谢晶日教授治疗反流性食管炎经验

梁光烨 刘朝霞

摘要：总结谢晶日教授治疗反流性食管炎经验。谢晶日教授认为RE发病的根本在于脾虚，与肝脏关系密切，从脾土虚弱，运化无力和木失调达，气机失司两点病因着手，治法采用疏肝气、泻胃热以降逆制酸，健脾气、助脾运以生肌和胃，通腑气、化瘀浊以活血通络，注饮食、畅情志以病后调护。

关键词：反流性食管炎;谢晶日;名医经验

中图分类号：R571   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）02-0009-03

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃和十二指肠内容物返流入食管而致炎症性病变，出现反酸、烧心、胸骨后不适，经内镜下可见食管黏膜的破裂[1]。西医认为RE是因一过性食管下括约肌松弛，胃酸、胃蛋白酶等消化酶参与攻击，抗反流屏障的破坏和食道减缓、清除回流物功能的降低引起的西医治疗以抑酸和促动力药为主，短期效果尚可，不良反应较多[2]。中医学并无RE病名，根据症状归属于“吞酸”、“反胃”、“嘈杂”、“痞满”、“梅核气”等范畴[3]。谢晶日教授是国家名老中医，龙江医派传承指导教师，黑龙江中医药大学博士生导师，造诣深厚。笔者有幸跟随谢老师出诊，将导师治疗RE的经验进行总结。

1 慎悟病机，阐明病因

1.1 脾土虚弱，运化无力 谢老师认为RE病本质为本虚标实，其中以浊气上逆，胃失和降为标，而脾气虚弱、脾运无力为本。脾乃气血生化之源，气血津液皆靠脾脏的运化，脾主肌肉，但谢师认为肌肉不仅指肢体肌肉，还包括内脏肌肉，若脾虚，则生化无源，致贲门肌肉失养，胃部关门不利，而致胃气上逆则出现反酸，或寒湿内生，在体内不能消散，阻滞中焦脾胃，而郁于中焦而化热，土虚而木乘，导致气机失常，会加重反酸，也会使症状缠绵难愈。

1.2 木失调达，气机失司 肝木失调达，气机失司是导致RE发生或加重的关键诱因，谢师提出肝失疏泄，主因情志不调，而致气机升降失常。肝木主疏泄气机，喜调达而恶抑郁，抑郁、恼怒等不良情志会影响肝木调达，调达不利，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，则浊气上逆发为反酸。根据五行相生相克，肝木克脾土，正常来说肝木的调达可促进脾胃升降的调节，如若相克关系过强转为相乘，则克伐过度，而致脾气不升，从而影响胃的受纳与通降，产生反流。

2 审因辨证，特色施治

2.1 疏肝气、泻胃热以降逆制酸 谢师认为本病病位在胃和食管，但与肝脾功能异常息息相关，针对治疗，调畅气机是第一位的，肝喜调达，脾宜升，胃主降，如若平素急躁易怒，怒郁伤肝，致气机不利，肝气郁结，横逆犯胃，升降失司，胃气失和而携胃津上逆，则出现反酸、烧心[5]。治疗上主张疏肝理气以降逆、通腑泄热以制酸，双法并用便达降逆制酸之功。谢师善于在临床上运用对药，柴胡往往是第一位，尤为重视气机的舒畅。柴胡、白芍为常用对药，陈皮、青皮为对药，旨在疏肝理气;黄连、吴茱萸为对药，左金丸之意，以祛肝经火郁，因考虑黄连的苦寒之性味，常使用3∶1之比，若反酸症状较重，谢老师常选用煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅海蛤壳、煅浙贝母，四味贝壳类药物，会有效减轻反酸症状，现代药理学研究表明，贝壳类药物含丰富碳酸钙，煅法优于生用，可更好发挥中和胃酸的作用，切忌使用时间过长，阻碍胃气，应中病即止。谢老师在临床上针对气滞而引起的诸多兼症，也灵活审因而用药，若气郁致化火，丹皮、栀子为常用对药，理气泻热除烦之功;若胃脘部疼痛，延胡索、川楝子为止痛对药，旨在理气止痛，若碰到年老体弱之人，宜用佛手、香附、香橼，旨在行气而不伤阴，若气滞而致痰扰，配以陈皮、法半夏、木蝴蝶、紫苏子等旨在行气消痰，用行气之功推动痰湿消除，亦会事半功倍。若有食积可用炒莱菔子、焦三仙（山楂、神曲、麦芽），炒鸡内金，寓以行气除满，消积化滞。

