张晋基于三阴三阳开阖枢理论从时空论治失眠*

付燕来，杲春阳，邱林杰，张晋

1.中国中医科学院研究生院，北京100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京100091

失眠是指以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]，在《黄帝内经》中被称为“不得卧”“目不瞑”“不能眠”等[2]。中医治疗多以脏腑理论为指导，从虚实论治失眠[3]，如张仲景用黄连阿胶汤治疗心肾不交所致失眠[4]。张晋教授作为龙砂医学流派的主要传承人，基于顾植山教授三阴三阳开阖枢理论，将其发展为从时间及空间的相关性，运用经方及开阖六气针法相结合的特色论治方法，在治疗失眠方面取得较好的疗效，现分析其理论并附案例探讨如下。

1 失眠的病机探讨

治疗疾病，必先求其本，寻其病机。张晋教授认为失眠的病机主要在于阴阳气交失常。气交在五运六气理论中代表机体气机循行的连接点，人体睡眠周期与阴阳营卫之气的循行规律有着密切关系，至夜阳交入于阴及卫潜入于营则可安寐。如《灵枢·营卫生会》言：“阴阳相贯，如环无端……故气至阳而起，至阴而止……荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑[5]。”三阴三阳开阖枢理论从阴阳气机的动态运动过程中认识疾病的发病机制，以此理论为指导论治失眠收效甚佳。

2 三阴三阳开阖枢理论从时空上对失眠的治疗意义

在失眠的治疗中，《素问·阴阳离合论》中的三阴三阳开阖枢理论具有重要的指导意义，张晋教授将其与《伤寒论》中“六经欲解时”相结合，运用“司天-司人-司病证”的诊疗思维方法[6]，即辨天时运气、辨人体时期、辨病邪虚实，在此理论指导下从时间及空间的角度对失眠进行论治。

2.1 三阴三阳与失眠的时间关系三阴三阳是自然界中阴阳在时间上盛衰变化周期性的一种动态变化过程[7-8]。如《素问·至真要大论》中黄帝言阴阳之三何谓？岐伯答曰“气有多少异用也”[2]，阴阳偏多偏少的不同，张晋教授认为可将其视为自然界或同一事物的不同发展阶段。正如《素问·天元纪大论》言：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。形有盛衰，谓五行之治，各有太过不及也[2]。”《伤寒论》中的三阴三阳病侧重于人的状态[9]，而《素问·生气通天论》言：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害之，此因时之序[2]。”人身阳气与自然界相贯通，“因时”表明人体气机与时间的变化有关，“六经欲解时”即为“六经病相关时”，阳交于阴则寐，阴阳气交异常则可致失眠，而六经欲解时反映了阴阳气交正常和异常的时间节点。

治疗上当遵循《素问·至真要大论》中提出的“审察病机，无失气宜”[2]。张晋教授认为所谓“气宜”即指时间的周期节律可以对人体生理病理情况造成一定影响。六经之气当有其旺盛之时，根据疾病出现或加重的时间与《伤寒论》中六经欲解之时辰相对应，即可辨为何经之病，从而因时制宜，施以方药。

2.2 开阖枢与失眠空间位置的关系阴阳之气的盛衰变化在空间位置上常被理解为一种周期性的离合运动[10]。《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢[2]。”此处原为阐明经络穴位走行之意，后王冰言：“开阖枢者，言三阳之气多少不等，动用殊也。夫开者，所以司动静之基，阖者所以执禁锢之权，枢者所以主动转之微[11]。”张晋教授认为其中“开”为开张之意，“阖”为关闭之意，“枢”为枢纽之意，三阴三阳当展现自然界阴阳离合存在的状态，而开阖枢则表现为阴阳之气时间与空间动态的变化，其主要影响阳气与阴气的潜藏与释放，通过“顾氏三阴三阳开阖枢图”(见图1)和将阴阳太极图与洛书相叠加形成的“顾氏三阴三阳太极时相图”(见图2)对阴阳六气进行解读，认为失眠之病机在于开阖枢的运行交接失常，由阳入阴则寐，提出循行之气应由阳明交入少阴。开阖枢代表人体气机一种有序的空间变化，夜间阳气交入于阴则正常入寐，同时气应由阳明交入少阴。图1、图2所示三阴三阳分别对应其开阖枢位置，其人当面南而立，可将此图对应于人身体各个部分，太阳开、少阳枢、阳明阖、太阴开、少阴枢及厥阴阖。张晋教授言辨明其为何经之病变后，针刺六气相应病变部位，同时当注重将气机从阳引阴，以针刺法助人体调整阴阳气机升降，使人体之气机与自然界之气机相应，阳交入于阴故可安寐。

图1 顾氏三阴三阳开阖枢图

图2 顾氏三阴三阳太极时相图

3 六经欲解时及六气针法的运用

3.1 时间上——从六经欲解时治疗失眠《伤寒论》[12]中对六经病欲解时描述如下：“太阳病欲解时，从巳至未上” “阳明病欲解时，从申至戌上” “少阳病欲解时，从寅至辰上” “太阴病欲解时，从亥至丑上” “少阴病欲解时，从子至寅上”及“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。《素问·五运行大论》言：“从其气则和，违其气则病[2]。”失眠与三阴三阳周期运动节律失常有着密切的联系。张晋教授认为在“司天-司人-司病证”的诊疗思维方法中三阴三阳是阴阳开阖枢气化运动象态，其在天为六气，在人为六经，在天人相应的理论基础上将自然之气的周期变化与人体发生病理变化的时间节点相结合进行治疗。

