4项指标检测对急性肺损伤合并重度感染的预测价值*

赖 冬,田 艳△,何 飞,高 清,姬长甫

1.厦门医学院附属第二医院输血科/厦门医学院呼吸疾病研究所临床实验室，福建厦门 361021;2.厦门医学院重症医学科,福建厦门 361021

重度感染的诊断主要涉及两个方面：(1)符合重度感染的诊断标准，如出现重症脓毒症或感染性休克等表现；(2)密切观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标的变化，一般感染患者如果出现中毒性脑病、尿毒症、弥散性血管内凝血(DIC)、类白血病反应、黄疸、中毒性心肌炎等表现时应高度考虑为重度感染[1]。急性肺损伤是由各种肺内外因素导致的进行性呼吸困难和难治性低氧血症，其病理特征包括炎性反应及肺泡-毛细血管屏障功能破坏[2]。肺毛细血管内皮完整性被破坏将导致更多炎症细胞及炎症介质进入肺组织，可引发全身或局部炎症，进一步加重患者病情。重度感染合并急性肺损伤将大大增加患者的病死率，对患者的预后和病情转归也有极大影响，因此早期评估急性肺损伤的危险性并及时干预对于改善患者预后有重要意义。本研究通过检测患者入院2 h内的肝素结合蛋白(HBP)、D-二聚体(DD)、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平，分析其对急性肺损伤合并重度感染的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年1月于厦门医学院附属第二医院就诊的急性肺损伤合并感染患者116例。评估患者入院到出院的临床症状及感染程度，将患者分为重度感染组66例和轻度感染组50例。重度感染组中男38例，女28例；平均年龄(58.67±23.20)岁。轻度感染组中男29例，女21例；平均年龄(53.98±24.20)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。急性肺损伤纳入标准：(1)有发病的高危因素；(2)氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mm Hg，不参考呼气末正压水平；(3)胸部X线片检查提示两肺浸润阴影；(4)肺毛细血管楔压≤18 mm Hg或临床上能排除心源性肺水肿。重度感染的诊断标准参照文献[1]中的诊断标准，不符合以上标准为轻度感染。本研究符合医学伦理学标准，并得到医院伦理委员会的批准，所有检测已获得患者和(或)家属的知情同意。

1.2方法 HBP采用干式荧光免疫分析仪AFS-2000A进行检测(参考值0～15 mg/mL),DD采用贝克曼ACL TOP700全自动血凝仪进行检测(参考值0～232 ng/mL)，CRP采用德国西门子ADVIA 2120i血液分析仪进行检测(参考值0～10 ng/mL)；PCT采用西门子ADVIA CENTAUR XP发光免疫分析仪进行检测(参考值0～0.5 ng/mL)。分别对两组患者入院2 h内的HBP、DD、CRP、PCT进行检测，并且统计两组患者各指标异常结果(HBP>15 mg/mL、DD>232 ng/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL)的分布情况。对116例急性肺损伤合并感染患者的HBP、DD、CRP和PCT进行相关性分析，将各指标进行两两组合和4项联合，分别对各单项指标或组合对急性肺损伤合并重度感染的预测价值进行分析。

2 结 果

2.1两组患者的DD、HBP、CRP和PCT水平比较 轻度感染组患者的DD、HBP、CRP和PCT水平明显低于重度感染组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的DD、HBP、CRP和PCT水平比较[M(P25,P75)]

2.2两组患者各指标异常结果的分布情况 重度感染组患者DD>232 ng/mL、HBP>15 mg/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL的比例明显高于轻度感染组患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各指标异常结果的分布情况(n)

2.3DD、HBP、CRP和PCT间的相关性分析 相关性分析结果显示，DD、HBP和CRP两两指标间呈正相关(P<0.05)，PCT与HBP呈正相关(P<0.05)，见表3。

表3 急性肺损伤合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT间的相关性分析

2.4DD、HBP、CRP和PCT对急性肺损伤合并重度感染的预测价值 DD、HBP、CRP和PCT单独检测的曲线下面积(AUC)分别为0.763、0.815、0.681和0.731(P<0.05)，HBP的预测价值较高；将各指标两两联合(HBP+CRP、HBP+DD、HBP+PCT、CRP+DD、CRP+PCT、DD+PCT)进行预测的AUC分别为0.800、0.809、0.807、0.753、0.712、0.752(P<0.05)，4项指标联合检测的AUC为0.808(P<0.05)，小于HBP的0.815。见表4、图1。

