间断性θ爆发式磁刺激对缺血性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、认知功能和皮质兴奋性的影响

李丹 王婷婷 申秋月

河南省周口市中医院(1 康复病区，2 神经内科，3 重症医学科)，周口市 466000

缺血性脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，复发率、致残率和病死率均较高[1]。缺血性脑卒中患者常伴有吞咽困难等并发症，影响患者进食，引发营养不良，降低患者生活质量。因此，对于缺血性脑卒中患者，改善吞咽功能并提高生活质量具有积极意义。间断性θ爆发式磁刺激(intermittent theta burst stimulation, iTBS)是一种新型的重复性经颅刺激技术，通过模拟人脑海马旁回脉冲频率，在短时间对大脑皮质层产生强效应刺激，可改善患者脑部皮质兴奋性，有耗时短、强度低、作用强的优点[2-3]。本文旨在观察iTBS治疗对缺血性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、认知功能和皮质兴奋性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月至2020年10月来我院就诊的89例缺血性脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均符合缺血性脑卒中诊断标准[4]，首次发病；(2)患者存在吞咽困难症状；(3)患者及其家属知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)正在使用抗抑郁类药物者；(3)依从性差、不配合研究者。应用随机数字表法将患者分为对照组(44例)和观察组(45例)。对照组患者中男性23例、女性21例；平均年龄(54.32±4.28)岁，平均病程(3.54±1.28)个月；吞咽困难程度[5]：重度12例、中度18例、轻度14例。观察组患者中男性25例、女性20例；平均年龄(55.37±3.98)岁，平均病程(3.96±1.82)个月；吞咽困难程度：重度9例、中度20例、轻度16例。两组患者的性别、年龄、病程、吞咽困难程度差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 方法 观察组行iTBS治疗，患者取舒适坐位或卧位。应用磁场刺激仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号：YRD CCY-l)和圆形线圈(直径为12.5 cm)对患者半球前外侧的吞咽肌皮质代表区实施iTBS。治疗仪参数设置[6]：丛内频率为50 Hz，丛间频率为5 Hz，刺激强度为70%的健侧静息运动阈值(resting motor thershold，RMT)。连续刺激2 s后暂停8 s，每次iTBS 600个脉冲，3次/d，每次iTBS间隔15 min，共治疗2周。

对照组行假低频重复经颅磁刺激治疗，采用观察组相同的磁场刺激仪和线圈，将探头与患者颅骨垂直，使患者在治疗时能听到仪器发出的“咔哒”声，但不对患者头颅产生治疗效应。治疗仪参数、治疗时间等与观察组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能 分别于治疗前、治疗2周后，应用标准吞咽功能评价(standardized swallowing assessment，SSA)量表[7]、功能性经口摄食量表(Functional Oral Intake Scale，FOIS)[8]和洼田饮水试验[8]评估患者吞咽功能。SSA量表包括初步评价、5 mL水吞咽试验和60 mL水吞咽试验，量表总分18～46分，分数越高表示患者吞咽功能越差。FOIS将患者的摄食功能分为7个等级，1级至7级分别赋值1～7分，分数越高表示患者吞咽功能越好。洼田饮水试验：患者取坐位饮30 mL温开水所用时间和呛咳情况。1级：患者能1次咽下而不发生呛咳；2级：患者分2次咽下且不呛咳；3级：患者能1次咽下，但是发生呛咳；4级：患者能分2次以上咽下，但发生呛咳；5级：患者难以下咽且呛咳严重。洼田饮水试验等级越高表示患者吞咽功能越差。

1.3.2 认知功能 分别于治疗前、治疗2周后，应用简易精神状态检查(Mini-Mental Status Examination, MMSE)量表[9]、蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)量表[10]评估患者的认知功能。MMSE量表包含定向、记忆、语言、执行、注意和计算等方面的20个条目，总分30分，得分越低表示患者认知功能障碍越严重。MoCA量表包含注意力、流畅性、命名、视空间功能等8个方面，总分为30分(若受教育年限为12年则总分加1分)，得分越低表示患者认知功能障碍越严重。

