DRG背景下基于循证药学制订药物治疗临床路径实践探索

■ 张宏亮 章忠明 陈凤磊 黄光明 丘 岳 刘滔滔 黄振光

按DRG付费是目前公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，实现医、保、患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段[1]。广西医疗保障局于2020年12月发布了《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》，正式施行DRG付费。DRG付费模式下，如何在确保医疗质量的前提下保证医疗机构的运营效益是医院管理者关注的热点。

临床路径是DRG付费的重要基础，其针对某种疾病在整个住院过程中的所有相关诊疗行为进行规范，对药物治疗的描述较为笼统和宽泛[2]。因此，有必要建立基于病种的药物治疗临床规范。药物治疗临床路径是以药物为主线，在明确诊断、手术类型等前提下，对患者住院过程中的药物治疗提出规范化、同质化的药物治疗方案。药物治疗临床路径对临床路径是补充与协作关系，既可写入临床路径，又可在未纳入临床路径疾病的治疗中规范用药[2]。在DRG背景下，药师联合医师针对每个DRG组制订规范化的药物治疗临床路径是一种有益的尝试。本研究以急性白血病RB11组为例，制订适合该组病例特点的同质化药物治疗临床路径，为医保支付方式改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于广西医疗保障局反馈的广西某三甲医院血液科2020年12月～2021年3月急性白血病RB11组相关数据。对数据进行整理，剔除高倍率病例、单议病例，仅纳入病种编码为RB11的正常病例。

1.2 研究方法

对病种编码为RB11的所有正常病例进行梳理分析，按照《新编药物学》（第17版）的药理分类把RB11组所涉及的药品进行归类，把药品分类和用药目的进行匹配。之后，采用循证药学方法对每一用药的目的进行分析。对于超说明书用药的情况，如果有相关指南、共识及其他高级别循证证据支持，则认为有适应证；如果均没有，则在制订路径时删除此种药品。对于有适应证的药物，进一步制订首选品种以及替代品种。最后，对每个药物品种，制订其用法用量及使用的疗程和范围。

1.3 循证过程

明确每个需要循证的问题，然后进行系统全面的文献检索。检索的数据库包括指南数据库NGC、GIN、NICE、SIGN以及医脉通，原始研究数据库Cochrane、TRIP、PubMed、Embase以及CBM、CNKI、维普和万方。对检索到的文献，进行质量评价，指南类采用Agree Ⅱ工具，系统评价和Meta分析类采用OQAQ量表，随机对照试验（RCT）类采用Cochrane手册，队列研究和病例对照研究采用NOS量表。根据检索的证据及质量评价结果，做出最终推荐。

2 结果

2.1 RB11组用药概况

RB11组，即急性白血病化学治疗/其他治疗，伴严重并发症与合并症。该DRG组的主要病例集中于急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）。AML（除M3型）的治疗包括化疗、放疗、造血干细胞移植等方案[3]。在RB11组中，主要以化学治疗为主。具体包括诱导缓解化疗、巩固化疗以及支持治疗。

2.2 基于循证的药物治疗临床路径制订

2．2．1 诱导缓解化疗方案。目前，诱导缓解化疗方案主要包括两种：DA方案（柔红霉素＋阿糖胞苷）和IA方案（伊达比星＋阿糖胞苷）。在这两种方案中，柔红霉素与伊达比星的价格相差较大。根据费用情况结合目前循证结果[4]，本研究推荐首选DA方案，IA方案可作为备选。具体用法及剂量见图1。

图1 急性白血病RB11组药物治疗临床路径

2．2．2 巩固化疗方案。巩固化疗方案包括中剂量阿糖胞苷巩固化疗方案和大剂量阿糖胞苷巩固化疗方案。预防中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNSL）方案为阿糖胞苷＋甲氨蝶呤＋地塞米松。CNSL是造成白血病复发或者死亡的重要原因之一，鞘内注射化疗药物是目前较常用的方案[5]。该两种方案均为目前指南常用方案，因此均作为首选方案。具体用法及剂量见图1。

2．2．3 支持治疗方案。支持治疗包括预防呕吐、护肝、护胃、护心以及防治尿酸性肾病相关治疗。（1）预防呕吐方案目前血液科多采用5-HT3受体阻断药（5-HT3RA）联合用药。根据循证结果[6]，推荐单用托烷司琼注射液，静脉滴注，与化疗同步使用；或者盐酸帕洛诺司琼注射液，静脉滴注，与化疗同步使用。（2）护肝药物主要给予静脉用硫普罗宁，可以改善各类急慢性肝炎的肝功能，还可以降低放化疗的不良反应，并可预防放化疗所致的外周白细胞减少。因此，可以作为首选。（3）护心方案给予注射用磷酸肌酸钠。一般蒽环类药物具有一定的心脏毒性，注射用磷酸肌酸钠，可以作为推荐。如果化疗方案没有心脏毒性药品，则不常规推荐。（4）防治尿酸性肾病推荐适量输液饮水，碱化尿液，可给予别嘌醇抑制尿酸形成[7]。该方案可作为首选。以上方案的具体用法及剂量见图1。

