马鸿斌教授诊治肾病综合征常用药对介绍

杨虎强 马鸿斌

摘要：总结归纳甘肃省名中医马鸿斌教授治疗肾病综合征的常用药对。马鸿斌教授认为中医治疗肾病综合征的优势在于早期延缓疾病的进展，早期肾气之亏虚较轻，当用恢复圆运动之法即山茱萸-五味子药对补益肾气;本病早期病理因素以水湿和瘀血等邪实为主，故用茯苓-泽兰药对以化湿祛瘀;水湿和瘀血常阻滞中焦气机，应以黄连、半夏配伍辛开苦降疏通中焦气机;本病水肿责之津液排泄障碍，而与津液排泄关系最密切的脏为肺、脾、肾，所以用黄柏-石韦以及生石膏-桑叶药对清利三焦。马老师在辨证论治的基础上灵活的运用药对，选方用药造诣颇高，且临床疗效较好。

关键词：肾病综合征;马鸿斌;药对;配伍

中图分类号：R692   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）02-0012-04

马鸿斌主任医师师从国家级名老中医刘保厚教授，系第二批全国优秀中医临床人才，甘肃省名中医，甘肃中医药大学中医内科学硕士研究生导师，甘肃中医药大学附属医院肾病科科主任。在30余年临证中，马老师精心研读中医经典著作，并在李可老中医、刘宝厚教授等名师的指导下逐渐形成治疗肾系疾病的“升肝木降肺金，上中下三焦同治，瘀血水湿俱除，辛苦二味共行”之治则，同时强调肾脏作为人体的排泄器官，肾脏病的临床用药当“从轻、从简、从少”，笔者有幸师从马老师，受益颇多，现就其肾病综合征中用药特点总结，与同道共享。

药对是祖国医学中较为普遍的配伍组合，常见为固定的两味中药组合一起，是中药配伍应用中的常见样式[1]，药对的使用不是两种药物的简单叠加，而体现了对疾病本质的认识，药对的使用可以增加药物的协同功效，也可降低特定药物的毒性。

肾病综合征（Nephrotic syndrome NS）是临床常见的慢性肾脏病（Chronic kidney disease CKD），占CKD比例的16.4%～70.0%[2]。NS的病因复杂，发病机制尚未完全明确。本病最主要临床表现为大量的蛋白尿，成人24 h尿蛋白定量大于3.5 g，同时伴有低白蛋白血症（<30 g/L）、高度水肿、高脂血症等，为临床综合症状群。

中医学无肾病综合征的病名，但可根据其临床症状归结为“水肿病”、“虚劳病”“腰痛病”等范畴。本病病机并不单一，病位可在肾、肝、脾、肺、心诸脏，发病主要与肺、脾、肾三脏相关[3]。马鸿斌主任医师认为此病多属本虚标实。本虚者补其虚，标实者重疏通，临床治疗时根据其病机侧重点加减用药。

1 重视药对的运用

1.1 茯苓-泽兰 茯苓味甘、淡，其性平，归经为心经、脾经以及肾经，功效为利水渗湿，还有宁心功效，同时也兼健脾之功。《本草纲目》：茯苓气味淡而渗……滋水源而下降，利小便。《本草衍义》中指出：茯苓、茯神，行水之功多。茯苓所含茯苓素体外可与大鼠肾胞浆膜醛固酮受体相结合上，体内可拮抗醛固酮活性[4]，从而缓解肾系疾病水钠潴留状态。茯苓还可通过“强心利水”作用降低上焦水饮内停大鼠的肺组织中水液潴留，从而改善大鼠上焦水饮内停症状[5]。泽兰味苦、辛，其性微温，归经为肝经和脾经，功效为活血调经，又兼利水消肿。《神农本草经》：主乳妇内衄……大腹水肿，身面四肢浮肿等。现代药理研究证明泽兰具有活血化瘀及降血脂作用[6]。肾病综合征較为常见的临床症状为水肿，而水肿发生的病机主要为肺失通调、脾失健运、肾失开阖，水液不能正常运行。马老师认为茯苓味甘而能补淡而能渗，泽兰辛散温通苦泄，两药配伍有渗有泄，有补有通，共奏健脾渗湿、利水消肿之功。且泽兰入血分，具有行而不俊的特点，水肿的病理因素中就包括水湿和瘀血，故此配伍对于瘀血与水湿互结之证最为恰当。肾系疾病后期常见脾肾阳虚证以及阴阳两虚证，而临床中部分医家仍喜用泽泻，殊不知泽泻性寒，用之易伤残存之真阳，使得病情加重，故临证需仔细斟酌用药。临床常用量茯苓30 g，泽兰10 g。

