新冠肺炎疫情下及后疫情时代医患关系再思考

■ 赵 娟 孙明雷 邹丹丹 王 晨 陶思怡 刘 伟 ZAKOMORNYI DMTTRII 梁立波

医患关系一直以来都是社会关注的热点之一[1]。目前我国医患关系现状虽然整体向好，但仍存在局部不和谐现象[2]。在新冠肺炎疫情下及后疫情时期，奋斗在前线的一线医务人员体现了医务工作者集体奉献精神，再一次让人们对医护行业有了更深刻的认识。此次虽又一次提供了缓和医患关系的契机，但医患关系仍存在部分紧张。思考新冠肺炎疫情下及后疫情时代的医患关系，如何在此次疫情中挖掘医患关系背后曾经紧张的根源性矛盾，如何在此基础上去建构良好的医患关系并维护下去，亟待深思和挖掘。

1 基于社会燃烧理论的医患关系分析

医患关系紧张及医患冲突的发生有其一定的发展性规律，不会无缘无故的发生，是多种因素作用而成。基于社会燃烧理论[3-5]，在医患紧张的过程中，患者的健康能力和就医文化、医患信任缺失、缺乏沟通等是“燃烧物质”，是发生冲突的前提条件；医疗制度的不完善和解决冲突的管理机制不健全是“点燃”事件的“特定温度”，即“导火索”；而社会媒体舆论的引导和患者的法律意识淡薄是发生催化的因素，即“助燃剂”。基于社会燃烧理论的医患关系分析框架见图1。社会燃烧理论揭示了医患冲突和医患关系问题的发生机制。根据该理论指导改善医患关系，解决医患冲突，维护社会和谐和保证正常的医疗秩序具有重要价值。

图1 基于社会燃烧理论的医患关系分析框架

2 减少“可燃物”是构建医患和谐及避免医患冲突发生的前提条件

2.1 医患实现相对和谐，后疫情时期医患应加强合作

新冠肺炎疫情暴发后，医务人员主动请缨，“不计报酬，无论生死”的医学价值回归，此次疫情可能又一次成为医患关系的改善之机。医患关系实质是“利益共同体”，因共同的目标而相互配合，因公益属性而互相信任，因联盟关系而相互理解[6]。在疫情期间，患者从恐慌、质疑到对医生的沟通、信任，在特殊时期患者与医生之间用最短暂的时间完成了真正地融入对方、理解对方，变成了共同战“疫”的战友，发生冲突的燃烧物质消失，开启了医患关系的正确打开方式。

根据马斯洛需求层次理论，患者不仅有治病的需求，也有情感倾诉与慰藉的渴望[7]。面对新冠肺炎，公众产生巨大的心理恐慌，做出一系列的应激反应，医生充分展现了人文关怀与尊重，不仅仅是对患者进行生理上的疾病治疗，对患者的心理需求与反应也给予了回应，安慰患者，消除患者的恐慌，充分体现了“生物-心理-社会医学”模式[7]。虽此次疫情又再一次使医生与患者实现真正的对话，互相获得自我[8]。但疫情下的目标一致可能是患者面对疾病无奈的目标一致，无论在何时仍存在医患冲突，说明医患矛盾仍尚在，思想观念并未彻底转变。医生与患者不应对立，而应为了共同的目标进行合作，协同作战，共同战胜疫情和疾病。疫情下，医生的动力是源自于公众的社会支持和患者的康复，患者将无条件信任医生，积极配合接受治疗；后疫情时代，医患之间仍需加强合作，双方明确目标，实现医患命运共同体。

2.2 提高患者健康文化能力，转变就医文化

患者的健康能力和现存的就医文化是引起医患矛盾的前提条件。疾病具有复杂和多变性，部分患者的健康素养和健康文化较低，并对医疗和医生技术水平存在过高的期望，当心理预期与实际结果存在偏差时，便会产生质疑心理，形成医患矛盾。同时，健康文化能力不仅包括患者对疾病和健康的认知，也包括医务人员对患者的解释方式[9]。从归因角度分析，医患关系与个体的认知、期望、态度、行为等密切相关，患者会根据医生行为评价医生医疗水平与服务态度[10]。健康文化能力就是培养医患沟通能力，解除医疗障碍。健康文化能力的提升需要医患双方共同努力，消除医患之间的信息不平等状态是改善医患关系的根本。《柳叶刀》发文“保护中国医生”，就医文化需要转变，医护人员需要信任与尊重，增强信任最好的办法是建立一个有效、值得信赖和尊重的卫生体系[11]。医学既是技术也是科学，是一门不完美的科学，不是每种疾病医生都有能力“打败”，医学有局限性也有风险性。正是因为这种不完美，才激发人类不断地前进，探索疾病的奥秘，寻找有效的治疗方案。医学不是万能，生命亦不是永恒，正确地认知生命与医学，平静看待并接受生命的有限，这就是就医文化的改变[12]。新冠肺炎疫情期间的医患冲突，大部分都是由于患者存在过高的期望且对疾病认知较低，当知道目前没有针对性药物时，便会产生不良心理，同时疫情期间的医患和谐也是因为医生的耐心解释和部分患者对疾病有一定的认知基础上形成的融洽关系。

