贫困县县级医院临床药师同质化培训模式探索及效果评价*

雷海波，郭小兰，李 伟，刘 湘

（湖南省湘潭市中心医院，湖南 湘潭 411100）

目前，国家已出台相关政策，要求各级各类医疗机构加快药学服务模式由“以药品为中心”向“以患者为中心”转变，极大地增强了广大药学从业者对自身专业的价值认同感。但在贫困县县级综合医院，临床药学工作仅为医院上报数据，药学服务工作多流于形式。医院为考虑投资与获益，会限制临床药师的数量，其中大多数临床药师还需兼任药房工作，且其整体专业水平普遍较低，无法适应现阶段医疗卫生体制改革现状［1-2］。为提高贫困县县级综合医院临床药师对临床合理用药的指导与监督能力，加快提升该类医院的临床合理用药水平和整体服务能力，在湖南省卫健委医政医管处的支持下，集中我院作为中华医学会临床药学分会临床药师培训中心及贫困县县级医院临床药师同质化培训基地的优势资源，对湖南省46 名贫困县县级医院临床药师进行了2个月的理论与综合实践技能培训。本研究中在总结贫困县县级医院临床药师同质化培训模式及培训特色的基础上，运用Kirkpatrick模型评估培训效果，进一步优化培训模式，并为县级医院临床药师短期培训模式的建立提供参考。现报道如下。

1 培训模式与特色

1.1 培训模式

1.1.1 团队作战

为保障培训工作的有序开展，首先明确培训任务和责任，以药学部为主体，临床科室、医务科、科教科全面配合，积极落实各项工作按时、按质、按量完成，力争做到“学起来，用起来，管起来”。药学部依托省重点专科临床药学平台，负责管理制度、培训方案、教学计划的制订和进度的把握，主要由副主任药师及以上职称的资深临床药师负责带教工作，紧密结合贫困县县级医疗机构的临床需要，有的放矢，激发学习热情；临床科室由副主任医师以上职称并有多年带教经验的医师承担临床实践教学，确保学以致用；医务科、科教科负责对理论授课与临床实践质量进行监管和再评价，同时为学员提供除学习之外的必要支持，促进规范管理。

1.1.2 建章立制

为明确培训项目的思路、目标和方向，力保培训项目行稳致远、资源得到有效合理配置，自培训基地建立以来，我院积极制订培训规划、年度计划、工作流程和规范、质量管理制度、专业负责人及带教师资岗位工作职责等。

为确保培训的精细化、规范化，我院制订了一系列规范的培训管理制度［3］，包括培训大纲及培训管理制度、作息制度、外出请假制度、考核方案等。

由于生源质量参差不齐，为了更好地完成临床教学工作，在培训大纲外，进一步完善教学质量监控和评价机制，形成了教学、行政共同参与的二元评价制度，同行评议制度，学员定期自评反馈制度及教学督导监管制度等制度体系，做到培训全过程的闭环质控管理。

1.1.3 整体规划

根据湖南省卫健委医政医管处的要求，结合我院《湖南省贫困县临床药学骨干药师同质化培训大纲》，从时间进程和培养内容上对本次培训进行整体规划。第一阶段（第1周）为基础补充阶段。培训内容为药事管理、临床药学等专业课知识，如药事管理相关法律法规及部门规章、用药错误的防范与处理、药品不良反应（ADR）监测及处理原则、糖皮质激素的合理应用与管理、精麻药品管理、特殊生理情况用药审方、质子泵抑制剂的合理应用、冠心病的药物治疗等课程，确保理论培训质量高，为临床实践夯实基础。第二阶段（第2～7 周）为综合技能实践强化阶段。教学重点为引导学员参与门急诊处方、静脉药物调配中心医嘱的审核，以及重点科室的临床实践，培养学员的临床思维能力，并逐步提高学员处方点评、用药咨询和用药教育书写的质量。第三阶段（第8周）为总结复习、毕业考核阶段。总结复习教学重点为培养学员思考问题、归纳总结能力，让学员利用学到的知识进行疑难病例分析；毕业考核形式为临床用药案例分析，每道题的难度系数一致，以达到同质化的要求。