1.2 山茱萸-五味子 山茱萸，其味酸、涩，其性微温，肝经、肾经为其归经，功效为补益肝肾，还可涩精固脱。《日华子本草》认为山茱萸可暖腰膝，助水脏。张锡纯认为山茱萸能收敛元气所以具有固涩滑脱之功效，且收涩之中兼具条畅之性，可使气机调达。黄黎明等[7]通过实验证实山茱萸提取物可以改善慢性肾炎小鼠的肾功能，缓解肾脏损伤。五味子，其味酸、甘，其性温，归经为肺经，心经、肾经，有收敛固涩之功，亦有益气生津之效，还兼补肾宁心之能。《药品化义》中指出：五味子五种味道兼备，而酸独重，故而能收敛肺气。《本草衍义补遗》认为五味子除收敛肺气之功外还兼补肾之效。研究表明五味子藤茎可以降低肾损伤大鼠的氧化应激水平而达到保护肾脏功能的作用[8]，五味子还可降低环磷酰胺对肾脏的毒性损害[9]。用药时马老师推崇以彭子益的“圆运动”理论[10]为基础，该理论提出中轴及四维互动的概念。在人身则中焦脾胃属中轴，肝木左升，心火上浮，肺金肃降，肾水闭藏为四维，配合中轴运转而成而成完整的圆运动。肾病综合征常见肾气、肾阴以及肾阳之亏虚，马老师认为山茱萸补肝阴而兼升发肝气之作用，五味子则具收敛肺金之功，两药配伍则肝木升于左，肺金降于右，一升一降而心火充足，肾得封藏，人身圆之运动流畅从而达到补肾之作用。常用量为山茱萸30 g，五味子6 g。

1.3 黄柏-石韦 黄柏之味苦，其性寒，归经为肾经、膀胱经，有清热燥湿之效，又有泻火除蒸之功，还兼解毒疗疮之用。《珍珠囊》：“治肾水，膀胱不足……腰膝无力”。《本经逢原》中记载黄柏生用可降实火，盐制则治下焦之火。川黄柏用不同的方式炮制后的水煎剂都有滋阴和抗痛风功效，对高尿酸模型大鼠的血尿酸及肌酐水平有明显的降低作用，能够缓解致炎大鼠足部肿胀[11]。石韦其味甘、苦，其性微寒。归经为肺、膀胱经。功能利尿通淋，清热止血。《本经别录》指出其通膀胱满……去恶风，益精气。现代药理研究表明石韦具有对抗泌尿系结石形成的作用，还能够祛痰、镇咳[12]。马鸿斌教授通过研究难治性肾病综合征中医证型分布规律得出该病最常见的实邪为湿热[13]，主张难治性肾病综合征应充分考虑到湿热致病的重要性，故而提出黄柏和石韦这一药对，两药同用一者强化清热燥湿的作用，二者通过清肺热、泄肾火达到肺肾同治的作用。常用量为黄柏10 g，石韦15 g。