2．2．4 骨髓抑制及粒细胞缺乏方案。（1）化疗后出现骨髓抑制。推荐给予注射用重组人白介素-11升血小板，重组人粒细胞刺激因子注射液升粒细胞。若有牙龈出血、全身皮肤散在瘀点、瘀斑等，则给予酚磺乙胺注射液。这些方案均有较好的循证证据支持[8]。（2）化疗后粒细胞缺乏患者预防性抗真菌治疗[9]。根据血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第6次修订版）的推荐[10]，对于此类患者首选泊沙康唑，伏立康唑（静脉序贯口服）和卡泊芬净可作为备选。（3）粒细胞缺乏伴发热的抗细菌治疗。中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）指出[11]，初始抗菌治疗方案为头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，有复杂临床表现则应用碳青霉烯类药物美罗培南、亚胺培南。以上方案的具体用法及剂量见图1。

3 讨论

药品零加成政策实施后，药学部门如何转型发展成为医院管理新课题。DRG付费为药学部门彰显自身价值带来了新契机[12]。药师与临床医生共同制订出合理且最优性价比的用药方案，加快患者康复，缩短住院时间，降低整体费用。在这一过程中，通过循证方法制订每个DRG病组的药物治疗临床路径是一种较为简单且行之有效的方法。急性白血病RB11组在既往治疗过程中，由于患者常伴严重并发症，使用药物品种较多，且疗程和剂量不一，造成超出医保支付标准的现象时有发生。因此，案例医院临床药师与血液科临床医生一起制订了该病组的药物治疗临床路径，为其他病组药物治疗临床路径的制订提供参考。

3.1 化疗方案

诱导缓解化疗通常是该病组治疗的第一步，在这一过程中既往采用的方案主要有两种，即阿糖胞苷联合去甲氧柔红霉素或柔红霉素，组成IA和DA方案。一项来自韩国的多中心、Ⅲ期临床研究[3]对比了IA和DA方案，结果显示AML患者可以从DA的诱导治疗方案获益，且费用较低。该结论与Luskin MR的临床研究结论基本一致[13]。在案例医院中，DA方案日均费用为348元，远低于IA方案日均7237元。在白血病治疗过程中必须要重视CNSL的防治，其防治措施主要包括鞘内化疗、全身系统化疗、颅脑放疗等，具体方案依据白血病的类型和病情选择应用[14]。三联鞘内注射法是目前常用的方案，该方案主要包括甲氨蝶呤（MTX)、阿糖胞苷(Ara-C)、地塞米松（Dex)3种药物，在达到较好用药效果的同时可降低费用。因此，本研究药物治疗临床路径中选择该三联方案作为CNSL预防首选方案。

3.2 支持治疗方案

急性白血病RB11组的患者在化疗过程中，常会出现系列并发症，因此需要对症支持治疗。无论是诱导缓解化疗还是巩固化疗，阿糖胞苷均是常规使用的化疗药物。而阿糖胞苷是一种中度致吐风险药物，因此在使用过程中需要预防呕吐。对于化疗引起的呕吐，结合既往实证研究结论[5]和案例医院临床用药实践，本研究药物治疗临床路径常规推荐为5-HT3受体拮抗剂（5-HT3RA），若控制不佳时可以联合使用NK-1受体拮抗剂、地塞米松。

蒽环类药物具有一定的心脏毒性，因此在临床使用时需要保护心脏。目前，有较多高级别循证医学证据的药物主要为右丙亚胺（右雷佐生）[15]，二丁酰环磷腺苷钙、磷酸肌酸钠对蒽环类药物的心脏毒性亦有一定的抑制作用。磷酸肌酸钠主要通过提供能量改善心肌缺血来发挥作用，但其具体机制及安全性、有效性仍需进一步实证研究[16]。此外，磷酸肌酸钠防治心脏毒性，属于超说明书用药。因此，如果化疗方案中没有心脏毒性的药物时，不建议使用磷酸肌酸钠。各医院药物治疗临床路径的制定，应以循证医学证据为基准，结合医院具体情况，制定首选、备选方案，在保证用药安全的前提下满足临床用药需求、降低药物治疗成本。

3.3 骨髓抑制及粒细胞缺乏用药方案

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）是血液系统恶性肿瘤的重要死亡原因之一。因此，预防及治疗IFD对于干细胞移植或化疗的急性白血病患者具有重要意义。对于中性粒细胞缺乏的化疗患者，在充分考虑循证证据的基础上，结合各药物价格，首选方案推荐为泊沙康唑；除了预防治疗之外，对于IFD需在不同时机给予经验治疗、诊断驱动治疗以及目标治疗。血液病患者IFD病原体中曲霉菌多见，因此经验性抗真菌治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物，包括卡泊芬净、脂质体两性霉素B、米卡芬净和伏立康唑。粒细胞缺乏伴发热的抗菌治疗，初始方案使用碳青霉烯类药物。酶抑制剂中头孢哌酮舒巴坦日均费用为258元，而哌拉西林他唑巴坦为396元，因此首选头孢哌酮舒巴坦，以达到在相似治疗效果下控制费用的目的。

4 结语

基于循证药学的药物治疗临床路径保证了同一DRG病组的患者可以进行同质化用药方案，即实现“同病同治”。此外，该路径的制订可以在一定程度上降低药品费用，从而实现DRG支付模式下控费的目的。此外，通过实施该路径，可以降低患者的医疗费用，而且可以在一定程度上避免用药错误的发生。综上，临床药师参与基于循证医学的药物治疗临床路径制订，可促进药师作用的发挥，助力药学服务转型升级。药物治疗临床路径可以为临床医生用药处方的开具提供一定的参考依据，是DRG付费下保证用药安全和合理控费的有效路径。