基于三维质量模式构建围术期癌症病人营养护理质量评价指标体系

余茴香，刘 樱，胡保红，蔡忠香，郑勇斌

武汉大学人民医院，湖北 430060

随着医疗技术的提高，通过手术治疗肿瘤的技术水平不断提高，许多肿瘤疾病无法治愈，但可能经过治疗转为慢性疾病。然而，肿瘤或肿瘤手术引起的癌症病人营养不良和代谢紊乱，往往阻碍了病情的恢复及预后[1]。因此，改善围术期癌症病人营养状况受到越来越高的关注。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)在2017 年发布了围手术期营养循证指南，2018 年专家组进一步在英国召开了围手术期营养研讨会，明确多学科合作的临床营养支持治疗成为促进病人康复、提高生命质量的重要手段，其中提高围术期癌症病人营养护理质量是重要一环[2]。护理质量指标是评价护理质量的重要手段和工具，为医院护理管理者进行质量管理提供依据[3]，科学的指标体系对护理质量的管理具有导向作用。三维质量结构模型是由美国学者Donabedian 最早提出的一种作为评价医疗服务质量的评价体系。1998 年美国护士协会（ANA）基于三维质量结构模型提出护理敏感性质量指标的概念，即是基于护士提供的服务，能够反映护理结构、过程和结果，具有量化性和特异性的评价标尺。其在国际上的应用已经较普遍且成熟，美国、泰国、日本、新西兰、英国、澳大利亚等国家先后依托三维质量结构模型构建了多样化、个性化的临床护理质量指标，具有较高的临床实用价值。2007 年三维质量结构模型正式引入我国，在我国护理质量评价指标建立中初见应用[4]。目前，国内尚未出现针对围术期癌症病人的营养护理质量评价指标，因此，本研究依托三维质量结构模型，通过严密的理论证据收集加专家意见形成一套围术期癌症病人营养护理质量评价指标体系，为指导和提高围术期癌症病人营养护理质量起到重要借鉴作用。

1 对象与方法

1.1 组建研究小组 本研究在我院成立的营养规范化基地的基础之上，由12 名组员组建课题研究小组，包括护理部主任1 名，大外科护士长1 名，营养规范化病房科室主任2 名，对课题研究进度及质量进行整体把控；营养科医师、营养规范化病房医师、药剂师各1名，负责围术期癌症病人营养专业技术指导；营养规范化病房护士长2 名，初步拟定围术期癌症病人营养护理质量评价指标大纲，并负责遴选及联系函询专家；具有营养专科资质5 年以上的临床护理人员2 名，具有护理研究生学历的护士1 名，负责文献查询、专家访谈、问卷编写、资料发放和收集、数据分析和指标修订。

1.2 拟定专家函询问卷

1.2.1 初步拟定围术期癌症病人营养护理质量评价指标 以Donabedian 提出的三维质量结构模型[5]作为构建围术期癌症病人营养护理质量评价指标的理论基础，将其包含的结构质量、过程质量和结果质量三个维度作为一级指标。其中结构质量是指具备的基本条件，包含环境、人力资源、组织构架、管理机制和经济政策等，是开展护理工作、组织运作的前提和必要保障；过程质量是指为实现某一阶段性目标，对采取的一系列行为进行规范，并在过程中进行监督、监测和调控，是对护理行为实施过程的前馈控制；结果质量是对临床实践结局的客观化、数据化结果的反映，包括心理、生理、社会健康状态及健康相关的知识、观念、行为等的变化，作为结构和过程的衍生物，是对护理行为的最终结局的后馈控制。

同时，通过参考国内外癌症病人营养指南、检索营养护理相关文献、半结构式访谈初步拟定围术期癌症病人营养护理质量评价指标。

1.2.1.1 文献检索 检索数据库包括中国指南网、美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会、PubMed、OVID、The Cochrane Library、MedLine、Elsevier Science Direct、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库。英文检索词为nutrition for cancer patients、enteral/parenteral nutrition、enteral/parenteral feeding、intravenous feeding、nursing quality index/indicators、nursing evaluation index/indicators、nursing sensitive index/indicators、nutrition process/safety/complications、cancer inpatients/cancer patients during perioperative period。中文检索词为癌症病人营养、肠内/肠外营养、静脉营养、护理质量评价指标/敏感指标/安全/流程/并发症、癌症住院病人/癌症围术期病人。对检索出的文献进行查重、筛选，保留围术期癌症病人营养相关指南、证据总结、系统评价、综述等文献，保留涉及肠内肠外营养相关质量指标以及与之相关的近5 年文献，并用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法[6]对初筛出的文献进行等级评定，保留评定为B 级及B 级以上的文献。