1.1.4 内容设计

在因材施教基础上，秉持临床实用为目的，制订了详细的教学理论计划，包括以下三方面：1）药事管理法律法规，目的是强化学员的药学专业知识。2）临床药师基本技能，针对药学文书书写进行规范化教学，涵盖重点药历、病例讨论、用药教育、用药咨询、药学会诊等内容。3）药物临床应用管理，结合临床常见疾病进行教学，让学员掌握相关指南与共识，尽快熟悉临床思维，并引导其将药学专业知识学以致用。

临床药学是一门临床实践的学科，需确保临床药师深入临床参加临床实践。本次实践由1名资深临床药师与1名高职称医师组成带教组，共同完成1组（3～4名）学员的培训带教，并根据培训大纲制订详细临床实践带教计划。鉴于学员培训周期短、任务重，基地因地制宜、因材施教，将临床实践阶段需要学习掌握的处方点评、医疗/药学查房、用药教育、用药咨询、疑难病例讨论、实践考核等进行按周分配［4］。带教药师根据临床实际精准设计模拟案例考核，在实景中进行再次授课，形成完整的培训闭环。

此次培训的重点是培养学员的临床实践能力，主要通过以下几种方式实现：1）日常会诊［5］。会诊前带教老师指导学员熟悉病例并查阅相关文献，再带领学员下临床进行问诊，并指导学员分析会诊病例，培养学员独立完成临床会诊工作的能力，并于会诊后进行药物疗效及ADR 药学监护［6］。2）医疗查房［7］。学员熟悉病例后，跟随临床医师进行日常查房，该流程是临床药师补充临床知识、掌握临床思维必要而有效的重要环节。3）实行药学查房。药学查房的主要目的是根据患者当日主诉、用药依从性、疗效、ADR 等判断患者当前用药的合理性，并与管床医师沟通后重整医嘱。4）用药教育［8］。为实现对患者“入院问诊- 用药指导- 出院教育”闭环式临床药学服务，鼓励学员“至床头”对患者进行用药教育。5）ADR 监测。通过讲解ADR 的关联性评价、填报要求及上报流程，让学员具备发现、鉴别ADR，并利用专业理论知识及时处理的能力。

1.2 培训特色

1.2.1 严抓考核

坚持“边学边考”的模式贯彻培训全过程，包括摸底考核，对学员基础摸底后才能做到因材施教；出科考核，包含理论考核、技能考核、作业审核，内容为实践科室专业理论，具体案例分析及专项点评等；毕业考核，由医政医管处领导组织非授课专家对学员进行统一考核，并亲自监考，考核形式为临床用药案例分析，体现真才实学，坚决杜绝形式主义。最终学员们成绩全部合格。临床思维能力与培训前的水平比较明显提升。

1.2.2 开展丰富多彩的活动

除了紧张的学习，基地还通过开展临床药师沙龙、临床药师论坛及座谈会来开拓学员的眼界，促进沟通和交流。无论学术活动还是座谈会，学员均勇于发表见解，学习氛围浓厚。培训期间，邀请临床实践经验丰富的国内著名专家陈佰义、刘世坤、杨文杰、杨勇、罗灿、张弨授课。座谈会不仅促进了骨干药师与省卫健委领导、省内临床药学专家的交流，也为骨干临床药师的相互认识、交流提供了机会，会上的发言与会下的交流同样发挥了激励作用。

2 培训效果评价

2.1 调查对象与方法

调查形式为自行设计问卷进行问卷调查，调查对象为参加培训回到工作岗位1 年后的46 名贫困县县级医院临床药师，调查内容主要包括学员的基本信息及其对培训重要程度的认识和对培训内容及整体状况的评价等。此次问卷调查共回收问卷46份，有效回收率为100.00%。

运用Kirkpatrick模型，从“反应-学习-行为-结果”4个层面评价药师同质化培训效果［9-10］。其中反应层面从学员参加培训的接受程度及对培训的满意程度进行评价，学习层面从学员对各块培训内容的理解程度进行衡量，行为和结果层面从接受培训学员的工作适应状况及在工作开展中的表现和贡献程度等进行判断。