表4 4项指标单独及联合检测对急性肺损伤合并重度感染的预测结果

续表4 4项指标单独及联合检测对急性肺损伤合并重度感染的预测结果

图1 DD、HBP、CRP和PCT单独检测对急性肺损伤合并重度感染预测价值的ROC曲线

3 讨 论

重度感染时机体常伴发全身系统性炎性反应，影响细胞正常代谢，引起细胞急性损伤，最终发展为多器官衰竭。引起急性肺损伤的病因繁多，直接因素包括严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体等；间接因素有脓毒症、严重的胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、DIC。针对性治疗原发病和早期评估急性肺损伤的感染风险对于急性肺损伤合并重度感染患者的救治意义深远。

HBP是存在于中性粒细胞嗜苯胺蓝颗粒和分泌颗粒中的一种蛋白分子[3]。从生物学角度出发，HBP是具有早期预测作用的生物标志物，通过诱导血管渗漏和水肿形成起到促炎作用，甚至可破坏血管屏障进而导致器官功能障碍。在严重细菌感染的病理生理学机制中HBP起着重要作用，逐渐成为脓毒症早期诊断的标志物和治疗靶点。DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白产生的一种特异性纤维蛋白降解产物，是目前公认的诊断DIC和提示DIC早期状态最有意义的分子标志物，它的生成或水平增加反映了凝血和纤溶系统的激活[4-5]，但它只能间接地反映血栓的形成，在交联的纤维蛋白形成之后继发纤溶时出现。PCT属于无激素活性的降钙素前肽，是近年来发现的新的炎性指标，PCT在健康者体内含量极低，感染后2 h可检测到，在感染24 h内达到高峰[6]。CRP是机体受到感染或发生组织损伤时血浆中含量急剧增加的一种蛋白质，通过激活补体或加强吞噬细胞的吞噬能力来清除入侵机体的病原微生物及坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要作用。

本研究发现，轻度感染组患者的DD、HBP、CRP和PCT水平均明显低于重度感染组患者(P<0.05)；重度感染组患者DD>232 ng/mL、HBP>15 mg/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL的比例明显高于轻度感染组患者(P<0.05)。以上说明DD、HBP、CRP和PCT可以在一定程度上反映急性肺损伤患者继发的感染程度及趋势；不仅如此，本研究116例急性肺损伤合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT 4项指标的相关性分析结果显示，DD、HBP和CRP两两指标间呈正相关(P<0.05)，HBP和PCT呈正相关(P<0.05)。有研究报道，中性粒细胞中生物合成的HBP在细菌刺激下迅速释放，导致血管通透性增加、水肿，推测血浆HBP可作为脓毒症、细菌性皮肤感染、急性细菌性脑膜炎、钩端螺旋体病、原生动物寄生虫病甚至一些非传染性疾病的新型诊断指标[7]。陈斯丽等[6]发现，随着脓毒症的进展，PCT水平也逐渐升高，本研究中PCT在入院2 h内的阳性率并不高，说明PCT早期诊断炎症的灵敏度可能不及HBP等炎症指标。关于DD在合并重度感染时增高的原因，推测可能是感染导致血管内皮损伤、组织因子暴露，引起促凝途径的激活,炎症细胞释放炎症因子，内源性抗凝途径的下调,最终结果是促进血栓形成,进而引起纤溶系统亢进,表现为DD水平的升高[8]。TANG等[9]研究认为，重度感染的新型冠状病毒肺炎患者DD水平明显增高，DD对于病死率有较好的预测作用。FABRIZIO等[10]也认为DD在脓毒症发生时呈明显增高的趋势。本研究发现DD在急性肺损伤合并重度感染患者中的水平较高，与以上学者观点一致。

YAO等[11]分析了HBP、CRP和PCT等指标对肝-胆-胰手术后感染的预测能力，结果发现HBP可能优于现有的生物标志物，有助于临床医师更快、更准确地检测细菌感染。本研究分析116例急性肺损伤合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT检测对于重度感染的预测价值。结果显示，4项指标联合检测的AUC为0.808，小于HBP单独检测的0.815。联合检测的预测效果不如HBP，说明HBP对于早期入院的急性肺损伤患者的病情进展有较好的预测价值。DD作为纤溶产物对于此类疾病也有较好的预测效果，HBP与DD联合检测对重度感染预测的AUC为0.809，在联合检测中的结果最好，值得临床重视。

综上所述，DD、HBP、CRP和PCT在急性肺损伤合并重度感染时水平明显升高，PCT有一定滞后性，且DD、HBP、CRP彼此间呈正相关。以上指标对于重度感染有较好的预测作用，以HBP效果最佳，DD和HBP对于临床早期评估急性肺损伤的转归有重要的参考价值。但本文的研究数据有限，患者入院前的用药对检测指标是否有影响也无法追溯，尚需要更多的研究数据进一步证实。