1.2.1.2 半结构式访谈 在研读文献的基础上，由研究小组成员围绕围术期癌症病人营养护理的“结构质量‐过程质量‐结果质量”3 个方面拟定访谈提纲。选择10 名长期从事癌症病人围术期护理、康复护理、营养管理、护理管理、癌症相关外科工作的医学专家进行半结构式访谈，鼓励专家尽可能深入、细致地表达并提出新的观点。访谈提纲包括：①您觉得如果科室要顺利开展围术期癌症病人的全程营养护理，需要具备什么条件，比如设备方面、人员方面等；②在开展围术期癌症病人的全程营养护理过程中，您觉得哪些工作是必须要做的或哪些技能是必须具备的；③开展围术期癌症病人全程营养护理过程中，您觉得我们的重难点是什么；④请您谈一谈，如果请您来检查某一科室开展围术期癌症病人的营养管理情况，您会检查什么，依据是什么；⑤您觉得我们开展围术期癌症病人的全程营养护理要达到什么样的效果才是理想的；⑥对于建立营养规范化病房，您还有哪些期望或建议。最终将检索出的相关文献以及访谈结果进行归纳、总结，初步拟定围术期癌症病人营养护理质量评价指标。

1.2.2 设计专家函询问卷 专家函询问卷包括4 个部分：①致专家信，告知本研究的研究目的、意义及问卷的内容、填写要求并表达感谢；②初拟的围术期癌症病人营养护理质量评价三级指标咨询表，采用Likert 5 级评分法，由“很重要”到“很不重要”依次赋值5～1 分，并在每个指标后面附修改、删除或增加意见栏，专家可根据个人的判定标准对各个指标的重要性进行1～5分的赋值并提出相应的意见；③专家基本情况调查表，包括对专家的一般资料、专家对指标判断依据和对调查内容熟悉程度的调查；判断依据主要分为4 类，将影响程度分为大、中、小，分别赋值为理论分析（0.3，0.2，0.1）、实践经验（0.5，0.4，0.3）、参考国内外资料（0.1，0.1，0.1）、直觉判断（0.1，0.1，0.1）。熟悉程度分为“很熟悉”到“很不熟悉”5 个层次，分别赋值1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 遴选函询专家 选取4 个省市共10 所三级甲等医院的30 名相关领域的管理者或专家进行函询。函询专家纳入标准为：从事临床营养、临床护理管理、临床外科护理，从事该领域工作至少10 年，本科及以上学历，中级及以上职称，将开展过临床营养规范化培训的护理专家作为首选。

1.3.2 实施专家函询 实施2 轮专家函询。2 轮函询均以电子邮件的方式发送和回收，每轮函询等待周期为2 周。在第1 轮函询结束后，对专家的函询意见进行汇总、分析，在对照指标入选标准以及研究小组对专家增加、删除、修改的意见进行集中讨论后，对函询表进行第1 次修改形成第2 轮专家函询问卷。回收第2 轮函询问卷后，再次对数据进行最终的整理、分析。本研究拟定的指标入选标准为：①重要性赋值均分≥3.5分；②变异系数≤0.25；③满分率>20%。同时满足以上3 项标准时指标予以保留，如若不满足，参考专家意见，经研究小组集体讨论决定是否入选。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 对数据进行统计与分析，计数资料用频数和百分比（%）描述，定量资料采用均数±标准差（±s）描述，专家积极系数通过问卷回收率及专家提出意见的百分比表示；专家权威系数（Cr）通过专家熟悉程度（Cs）和专家对指标的判断依据（Ca）计算，Cr=（Ca+Cs）/2；专家意见的协调程度通过肯德尔协调系数（W）表示；专家意见的集中程度用重要性赋值、变异系数及满分率表示；根据专家对指标的重要程度赋值确定各指标权重。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家一般资料 30 名函询专家中男3 名（10.00%），女27 名（90.00%），年龄35～56（44.23±1.94）岁；相关领域工作年限为12～36（24.23±4.85）年；本科12 名（40.00%），硕士10 名（33.33%），博士8名（26.67%）；中级职称6 名（20.00%），副高级职称15名（50.00%），正高级职称9 名（30.00%）；临床护士6名（20.00%），护士长8 名（26.67%），总护士长6 名（20.00%），护理部主任7 名（23.33%），营养科医师3名（10.00%）。