2.2 健脾气、助脾运以生肌和胃 木郁为本病重要病因，木郁所致的脾土的削弱也同样不可忽视。“健脾气、助脾运以生肌和胃”为另一重点。肝郁而可相克于脾胃之土，脾气无力，脾胃虚弱，导致运化无力，运纳失常，然此病由“中”而生，故谢老师遇脾胃虚弱的RE患者在疏肝和胃的同时善用炒薏苡仁、炒白术、炒白扁豆等运脾健胃，固护脾胃之气。许多RE患者都伴有胃脘部的不适、疼痛之感，结合现代医学内镜下观察，大多为胃黏膜存在溃疡、糜烂情况，临床患者常出现胃陰不足之证，胃主降，胃阴不足者常伴津亏治宜甘凉通降，常用太子参、玄参、沙参、麦冬、知母、天花粉、石斛等甘凉清润之品益气养阴。故健脾气、助脾运，脾胃运化正常，水谷精微得以正常运化，同时注重润养胃津，固护胃气，方能生肌和胃。

2.3 通腑气、化瘀浊以活血通络 谢老师认为胃脘之病多连及肠腑，所谓“六腑以通为用”、“不通则痛”，因此在调理胃痛的同时要兼顾通降之法。因此通腑气、化瘀浊以活血通络是第三个重要之切入。若患者存在肠积腑实，可用大黄、枳实、厚朴以通腑泄浊，荡涤胃肠之实火。但要根据便秘的严重程度，决定大黄的服法。较重者，大黄可代茶饮，轻者，以后下。腑气不通究其因，多气血不畅，瘀血阻滞，正所谓“气为血之帅”，因此调气则血和，气血互和则瘀浊除。若病程日久，伴血瘀，则用对药三棱、莪术破血行气。临床上多选用桃仁、红花、蒲黄、赤芍、乳香、没药等活血化瘀之品，常配以辛味药，辛能通络，络脉畅通即瘀滞得行，如归尾、丹皮辛味化瘀通络，配以行气药，气行则推滞化瘀，如川芎、乌药、薤白辛温通络化瘀，兼以枳壳、香附，行气活血之功。若瘀象较重可用三棱、莪术为常用对药，破血行气之功;或配土鳖虫、水蛭破血祛瘀。

2.4 注饮食、畅情志以病后调护 谢老师认为“百病皆生于气”，因此谢师尤为注重RE的病后调护，现代医学也证实脑-肠轴神经网对RE的影响，故在治疗中注重开导患者情绪，让患者保持乐观，疏导心态，让患者不要完全依赖中药，更要靠自己的调节去辅助，方能获得最佳效果。注重饮食规律，食物改变也尤为重要，如减少浓茶、咖啡摄入，戒烟戒酒。

3 典型病案

3.1 病案1 患者刘某，女，23 岁，2020年10月28日初诊。因反酸烧心3年，加重1月余。3年前于哈尔滨医院检查幽门螺杆菌（+）胃镜提示确诊：反流性食管炎。既往曾口服麦滋林、洛赛克、阿莫西林等药物，服药时暂缓症状，但停药后反复。现患者反酸、烧心，伴口干，偶有呕吐、食欲不振，食少，但无饥饿感，进食后偶有嗳气，易生气，情志影响后症状加重。睡眠多梦易醒，小便正常，大便稀。舌质红，舌体胖大，苔黄腻，脉弦。中医诊断为吞酸，辨证为肝郁脾虚证，西医诊断为反流性食管炎。方药：柴胡15 g，茯苓20 g，煅牡蛎25 g，煅蛤壳25 g，煅瓦楞子25 g，煅海螵蛸25 g，泽泻10 g，麸炒薏苡仁35 g，干姜15 g，黄芪25 g，党参20 g，姜半夏10 g，砂仁5 g，草果10 g，佩兰15 g，7剂，水煎服。2020年11月04日二诊：患者反酸烧心症状缓解，睡眠仍欠佳。上方加百合30 g，石菖蒲15 g，远志15 g，续服10剂，水煎服。2020年11月11日三诊：患者反酸明显改善，情绪良好，心情愉悦，身体乏力感消失，大便恢复正常，舌苔齿痕减轻。 去砂仁5 g。续服7剂，水煎服。