1.4 黄连-半夏 黄连其味苦，其性为寒，归经为心经、大肠经、脾经、胃经以及胆经，有清热燥湿之功，又兼泻火解毒之效。《本草正义》曰：“黄连大苦大寒……能泄降一切有余之湿火……中以平肝胃之呕吐”。《本草新编》记载黄连具有“止吐利吞酸，解口渴”之功用，还兼“除痞满”等功效。黄连的主要活性成分为小檗碱[14]，小檗碱在中国最常见的用途即治疗胃肠炎和腹泻[15]。半夏其味为辛，温为其性;归经为脾经、胃经以及肺经，其具有燥湿化痰之效，又兼降逆止呕之功，其也可消痞散结;外用还可消肿止痛。《药性论》中有“开胃健脾，止呕吐”的记载，又可“去胸中痰满，下肺气”。《医学启源》中指出半夏“大和胃气，除胃寒”。相关研究表明半夏泻心汤加减与西药配合治疗，可降低肾病综合征后期慢性肾衰竭患者的血肌酐、血尿素氮以及24 h尿蛋白定量水平[16]，又有临床观察证实半夏泻心汤联合中药灌肠除了缓解患者临床症状如呕吐等，还可改善肾脏功能[17]。肾病综合征持续进展可发展为慢性肾衰竭，慢性肾衰竭病人后期常见恶心、呕吐、厌食等症状，严重影响患者的生活质量和心理健康，马老师认为其呕吐、恶心的主要病机为脾胃虚弱引起的脾气不能升、胃气无力降，加之现代人由于高热量、高脂肪和寒凉食物混合交替的饮食结构，使得寒热错杂证的证型普遍化。马老师主张黄连和半夏配伍使用，其意有三，一者取辛开苦降、寒温并重之意祛邪;二者借半夏辛温之性升脾、用黄连苦寒之性降胃，恢复脾胃升降之功;三者恢复“先天之本”脾胃之功能可资助“后天之本”肾之精气，临床使用中可配伍四君子汤等补益之剂，体现祛邪与扶正并举之功。常用量黄连5 g，半夏10 g。

1.5 生石膏-桑叶 生石膏其味甘、其性为辛，性则为大寒。归经为肺和胃经，有清热泻火之效，亦可除烦止渴。《神农本草经》中有“主中风寒热，心下逆气”的记载，也可用于“惊喘，口干舌焦”等。《珍珠囊》曰：“止阳明头痛，止消渴……”。现代研究表明石膏清热作用机制与所含钙离子、所含杂质和微量元素以及地质成因有密切关系[18]。周永学等[19]通过实验证实生石膏组具有抗炎、解热作用，而煅石膏的上述作用不明显。桑叶其味甘苦，其性则寒，归经为肺经、肝经，有疏散风热之能，兼具清肺润燥之效，还可清肝明目。《本草蒙筌》中有“煮汤，洗眼去风泪”的记载，又可“消水肿脚浮”，还能“下气，利关节”。《本草求真》中记载桑叶可“清肺泻胃，凉血燥湿”。马老师主张石膏之性味应遵循《神农本草经》中“微寒”的记载，临床用以清热泻火之生石膏剂量至少30 g而患者并无腹泻、肠鸣等症状，偶见大便稀及大便次数增加，但大便仍成形。马老师认为肾病综合征常因饮食不节、情志不畅等病因以及水饮、湿邪、瘀血等病理因素长久作用而从火化、从热化，故而常用石膏和桑叶配伍清泄肺胃之火，此为其一。运行津液为三焦功能之一，上焦、中焦、下焦互相配合，并在脏腑的协同作用下共同完成水液的代谢，马老师认为三焦是一个统一整体，以桑叶祛上焦之风热，用石膏除中焦之实热，并配伍治下焦之药，则三焦通利，水道通，津液运行畅通无阻，脉道亦通，水饮、湿邪、瘀血等病理产物可除，此为其二。现代医学研究表明感染是复发儿童原发性肾病综合征的第一诱因[20]，原发性肾病综合征患者病程中常见感染为上呼吸道感染[21]。而感染中风热袭表证较为常见，桑叶可疏散风热，石膏又可清肺火，两药配伍使上呼吸道感染更早的被控制，从而减轻反复感染继发的肾脏损伤，且相关研究证实桑叶生物碱可以较好的改善由D-半乳糖诱导的肾脏氧化损伤[22]，此为其三。常用量生石膏30 g，桑叶30 g。

2 倡导服药频次宜少，药量宜轻

中药对人体产生良性作用的同时也有负面效应，肾病综合征常用的雷公藤制剂也是如此，研究表明雷公藤对肾脏的毒性作用机制可能与氨基酸代谢以及磷脂代谢等相关[23]。而栀子苷剂量超过180 mg·kg-1（约折合栀子生药量55 g·d-1）连续灌胃给药14 d可对正常及黄疸模型大鼠造成肝、肾损伤[24]。也有研究表明川楝子大剂量长期给药具有一定肝肾毒性，并且这种毒性与剂量相关[25]。马老师认为肾病综合征患者常常有肾功能受损的表现，服用标准中药剂量或者超大剂量往往较正常人不易耐受，且容易加重肾脏排泄负担，造成药源性的肾功能损伤。马老师主张肾病综合征病人中药使用时应精准辨证，用药药味宜少，药量宜小，可適当延长使用用药间隔（如1日1次或者隔日1次等），在不加重肾脏负担的前提下治疗疾病，达到最佳的治疗效果。

