成人早中期股骨头坏死保髋治疗的最新研究进展

钱利海，梁清宇

(安徽省芜湖市中医医院关节1科，安徽 芜湖 241000)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是好发于中青年髋关节的一种渐近性、难治性疾病，其病理进程为坏死与修复交织进行。髋关节疼痛提示股骨头内不稳定或塌陷状态，然而病变进展至塌陷期易导致负重区软骨下不可逆的损害，最终导致股骨头塌陷、骨关节炎发生，从而失去保髋治疗的时机[1]。此时人工关节置换成为唯一选择，而人工假体有使用年限，尤其对于年轻患者存在多次翻修的可能，因此，保髋治疗仍具有很高的临床和社会意义。早中期的ONFH保髋治疗具有明显优势，能够中止或逆转ONFH的自然进程，获得良好疗效。目前，保髋治疗主要包括非手术治疗和手术治疗两个方面，本文就近几年来临床上有关ONFH的保髋治疗概况作一综述，为临床提供参考。

1 非手术治疗

1.1 药物治疗 ONFH保髋的药物治疗主要针对其病因的防治，目前尚未有一种药物被广泛认可。有临床研究报道[2]，抑制破骨细胞和增加成骨的药物(双膦酸盐类)对ONFH有防治作用。Kamal等[3]对34例ONFH患者(Ⅱ期或Ⅲ期)进行了一项随机双盲试验，试验组患者每周口服70 mg阿仑膦酸钠，持续2年，结果证实了阿仑膦酸钠能够缓解疼痛、减小坏死面积、阻止塌陷、改善功能。随着对双膦酸盐类的进一步研究，认为其可作为辅助保髋的一项重要措施。Liu等[4]应用体外冲击波、高压氧联合阿仑膦酸钠治疗严重急性呼吸综合征ONFH37例(66髋)患者，经12年随访，不同国际骨循环研究协会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期均获得良好的疗效，尤其ARCO Ⅰ期疗效最佳。近期对ONFH采取局部应用阿仑膦酸钠的研究渐多，但目前仅限于体外研究，其疗效还需进一步研究证实。

有研究表明调节脂质的他汀类药物(辛伐他汀)，通过降低血脂和改善机体血流动力学等干预ONFH的发展进程可起到预防作用。陆咨儒等[5]通过研究辛伐他汀联合阿仑膦酸钠治疗酒精性ONFH，可以抑制TLR4/NF-KB信号通路，从而抑制炎症反应，上调脂联素和骨钙素水平。抗凝、扩张血管与调节脂质类药物联合应用对ONFH的预防和治疗具有明显作用，内科医师在应用激素进行治疗的同时预防性应用抗凝联合扩血管药物，有助于降低激素性ONFH的发生率，且具有较高的安全性[6]。以上研究表明，西药治疗对于ARCO Ⅰ、Ⅱ期具有一定的治疗作用，也可作为保髋治疗的补充方案。有些药物尚处于临床前期试验中，虽然这些药物联合治疗早期ONFH具有一定的疗效，但也存在安全性和局限性的考量，还需大样本研究。

1.2 物理治疗 目前研究证实，体外冲击波、高压氧等物理治疗对ONFH有一定作用，相比药物治疗，物理治疗不良反应少、非侵入性的治疗方式更易患者接受。体外冲击波通过促进股骨头再血管化、刺激血管生长因子释放，达到修复坏死股骨头的目的。Xie等[7]研究采取高能量体外冲击波治疗31例(44髋)ARCO Ⅰ～Ⅲ期ONFH患者，平均130.6个月的随访，髋关节Harris评分较术前显著提高，可缓解疼痛，改善功能，对ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者治疗效果更为明显。有学者认为由于冲击波焦点需穿透多层软组织，覆盖面较广，可能降低疗效，为更精确治疗坏死区，提高疗效，采取改良个体化体外冲击波治疗早期ONFH可获得更好的临床疗效[8]。虽然多数学者认为体外冲击波对ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH疗效确切，但对其治疗最佳剂量的研究仍是目前关注的焦点，还需大样本的临床对照研究验证。

