吞咽神经肌肉电刺激对急性脑梗死后吞咽功能障碍患者吞咽功能和营养状况的影响▲

吴雪芹 李文波 张玉峰 周俊霞

河南省洛阳市中心医院(1神经内科，2胃肠外科，3感染科)，洛阳市 471000

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是临床较常见的急性脑血管疾病，有较高的致残率和致死率，吞咽功能障碍是ACI患者较常见的后遗症[1]。脑梗死患者发生吞咽困难的可能机制为：大脑皮质或脑干束受损，引起舌下神经核、舌咽神经核功能异常，从而引起舌肌群和环咽肌功能障碍，由此引起舌肌运动障碍[2]。ACI后吞咽功能障碍患者进食困难，易引起营养不良、低蛋白血症，增加患者病死率[3]。常规吞咽功能康复训练对于ACI后吞咽障碍患者的康复效果不够理想。吞咽神经肌肉电刺激是一种增强肌肉收缩的物理疗法，其对ACI后吞咽功能障碍患者的治疗效果良好[4]。本研究观察吞咽神经肌肉电刺激对ACI后吞咽功能障碍的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年12月在我院神经内科治疗的89例ACI后吞咽功能障碍患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合ACI[5]诊断标准，并伴有ACI后吞咽功能障碍[6]的患者；(2)生命体征平稳、神志清醒的患者；(3)患者知情并签署知情同意书。排除标准：(1)非ACI引起的吞咽障碍患者；(2)合并严重认知疾病患者；(3)合并严重精神疾病患者。采用随机数字表法将患者分为对照组(44例)和观察组(45例)，对照组患者中男性25例，女性19例；年龄63～87(69.54±3.76)岁。观察组患者中男性27例，女性18例；年龄64～85(70.41±3.89)岁。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组行常规吞咽功能康复训练。用冰棉签对患者咽后壁进行刺激，以提升器官敏感性，3 min/次，3次/d。指导患者对口唇部肌肉进行训练，如鼓腮、伸卷舌、咬合等动作，若出现张口困难，可对痉挛的肌肉进行按摩或冷敷。用棉签蘸取醋、盐等刺激患者味觉，以提高患者的味觉敏感性，3 min/次，3次/d。

观察组在对照组的基础上增加吞咽神经肌肉电刺激。具体操作为：嘱患者取坐位，将吞咽神经肌肉电刺激仪(石家庄渡康医疗器械有限公司，型号：DK-802)的负极固定在患者舌骨上缘处与舌骨连线的中点处，正极沿正中线垂直置于甲状软骨切迹，以5～25 mA的刺激强度和30～80 Hz的频率刺激4 s，间歇6 s，同时嘱患者在电刺激仪脉冲输出时配合快速吞咽动作，15 min/次，2次/d。可根据患者病情与耐受能力调节刺激强度。两组患者均持续治疗30 d。

1.3 观察指标

1.3.1 咽喉部肌肉活动度 分别于治疗前、治疗30 d后，应用表面肌电图仪(上海诺诚电气股份有限公司,型号：MyoMove-COW)检测两组患者咽喉部肌肉肌电图最大波幅，测量3次，取平均值。

1.3.2 吞咽功能 分别于治疗前、治疗30 d后，应用进食评估问卷工具(Eating Assessment Tool，EAT)-10[6]和洼田饮水试验[7]对两组患者吞咽功能进行评估。EAT-10共10个问题，每个问题得分0～4分，总分0～40分，得分越高表示患者吞咽困难症状越严重。洼田饮水试验：嘱患者端坐，饮入30 mL温开水，根据饮水所需时间和呛咳情况进行评分。可1次咽下，且未发生呛咳的，为Ⅰ级(1分)；需要分2次或2次以上咽下，且未发生呛咳的，为Ⅱ级(2分)；可1次咽下，但发生呛咳的，为Ⅲ级(3分)；需要分2次或2次以上咽下，但出现呛咳的，为Ⅳ级(4分)；无法全部咽下，且发生多次呛咳的，为Ⅴ级(5分)。

1.3.3 营养状况 分别于治疗前、治疗30 d后，抽取两组患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min后，取上层清液，采用全自动生化仪(深圳市美思康电子有限公司，型号：iChem-520)检测患者血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油水平。计算患者体质量指数。

1.4 统计学处理 应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验，同组干预前后的比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分数表示，两组间的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后咽喉部肌肉肌电图最大波幅的比较 干预前，两组患者的咽喉部肌肉肌电图最大波幅差异无统计学意义(P>0.05)。干预30 d后，观察组患者咽喉部肌肉肌电图最大波幅高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后咽喉部肌肉肌电图最大波幅的比较 (x±s，μV)

2.2 两组患者干预前后吞咽功能的比较 干预前，两组患者的EAT-10、洼田饮水试验评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预30 d后，观察组的EAT-10、洼田饮水试验评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后吞咽功能的比较 (x±s，分)

2.3 两组患者干预前后营养状况的比较 干预前，两组患者的血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油水平和体质量指数差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预30 d后，观察组的血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油水平和体质量指数均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后营养状况的比较 (x±s)

续表3

3 讨 论

吞咽功能障碍是脑卒中后常见的并发症之一，主要是双侧皮质延髓束受损，大脑神经传导障碍引起的咽、喉、舌等运动障碍，导致咽缩肌、声带等组织麻痹，从而引起吞咽困难、进食呛咳等症状[8]。相关研究表明，脑卒中后有37%～74%的患者存在不同程度的吞咽功能障碍，患者可发生营养不良等[9]，不利于患者的预后康复。吞咽功能康复训练是临床较多采用的干预措施，能在一定程度上促进患者吞咽功能的康复，但康复效果不能满足临床预期[10]。吞咽神经肌肉电刺激是通过低频脉冲电流刺激吞咽相关肌肉，促进吞咽反射弧修复、重建的物理干预措施[4]。

表面肌电图是临床检测神经肌肉功能的常用方法，具有安全有效、简单无创的特点，可反映检测部位肌肉的活动度[11]。本研究结果显示，干预30 d后观察组患者咽喉部肌肉肌电图最大波幅高于对照组，EAT-10、洼田饮水试验评分均低于对照组。这提示常规吞咽功能康复训练联合吞咽神经肌肉电刺激可有效地改善ACI后吞咽功能障碍患者的咽喉部肌肉活动度和吞咽功能，与杨新利等[12]的研究结果相似。常规吞咽功能康复训练可强化患者吞咽反射，增强吞咽相关肌群肌力，从而促进患者吞咽功能的康复[13]。神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流刺激肌肉收缩，增强感觉刺激，改善患者的吞咽肌群肌力和吞咽功能；同时，吞咽神经肌肉电刺激还可兴奋吞咽功能相关的神经，促进受损神经功能恢复，重建吞咽反射弧，恢复吞咽功能[14]。

白蛋白是人体蛋白质的重要部分，也是人体营养水平的重要指标之一。三酰甘油和总胆固醇水平亦是反映机体营养状态的重要指标[15]。本研究结果显示， 干预30 d后观察组的血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油水平和体质量指数均高于对照组。这提示常规吞咽康复训练联合吞咽神经肌肉电刺激可有效地改善ACI后吞咽功能障碍患者营养状况。这可能与吞咽神经肌肉电刺激能促进患者吞咽功能的恢复，进而提高营养的摄入有关。

综上所述，常规吞咽功能康复训练联合吞咽神经肌肉电刺激对ACI后吞咽功能障碍患者的干预效果明显，可有效提高咽喉部肌肉活动度，提升吞咽功能，进而改善营养状况，值得临床推广应用。