2.3 增强医患之间信任，加强沟通、理解与包容

医患信任缺失和沟通不畅等问题是发生冲突的“燃烧物质”。信任的缺少是导致医患关系紧张的重要因素之一[13]。医患之间的信任与医患关系是相互因果关系，存在正相关关系，高度信任促进了医患关系的和谐，良好的医患关系也将增进医患之间的互信，缺乏信任可能导致医生和患者之间关系紧张[14]。患者若信任医生，那么将在一段时间内，患者在事实与法律上把自己利益攸关的事物“健康”托付于医生，同时患者期待医生有能力将自己的利益管好，且不会损害自己[15]。在疫情期间，患者无条件地选择信任医生，将生命真正交付医生手中。重大疫情面前患者有“主动信任”，也有“被动信任”，患者除了相信医生别无选择，患者的恐惧心理也将成为信任医生的催化剂，从“别无选择”到“必须信任”这是医患关系的重建与新互动。正常时期，医生与患者之间的信任比较市场化，医生为患者有偿服务，当患者的期望没有被满足时，易发生医患冲突。面对疫情时，医生与患者为了共同的利益并肩作战，所以面对灾难时的关系，医患之间的信任变得十分简单和纯粹。战胜疫情，治病救人固然重要，但是在此期间的“医患信任的延续”也十分重要。

医患之间信息不对称导致患者缺少选择机会，缺少主动权，同时也因信息不对等导致双方之间无法全面理解对方的表达，引起医患矛盾[7，16]。患者若无法理解医生处于一个高危高压工作环境，无理取闹，仅为一己私欲采取极端行为，将给社会、医务人员、公众造成巨大负担；医生若是无法理解患者的恐惧，忽略患者的心理感受，可能会影响患者病情。医患之间的隔阂之一就是缺乏换位思考。

缩小医患之间的差异，则需要有效的医患沟通与医患互动，医患互动是一个相互接纳、换位思考及互相尊重的交流与协商过程[17]。在治疗期间，良好的沟通不仅可以准确地传递医疗信息，还可以帮助患者消除恐惧和焦虑，改善患者的情绪，耐心地沟通可以提高患者对疾病的认知[18]。改善医患关系需要医生与患者共同努力，互相理解，建立信任，互动沟通，追求一致的目标。大家共同抵御对抗的是疾病而不是个体，无限扩大医患之间距离，会造成两败俱伤，最终损害患者利益。

3 冷却医患冲突发生的“特定温度”，是构建和谐医患关系的必要条件

后疫情时代应不断完善医疗体制，深化推进医改。完善医疗保障制度，加大医疗保障的投入，不断完善医保体系，调节医患之间由于经济负担引发的矛盾。推进分级诊疗制度，加大对基层医疗的投入，整合医疗资源，优化基层医疗设施及人力物力资源，加快信息化建设，实现医疗资源共享，上级医院指导基层医院，基层医院接住患者，实现上下联动[19]，满足患者需求，解决看病难等问题，从而改善医患关系。公立医院改革是为了更好地服务于患者，但紧张的医患冲突多发生在公立医院。研究表明[20]，良好的医患关系与公立医院制度体系有关，在推进公立医院改革中实施薪酬体系改革，通过收入以提高医生的服务积极性，同时加强医疗服务监管。医院在管理层面加强绩效评价指标、医疗考核、行为规范、医疗就诊程序等各方面的完善，有利于医患关系和谐。回归公立医院的公益性，平衡市场、政府、医院三者之间的关系，一直是公立医院改革的核心问题，也是亟待改善医患关系的关键一步。

4 降低“催化”效果，是构建和谐医患关系的关键因素

医患矛盾的存在除了医患双方的改变外，也需要特定环境下的“降温”。媒体的客观报道是改善医患关系的有效途径之一。新冠肺炎疫情时期，网络媒体对医务人员“白衣天使”的形象进行了客观、积极的报道，传播正能量，发掘正奋斗在一线的医务工作者的感人事迹，公众对此产生了共鸣，同时在疫情期间医务人员得到了许多社会支持，公众的理解与支持是医务人员奋战在前线的巨大动力。互联网的快速发展，新媒体应运而生。新媒体为迎合大众心理，具有亲“弱势群体”趋向，对于医患矛盾等问题，多站在患者角度对事件进行报道，对于医生形象具有恶化倾向，同时新媒体的“碎片化”“快生产”特点导致对于事件的报道缺乏客观性，缺少深入挖掘，不能全面反映事件真实情况[21]。信息时代的快速传播性、及时性，面对一些负面医疗信息无法考证疑点，相关部门无法及时回应，大众单方面地接收片面消息[22]。部分媒体报道不良现象就全面否定，感人事迹就大加赞赏，这种负面、夸张、不全面、不客观及失实的社会舆论报道会影响公众的判断，使公众对医生的信任感降低，从而引发一系列的医患矛盾及更严重的危机[23]。

媒体是一把双刃剑，既可以发挥正面积极的效果，也可以产生消极的影响。媒体的传播，可以减少医患沟通之间的障碍，公众可以及时地了解到相关医疗信息，缩小医患之间的信息差距[24]。医患冲突等报道，需要构建合理框架，根据专业新闻报道，从认知、规范、评价三个维度进行新闻报道[25]。认知维度需要报道专业人员对所报道事件有相关基础知识的认知，规范维度是使公共利益与经济利益平衡，媒体应承担应尽的社会责任同时履行社会义务接受监督，秉持公正、客观的态度进行报道，对医生既不污名化也不推向神坛，正确引导舆论，做好医患沟通之间的桥梁，不应激化矛盾，应传播正确的价值观、弘扬正能量。