2.2 专家积极性和权威性 2 轮专家函询均发放30份问卷，有效回收问卷30 份，问卷有效回收率为100%；在第1 轮专家函询中提出意见的专家有26 人（86.67%），说明专家对此研究的积极性非常高，第2轮专家函询中提出意见的专家有4 人（13.33%），说明专家意见趋于统一。

一般认为专家Cr>0.7 为可接受的信度[7]。本研究调查显示2 轮函询专家均Cr>0.8，说明专家意见具有较高的权威性，反映出此拟定的质量评价指标体系具有较高的可信度。2 轮专家的Cr 详见表1。

表1 两轮专家的权威系数

2.3 专家意见的协调程度 专家咨询一级、二级、三级指标肯德尔协调系数分别为0.658，0.539，0.377，且差异有统计学意义（P<0.001），表明专家的函询意见有较高的一致性。专家意见的协调程度详见表2

表2 专家意见的协调程度

2.4 围术期癌症病人营养护理质量评价指标 通过2 轮的专家函询，最终确立了围术期癌症病人营养护理质量评价体系三级指标，一级指标3 项，二级指标10项，三级指标61 项。其中，一级指标重要性赋值均分为4.87～5.00 分，变异系数为0.000～0.085，满分率为86.7%～100.0%；二级指标重要性赋值均分为4.80～5.00 分，变异系数为0.000～0.085，满分率为80.0%～100.0%；三级指标重要性赋值均分为4.03～5.00 分，变异系数为0.000～0.193，满分率在23.5%～100.0%；各级指标的重要性赋分及变异系数、满分率、权重见表3。经过2 轮的专家函询，对函询表进行了如下修改：删除了2 项三级指标，包括“护士对病人营养需求采取相应措施及时率”及“制定、发放营养指导手册”，增加了2 项三级指标，包括“病人对自我营养管理知识知晓率”“体育锻炼计划及指导落实率”，并对部分指标的措辞、表达方式进行了调整，尽量以“率”“比”等措辞对可测量的指标量化，对“评估与监测”的内容指定了评估量表，使指标具体化，对“流程、规范化”等内容要求细化，整体上使表达更为精炼、准确和完善。最终形成含有3 个一级指标、10 个二级指标、61 个三级指标的围术期癌症病人营养护理质量评价指标体系，并计算出每个指标的权重，详见表3。

表3 围术期癌症病人营养护理质量评价一级、二级、三级指标函询结果

（续表）

3 讨论

3.1 围术期癌症病人营养护理质量评价指标的科学性和可靠性高 构建高质量的围术期癌症病人营养护理质量评价指标既需要全面的理论知识作支撑，还需要较高的专家积极性、权威性以及协调程度把关。本研究以“结构‐过程‐结果”的三维质量结构模型为理论框架，其科学性已被临床广泛所认可，成为国内外较为成熟的医疗服务质量评价模式[8]。通过搜索国内外大量指南、证据总结、系统评价、综述等高质量的相关文献为参考依据确立营养相关指标，具有较高的可靠性和科学性。同时，进行德尔菲专家咨询法对内容进行细化和补充，将理论与临床实际相结合，使指标内容更加完善。研究选取了30 名来自4 个省市10 所不同医院的专家，80.00%的专家是副高级及以上职称并具有丰富的临床管理经验，有3 名临床营养科医师参与函询，既咨询了护理专家对围术期癌症病人营养护理质量评价指标的建议，又咨询了临床营养医师对营养护理质量的期望与要求。经过2 轮的函询，专家的积极性100%，权威性均达到了85%以上，说明专家对此研究具有较高的专业性和积极性，且各专家的意见变异度较小，说明此围术期癌症病人营养护理质量评价指标具有非常高的可靠性。