按：本例患者以反酸、烧心3年，加重1月余为主症伴有易怒、情绪抑郁、胃脘胀满疼痛，脾虚水谷运化无力，故见舌体胖大，易致湿热内生，蕴结中焦，伴肝气不舒而致气机不畅故见反酸、烧心，情绪抑郁，郁热伤胃络之阴，胃络失养，故见口干欲饮，胃脘胀痛，属于吞酸病脾虚伴肝胃郁热证候，治法宜采用清肝健脾和胃之法，柴胡疏肝解郁之要药，配以煅牡蛎等抑酸等贝壳类药物，研究表明贝壳类其成分有显著抑酸作用[6-7]。再加黄芪、党参健脾补气之品，茯苓、泽泻、薏苡仁利水渗湿之品，健脾止泻同时可宁心安神，砂仁醒脾调胃之要药、草果、佩兰芳香化湿之品，化湿开胃，芳香健脾化湿，半夏擅燥化中焦痰湿，以助脾胃之运化。二诊患者反酸症状好转，但睡眠仍需改善、故加百合、石菖蒲、远志三味，共成安神益智，清心安神，开窍醒神之功，兼以化湿开胃之功。三诊诸症好转，故减少砂仁用量，再服7剂巩固即可。

3.2 病案2 患者马某，男，57岁，2020年9月23日初诊。因咽部不适2个月，2019年5月于哈医大四院检查出反流性食管炎，偶尔进食后症状加重，出现烧心、反酸，平素肠鸣音较多，运动后减少，伴肌肤甲错，皮肤干燥，秋冬季节加重。舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。大便日1次，便溏。中医诊断为吞酸，辨证为气滞血瘀证，西医诊断为反流性食管炎 方药：柴胡15 g，煅牡蛎25 g，煅蛤壳25 g，厚朴15 g，姜半夏10 g，百合30 g，煅瓦楞子25 g，煅海螵蛸25 g，乳香10 g，没药10 g，丹参30 g，桔梗15 g，7剂，水煎服。2020年9月30日二诊：患者反酸症状减轻，但饭后痞满，自诉食物消化不良，加神曲15 g，麦芽15 g，再服10剂，水煎服。2020年10月10日三诊：患者反酸烧心症状明显改善，食欲增加，皮肤状态大大改善，但偶有呃逆、嗳气症状，加旋覆花15 g，代赭石20 g，7剂。2020年10月17日四诊：患者反酸烧心明显减轻，面色红润，食欲好，舌苔变薄，舌质略暗，效不更方，以原方加减，续服7剂。半年后患者自诉半年维持甚好，未出现症状。

按：本例患者反流性食管炎1年，反酸、烧心为主症，伴皮肤干燥，舌质紫暗，辨证肝郁伴血瘀证，治法宜选用疏肝化瘀，谢师擅用贝壳之品，抑酸效果显著，对反酸症状颇有成效，配以乳香、没药活血化瘀之品，厚朴行气除胀兼化湿，配丹参、百合共成宁心安神，清心除烦之功，半夏燥化中焦痰湿，助脾运化。二诊反酸症状减轻，出现消化不良，故加神曲、麦芽，消食化积之功，以促食物消化。三诊因呃逆、嗳气症状出现，故加旋覆花、代赭石降逆之品，降胃气，取自旋覆代赭汤之意，起降气化痰、益气和胃之功。四诊患者状态良好，故嘱再7剂以巩固即可。

4 小结

谢老师治疗反流性食管炎有其独特的理解与用药经验，临床中效果显著、复发少、患者依从性好，明确其基本病因病机为脾土虚弱以致运化无力，肝木失调而气机失司，根据不同病机进行治疗，而不拘泥一法，抓住其病内在之本，再调整外在之标，结合理论与用药经验，标本兼治，其治法为疏肝气、泻胃热以达降逆制酸，健脾气、助脾运以生肌和胃，通腑气、化瘀浊以活血通络，注饮食、畅情志以病后调护，并佐以2则病案，脾胃升降协调，肝气调达则诸症不复。

参考文献：

[1]李萌，于靖文，王少丽，等.半夏泻心汤治疗反流性食管炎临床与实验研究进展[J].吉林中医药，2020，40（9）：1257-1260.

[2]Takeda T，Asaoka D，Abe D，et al.Linked color imaging improves visibility of reflux esophagitis[J].BMC Gastroenterology，2020，20（1）：10-13.

[3]樊凯丽，李廷荃，王雁彬.反流性食管炎的中医治疗研究进展[J].中医临床研究，2020，12（2）：146-148.

[4]蔡宏波，王海強，蔡宏宇，等.谢晶日教授治疗湿浊内蕴型反流性食管炎临证经验[J].中国中西医结合消化杂志，2020，28（8）：635-637.

[5]陶明宝，张乐，王智磊，等.瓦楞子炮制历史沿革及现代研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2017，23（5）：216-221.

[6]沈亚芬，沈金根，朱曙东.中药海螵蛸药理作用研究进展[J].中国药业，2010，19（10）：87-88.

（收稿日期：2021-07-16）