张晋教授认为对失眠的治疗应关注患者症状出现或变化发生的时段，将其与六经欲解时段相对应，从而调整三阴三阳开阖枢的运动节律，选方则多运用《伤寒论》中六经病主方。如开太阳，即开达卫气使营卫之气得到调和，方选麻黄剂、桂枝剂等；阖阳明，即使过亢之阳气得以敛降，使阳入于阴，方选承气汤方；舒少阳，即恢复少阳机转之作用，出表当助太阳开，入里当助阳气敛[13]，方选柴胡剂；运太阴，即使阴气敛阳气藏，方选柴胡桂枝干姜剂；收厥阴，即使阴阳顺接正常，方选乌梅丸；转少阴，即使水火既济，阴阳调和，方选黄连阿胶汤、鸡子黄汤。如患者在凌晨3点出现易醒，此时属少阳欲解时，可选用小柴胡汤以调少阳枢，若症状兼见血瘀之象，则合用血府逐瘀汤，调少阳气机兼以活血化瘀，若合痰湿之象，则可合用三仁汤，合方中也应蕴含少阳剂之意。

3.2 空间上——运用六气针法治疗失眠龙砂开阖六气针法根据展现人体三阴三阳六气盛衰运行节律的“顾氏三阴三阳开阖枢图”和“顾氏三阴三阳太极时相图”作为理论来源，从空间方位作为切入点治疗失眠。本针法无特定选穴及相应补泻手法，在全身各处以任意一点为中心均可作三阴三阳开阖枢太极图，根据三阴三阳病机在相应部位进行针刺，其在头顶、腹部、病灶局部等处均可施针治疗[14]。三阴三阳开阖枢理论意在调和阴阳，恢复气交。张晋教授在论治上遵循“无代化，无违时”，注重以人体之气与自然之气相应，从症状出现及加重的时间点运用经方及其与三阴三阳相对应的空间位置，运用六气针法对失眠进行论治。

4 验案举隅

董某，女，43岁。2019年10月24日以失眠半年余，伴疲劳乏力为主诉就诊。患者平素感疲劳乏力，睡眠不佳，凌晨1-2点醒，醒后不易再入睡，多梦。刻下见：口干、口苦，心烦，胃时有隐隐作痛，恶食生冷，下眼睑色暗，纳可，大便干，1～2 d 1行，舌质暗有瘀斑，舌苔薄白，脉细，左脉弦，右脉沉。中医诊断：不寐(心肝热炽，气滞血瘀，厥阴不收)。治法：收厥阴，以乌梅丸加减。处方：乌梅20 g，细辛 6 g，干姜10 g，当归6 g，黑顺片6 g，桂枝6 g，黄柏 6 g，党参12 g，花椒3 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

2019年10月30日二诊，患者诉服药后睡眠总体较前有所好转，现凌晨4-5点醒，疲劳乏力症状未见明显缓解，口干，大便不干，每日1次，舌质淡暗，苔薄白，左脉寸细弦，右脉尺沉。处方改投柴胡桂枝干姜汤加减，方药组成：柴胡24 g，黄芩9 g，党参30 g，法半夏9 g，干姜6 g，大枣3 g，天花粉10 g，生牡蛎15 g，白芍20 g，醋莪术12 g，炙甘草12 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

2019年10月9日三诊，患者诉睡眠较前已有较大好转，夜间基本不醒，遂沿用原方治疗。

按语：乌梅丸为《伤寒论》中厥阴病主方，厥阴为两阴交尽也，其居东向南，阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”。若厥阴枢机不利，阴阳气不相顺接，则阳气难出，阴阳失调。丑至卯时为厥阴病欲解时，此期间正值阴气将尽，阳气初生，由阴出阳之时间节点，故厥阴病在此时段若“得天气之助”，可邪退正复，“值旺时而解”则病愈；反之，疾病不能向愈，甚至可逆转少阴成危重者。所以在其欲解时通过厥阴病主方乌梅丸改变机体的阴阳运动，使机体顺应天地阴阳的变化[15]，疾病则愈。患者凌晨1-2点醒，正值丑时，故选乌梅丸进行治疗，药之五味当顺其时，厥阴为风淫所胜，应以酸泄之，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之。柯琴在《伤寒来苏集》中解乌梅丸：“君为梅之大酸，是伏其所主也；佐黄连泻心而除痞，黄柏滋肾以除渴，先其所因也；肾者肝之母，椒附以温肾，则火有所归；肝得所养，是固其本；肝欲散，细辛干姜辛以散之；肝藏血，桂枝当归引血归经也；寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气[16]。”二诊时患者症状总体有所好转，恐病机由少阳枢机不利，初向太阴传变，故用柴胡桂枝干姜汤使太阴“机转”。

5 结语

我国中医学其精妙之处在于注重宏观思维与整体观念，其整体绝非单独将人作为整体观察，而是将其置于宇宙这一大背景下来观察。张晋教授认为阴阳气机升降是宇宙的基本规律，人体之气机与宇宙自然之气机相应相合，顺之则百病弗生，三阴三阳开阖枢理论注重天人相应，从阴阳气机的动态运动过程中认识疾病的发生发展及变化，且治疗上多运用《伤寒论》原方，故以此理论为指导可为治疗其他疾病及经方的运用拓宽思路。