3 典型病案

患者崔某，女，60岁，2020年8月17日就诊。1年前因“双下肢水肿”就诊于外院诊断为“肾病综合征”给予相关治疗病情好转后出院，并规律口服“醋酸泼尼松30mg qd”。2月前出现腰困、双下肢水肿，经多处治疗效果不明显。刻诊：腰困、双下肢水肿、疲乏无力、气短、头晕、胃胀，睡眠差，大便黏，小便颜色深黄，无尿频及尿痛。查体：血压 140/90 mmHg，心肺腹未见明显异常，肾区叩击痛（-），双下肢中度水肿。舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：白蛋白40 g/L，甘油三脂2.0 mmol/L，胆固醇5.4 mmol/L，肌酐 93 μmol/L，尿素氮9.2 mmol/L，胱氨酸酶抑制剂C 1.37mg/L，β2微球蛋白1.37 mg/L，二氧化碳结合力 34.9 mmol/L，尿酸295 μmol/L;尿常规：蛋白质（2+），潜血（1+）。西医诊断：肾病综合征;中医诊断：水肿病;证属肾气亏虚，湿热内蕴，治宜补益肾气，清热化湿，处方：

茯苓30 g，泽兰10 g，黄芪30 g，黄柏12 g，萆薢12 g，石菖蒲10 g，丹参12 g，续断12 g，木瓜10 g，白茅根30 g，车前草30 g，槲寄生12 g，小蓟30 g，玉米须15 g，甘草10 g，6剂，水煎服，1日1剂，早晚饭后分服。

8月24日二诊：患者自诉服药后腰困较前缓解，双下肢水肿减轻，疲乏无力、气短、头晕略有缓解，已无胃胀，睡眠欠佳，大便黏，小便频，颜色淡黄，余证同前。查尿常规：蛋白质（2+），潜血（1+）。前方加生石膏30 g，连翘12 g，薏苡仁30 g加强清热利湿之功，6剂继服。

8月31日三诊：患者诉服药后已无腰困，受凉感冒后出现双下肢轻度水肿，口苦，咽喉干，时感疲乏无力，偶有头晕，睡眠可，饮食可，大便正常，小便少，舌淡红，苔薄白微黄，左脉弦，右寸脉浮。查尿常规：蛋白质（1+），潜血（1+）。中医诊断：水肿病，证属少阳证，治当和解少阳枢机，利水渗湿，温阳化气，处方：

清半夏9 g，茯苓30 g，泽兰15 g，玉米须12 g，党参9 g，炙甘草9 g，黄芩9 g，白术15 g，桂枝9 g，石菖蒲9 g，柴胡12 g，大枣9 g，猪苓9 g，6剂，用法同前。

9月7日四诊：诉双下肢已无水肿，口苦消失，咽喉不干，疲乏无力明显缓解，无头晕，纳可，睡眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。前方继服以巩固疗效。

按：本案患者初诊为肾气亏虚，湿热内蕴。腰为肾之府，肾气亏虚故见腰困;肾为元阴元阳之本，肾气亏虚则见疲乏、无力;肾主水，肾气亏虚则水液运行障碍而见下肢水肿。湿性重浊黏滞，阻于脑络则发为头晕、睡眠差;困于中焦而为胃胀;湿热下注则见大便黏，小便颜色深黄;舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦滑均为肾气亏虚，湿热内蕴之象。故用补肾清热利湿之法后诸证缓解，然古语有云“湿热相和，如油入面，氤氲难解”，二诊用生石膏、薏苡仁、连翘加强清热利湿之功，故三诊湿热已去大半，诸症状较前进一步改善。少阳为机体功能运转之枢机，邪克少阳则枢机不利而见，口苦，咽干，脉弦等证，故用小柴胡汤加减治疗。四诊好转诸证已明显好转，故以前方继服巩固疗效。

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（收稿日期：2021-06-24）