1.3.3 皮质兴奋性 分别于治疗前、治疗2周后，应用肌电图仪(上海聚慕医疗器械有限公司，型号：Nevrocare-c)检测患者患侧RMT、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽功能的比较 治疗前，两组SSA量表评分、FOIS评分、洼田饮水试验分级的差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗2周后，观察组的SSA量表评分、洼田饮水试验分级均低于对照组，FOIS评分高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后吞咽功能的比较 (x±s)

2.2 两组治疗前后认知功能的比较 治疗前，两组MMSE、MoCA量表评分的差异均无统计学意义(均P>0.05) 。治疗2周后，观察组的MMSE、MoCA量表评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后认知功能的比较 (x±s，分)

2.3 两组治疗前后皮质兴奋性的比较 治疗前，两组患侧RMT、MEP的差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗2周后，观察组的患侧RMT、MEP均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后皮质兴奋性的比较 (x±s)

3 讨 论

缺血性脑卒中为老年人常见脑血管疾病，吞咽困难是缺血性脑卒中后常见的并发症，发生率在19%～81%之间，而吞咽困难可导致患者营养不良的发生风险增加，不利于改善预后[11]。缺血性脑卒中患者常发生认知功能障碍，有注意力下降等表现，影响患者康复[12]。因此，对缺血性脑卒中后吞咽困难患者进行积极有效的干预，改善吞咽功能，提高患者认知，可促进疾病恢复。假低频重复经颅磁刺激是临床上常用于治疗吞咽困难的方法，通过磁刺激仪器和线圈对患者头颅进行假刺激，患者能听到机器发出的声音，但磁刺激仪器不对患者产生任何刺激作用，可对患者吞咽功能有一定的改善作用，但其治疗效果欠佳。iTBS为新型的重复性经颅刺激技术，可直接作用于大脑皮质，诱发长时程增强效应以提高大脑皮质的兴奋性，对改善吞咽困难和吞咽功能障碍有积极作用[13]。

本研究结果显示，治疗2周后观察组的SSA量表评分、洼田饮水试验分级均低于对照组，FOIS评分高于对照组，提示iTBS治疗可改善缺血性脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能。正常人体两侧大脑半球的兴奋性是平衡的，而缺血性脑卒中患者健侧大脑半球兴奋性增高，患侧大脑半球兴奋性受健侧大脑半球抑制，加重吞咽功能障碍；iTBS使大脑舌骨上肌群皮质兴奋性发生改变，促进患侧大脑半球的神经功能重塑，调节咽部肌肉运动，进而改善吞咽功能[14]。

认知功能障碍是影响缺血性脑卒中患者生活质量提高和运动功能恢复的重要因素[15]。本研究结果显示，治疗2周后观察组的MMSE、MoCA量表评分均高于对照组。这提示iTBS治疗可改善缺血性脑卒中后吞咽困难患者的认知功能。缺血性脑卒中患者大脑半球损伤后兴奋性降低，iTBS可能通过促进损伤神经元再生或恢复突触的连接达到重塑功能的效果[16]。

RMT和MEP能够反映患者皮质脊髓束和皮质内兴奋性[17]。本研究结果显示，治疗2周后观察组的患侧RMT、MEP均大于对照组。这提示iTBS治疗可改善缺血性脑卒中后吞咽困难患者的皮质兴奋性。缺血性脑卒中与额叶病变密切相关，半球皮质兴奋性下降导致患者认知功能障碍，iTBS作用于前额叶背外侧皮质可诱导突触传递长时程增加，调节皮质兴奋性，促进神经功能重组[17]。

综上所述，iTBS治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍患者效果良好，可改善患者吞咽功能、认知功能和皮质兴奋性，值得临床推广应用。