疗纠纷[6，17]。国内相关研究[18]结果显示尺骨斜行及粉碎性孟氏骨折，在诊断明确、闭合复位石膏外固定后仍有20%的桡骨头再脱位风险。过去采用的钢板内固定虽然可使尺骨骨折达到解剖复位、固定可靠，但对骨折周围软组织及骨膜剥离范围广，创伤大，对骨折断端的血运破坏大，切口感染、骨化性肌炎的发生率较高，切口瘢痕大、美观差，且需二次手术取内固定物。而近年来兴起的弹性髓内针技术，因其具备微创、皮肤瘢痕少、可早期功能锻炼等优点[8，19-20]，受到骨科医生和患儿的双重青睐。但该术式也有其本身的缺点，对Bado Ⅲ型、Ⅳ型孟氏骨折并不适用，因为该类孟氏骨折的尺骨骨折位于干骺端，弹性髓内针固定不牢固[2]，同时器械耗材费用较高，也是限制进一步推广应用的弊端。

孟氏骨折治疗的关键在于：尺骨骨折稳定的固定[11，14，21]，桡骨头满意的复位以及术后恰当的固定使损伤的环状韧带有修复的时间[22]。大多数骨科医生复位桡骨头难复性孟氏骨折时往往有这样的体验：改变姿势或体位后易再次脱位，或者复位时有明显的弹琴键感，出现这种体征时往往提示环状韧带断裂了，该类骨折属于不稳定性骨折，必须行切开探查复位[11]。因而笔者提出建议，对于桡骨头难复性孟氏骨折，千万不要抱有侥幸心理，手术切开探查是非常有必要的，获得解剖复位可有效避免远期成为难治性的陈旧性损伤，由此引发的医疗纠纷是十分惨痛的教训。首先尺骨骨折一般容易经手法复位，复位满意后采用经皮交叉克氏针固定，不仅固定效果确切，便于早期功能锻炼，而且术中出血少，手术时间短，符合微创治疗原则，具备弹性髓内针的优点；此外，该术式操作简单，术中透视次数少，不像弹性髓内针需要多次透视观察，方便大多数医院开展，手术费用还低；更重要的是，无需二次住院手术切开取钢板或弹性髓内钉，仅门诊就可取出，易于被广大患儿及其家长接受。

对于新鲜骨折，往往是桡骨头脱出，而不是环状韧带完全断裂，且儿童韧带的弹性强度大于骨骺的强度[11]，故经闭合复位恢复尺骨解剖长度，易于实现肱桡关节的复位[11]。然而，桡骨头嵌顿于环状韧带内或环状韧带断裂后想要获得解剖复位是十分困难的，此时维持桡骨头的满意复位主要取决于尺骨的解剖复位和稳定的维持[6，23]，这也是预防桡骨头复位后再脱位的关键所在[9]。因为治疗孟氏骨折一般首先复位桡骨头，尺骨一旦移位，桡骨头很容易再脱位，所以，大多数学者均认为矫正尺骨旋转、成角畸形以及维持尺骨骨折的良好复位状态[21，24]，是治疗孟氏骨折的核心所在。本组研究也证实了这一点，术中发现环状韧带、肱桡关节囊均有不同程度的撕裂，桡骨头脱出移位嵌顿于环状韧带内会阻碍闭合复位或复位后易再脱出。因此，对于难复性孟氏骨折，我们推荐手术切开复位桡骨头脱位，同时缝合修复环状韧带，因为环状韧带是维持桡骨头稳定的主要结构，并且术后随访并未发现桡骨头再脱位以及骨化性肌炎等并发症。沈明理等[23]研究也建议积极的手术切开复位桡骨头，这样不仅可恢复关节的解剖结构和关节的稳定性，而且也符合关节脱位的治疗原则，同时也对尺骨骨折复位的维持起到保护作用，能明显提高临床疗效和降低并发症。本组患者按Mackay疗效评定标准优良率高达100%，仅有4例(良)患者因惧痛不配合早期功能锻炼，出现前臂旋转部分受限，有1例出现克氏针钉尾激惹症状，但在去除内固定后消失。

因此，我们得出如下结论：采用桡骨头切开复位结合尺骨闭合复位经皮克氏针内固定术治疗难复性Bado Ⅰ型儿童孟氏骨折是一种相对高效、实用的治疗方法，不仅创伤小、操作简单、固定可靠、透视次数少，而且住院费用低，受医方和患方的双重青睐，值得推广应用。本研究属于回顾性研究，纳入病例少，可能存在一定的偏差。