2.2 结果

2.2.1 反应层面

学员对贫困县县级医院临床药师同质化培训重要性的认同程度，认为“很重要”“较重要”“一般及以下”的分别有35名（76.09%），6名（13.04%），5名（10.87%）。采用5 分制进行评分，结果均较好，其中培训内容的完整性，培训时间安排的合理性，培训的组织管理工作，培训目标的实现程度，整体满意度项的平均得分分别为3.59，4.32，4.57，4.18，4.53分。

2.2.2 学习层面

采用“5 分制”调查学员对每块培训内容的理解程度，结果见表1。可见，药事管理模块的理解程度最好，这可能与大部分学员培训前从事调剂岗位有关；跟随临床医师查房、临床药师会诊、药物临床应用管理的理解程度较差，提示学员对临床医学及药物治疗学知识掌握程度不够，应加强后续培训。

表1 学员对培训内容的理解程度（分）Tab.1 Trainees′ understanding level of training contents（point）

2.2.3 行为与结果层面

培训结束后采用“5 分制”调查培训内容对学员开展工作的帮助程度，结果见表2。可见，各模块内容的帮助程度均较高，其中对ADR 监测的帮助程度最高，其次为处方点评。

表2 培训内容的帮助程度（分）Tab.2 Helpfulness level of training content（point）

3 讨论

3.1 同质化培训模式效果好，内容设置仍有待完善

2 个月的脱产培训中，我院药学部教学团队始终严格按《湖南省贫困县临床药学骨干药师同质化培训大纲》的安排，认真落实培训要求，给出了适应我省基层药师同质化培训的“湘潭方案”，取得了较满意的成效，推动了学员从“要我学”到“我要学”，从“学其形”到“学其神”的转变，开阔了视野，扩展了思维，能做到“理论联系实际”。因此，学员对开展培训的重要性，对培训内容的理解程度、对整体培训的满意度等均有较高认可度，培训对学员开展工作的帮助较大。

反应层面，学员对培训内容的完整度评价最差。部分学员反映培训内容较多，时间较紧张，未留下足够的时间进行消化，且内容也存在一定不足，如内容设置缺乏医学基础知识。

学习层面，跟随临床医师查房与药物临床应用管理的理解程度较差。究其原因，一是学员在培训前几乎均从事药品调配岗位，在缺乏临床药学经验的情况下，其对查房、会诊、用药教育等药学服务环节无从下手。其次，受到县级医院人员编制所限，药剂科很少安排专人承担临床药学工作，几乎均为兼职以应付各种数据上报与各级检查，再加上自身学历偏低及缺乏继续教育的机会，导致贫困县县级医院药师大多业务能力严重不足，连多项临床药学工作都无法顺利进行，更别说满足临床所需、深入临床一线参与临床药物治疗方案的制订［11-12］。

3.2 Kirkpatrick 模型可有效评估培训效果

Kirkpatrick模型从反应、学习、行为和结果4个层面评估学员培训的效果，其中前2个方面重点评估培训模式本身的效力，后2个方面重点评估培训带来的效果［13-14］。本研究在培训结束后1年对学员进行回访调查，属短期效果评价，今后还应对该批学员进行追踪性评估。

3.3 培训后应进行继续教育与督导

贫困县县级医院临床药学工作尚处于起步阶段，无论是临床药师人员数量，还是业务能力，都无法满足新形势的新要求。我院贫困县县级医院临床药师同质化培训取得了较好效果，在一定程度上缓解了相应医院临床药师匮乏的困境。然而，如何确保学员返岗后充分发挥临床药师的专业技术及药事管理职能，建立“以患者为中心”的药学服务模式，并提高合理用药水平，值得深思。一方面，其医院领导应高度重视临床药学，待培训学员返岗后应从人力、物力、财力上支持其开展临床药学工作，并定期选派临床药师参与省级乃至国家级继续教育项目。鉴于目前新型冠状病毒肺炎处于常态化疫情防控阶段，为避免大规模聚集和减少人员流动，可采取线上/ 远程教学模式进行继续教育［15］。另一方面，当地卫生健康委员会应定期组织培训基地专家对培训学员所在单位的临床药学工作进行督导、检查，进一步提高贫困县县级医院药学服务的质量。