3.2 围术期癌症病人营养护理质量评价指标的全面性及特异性强 本研究构建的围术期癌症病人营养护理质量评价指标内容全面，且具有较强的特异性。在结构上，本研究从结构质量、过程质量、结果质量方面展开，涵盖了3 个维度的质量指标，其中“过程指标”权重0.353 0，“结果指标”权重占到0.341 0，“结构指标”权重系数为0.306 0，这与Moick 等[9]的研究结果相似。在内容上，涵盖了从肠外营养、肠内营养逐渐过渡到经口进食过程的全部指标，具有很好的连贯性，这与杨赛等[10‐11]研究单一的肠外或肠内营养指标不同。二级指标中“评估与监测”，专家给予重要性赋分满分5 分的评价，说明营养评估非常重要。其对应的三级指标分为10 项，内容具体、详尽，每项指标都有成熟的评估工具，可操作性强。其中“制定营养自我监测表进行每日营养或饮食摄入量及种类评估与监测”，专家表示肯定，其重要性（权重0.011 8）在此项二级指标中仅次于“使用NRS2002 进行营养风险筛查”（权重0.012 7），说明进行个性化的营养动态评估是非常有必要的，同时，制定并实施“营养自我监测表”能够使病人主动参与到营养计划过程中，调动病人的主观能动性，让病人的体验性更强，能够提高病人的舒适度和满意度。二级指标“计划与实施”与“评估与监测”一样，同处于权重系数（0.112 0）最高，其三级指标呈现的是各项营养护理的落实率，说明过程指标的落实对结局的重要影响是毋庸置疑，这与大多数研究者对护理质量评价指标体系的构建意见不谋而合[12‐13]。其中三级指标“体育锻炼计划及指导落实率”是第1 轮专家函询意见中由9 名专家反馈而来，认为体育锻炼对围术期癌症病人营养改善有着非常重要的作用，第2 轮函询中52.9%的专家对此项指标给予满分肯定。ESPEN 指南提出物理治疗能够促进合成代谢，从而促进营养物质的保留和利用。适当的体育活动，如抵抗和有氧运动训练，有利于改善营养不良。因此，体育锻炼应该成为每例癌症病人治疗必不可少的环节[1]。此外，一级指标“结构指标”提出对人力资源、培训与考核、设施与设备的配备与管理等硬软件条件的要求，补充要求了为保证营养护理过程质量的前提条件，说明为营养护理过程做好充分准备能更好地采取切实措施。“结果指标”涵盖了对临床结局与效果评价2 项二级指标、16 项三级指标，指标权重为0.010 3～0.015 4，位居前几位的主要是“营养不良引起切口愈合不良发生率”“伤口感染发生率”“腹泻、腹胀发生率”“误吸发生率”“营养液污染发生率”“导管相关性皮损发生率”，这些指标是营养护理质量效果的直接反映，在营养护理过程中尤其要引起重视。

3.3 围术期癌症病人营养护理质量评价指标的可操作性和实用性好 癌症病人手术治疗在一定程度上不仅能改善病人的生活质量、延长生存时间，甚至能够根治疾病，而围术期的营养支持能够提高病人对手术的耐受性，降低手术并发症及死亡率。因此，对围术期癌症病人适时地进行营养支持十分必要[14]。但国内营养护理发展相对缓慢，临床围术期癌症病人营养护理质量参差不齐，缺乏统一的评判标准。有研究表明质量评判标准不明确容易降低临床护理执行力，难以达到原定的预期效果[15]。因此，建立围术期癌症病人营养护理质量评价指标体系具有重要意义。建立围术期癌症病人营养护理质量评价指标体系对于医院营养规范化基地的发展具有重要借鉴作用，管理者可以明确营养基地的发展方向及目标，制定切实可行的行动方案。同时，能够指导各临床单元制定围术期单病种癌症病人个性化营养护理计划表，形成连续的围术期癌症病人营养护理流程。本研究各项指标具体、明确，也可将每项指标细化为评分标准，护理人员能通过评分标准明确自身的职责和要求。