高压氧可使受损的骨细胞修复，恢复细胞的有氧代谢，阻止细胞坏死，增强成骨细胞活性，从而促进股骨头修复。Motasem等[9]通过高压氧治疗Steinberg Ⅰ、Ⅱ期15例ONFH患者，证实高压氧是治疗塌陷前ONFH安全有效的方法，临床疗效满意，并发症较低。有研究表明，体外冲击波联合高压氧治疗ONFH具有协同作用。宗敏茹等[10]应用超短波联合高压氧ONFH 32例患者，Harris评分明显高于对照组，可有效缓解疼痛及改善功能，临床疗效良好。高压氧有效治疗Steinberg Ⅰ、Ⅱ期ONFH已达成临床共识，但其具体的治疗疗程还需进一步临床研究来阐明。

2 手术治疗

2.1 髓芯减压术 传统髓芯减压术经大量临床研究证实为治疗ONFH安全有效的手术方式，但因其钻孔直径过大，存在破坏正常骨小梁，造成软骨下骨折而致医源性塌陷的风险。2004年Kim等[11]提出多次小钻孔减压的方法，具有扩大减压范围、降低力学强度的风险。虽然多孔细针髓芯减压被视为简单有效的方法，但也有研究表明，其治疗效果差异较大，可能与病因有关[12]。Tan等[13]通过前瞻性随机分析经皮多次小直径钻孔减压技术治疗24例(32髋)ONFH患者，其中酒精性8例(10髋)、特发性10例(14髋)、激素性6例(8髋)，24个月随访后生存率分别为100%、85.7%、0，认为激素性ONFH疗效较差。随着技术的进步，髓芯减压术治疗ONFH作用有限。2013年Landgraeber等[14]提出改良髓芯减压术，认为此术式适用于Steinberg 2a和2b期ONFH。杨德金等[15]回顾性分析了采用改良髓芯减压技术治疗28例(39髋)ARCOⅡ、Ⅲ期ONFH患者的临床疗效，认为其最佳适应证为日本调查委员会(Japanese Investigation Committee，JIC)分型B型、C1型，末次随访39髋中10髋保股骨头失败，失败率25.6%(10/39)，获得了较满意的临床疗效。虽然此术式具有诸多优势(微创取自体股骨颈松质骨与人工骨填充)，但疗效还需大样本量的研究。从目前研究来看，髓芯减压联合其他保髋方式疗效更佳。张庆宇等[16]采用髓芯减压自体骨髓单个核细胞移植联合打压植骨治疗ARCO Ⅰ～Ⅲ期双侧ONFH患者44例(88髋)，两侧分别接受打压植骨和髓芯减压自体骨髓单个核细胞移植，通过Harris评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、5年生存率等证实了两种手术均安全有效，ARCO分期对髓芯减压自体骨髓单个核细胞移植的髋关节5年生存率无影响。髓芯减压作为一种基础保髋手术，单纯髓芯减压对早期ONFH有效，而联合植骨及药物治疗的效果更佳，适用于ARCO Ⅱ、Ⅲ期/JIC分型B型、C1型ONFH患者，尤其对于围塌陷期的患者最为有效，未来应更多加强与其他保髋方式联合应用的研究。

2.2 骨移植术

2.2.1 非血管化骨移植术 此术式为一种有效的保髋手术，其原理为清除坏死骨、头内减压、骨移植填充支撑达到修复重建股骨头的目的。目前主要有3种技术：Phemister技术(经髓芯减压隧道移植)、活门板技术(股骨头内移植)、灯泡式技术(股骨头颈内移植)，广泛应用于围塌陷期的ONFH。陈宁等[17]采用高位股骨头颈开窗植骨支撑术(活门板)治疗ARCO Ⅲ期中青年ONFH患者58例(69髋)，评定19髋临床失败，生存率72.50%，认为ARCO ⅢA期疗效明显，尤其对中日友好医院(China-Japan friendship hospital，CJFH)分型C+L1型(坏死灶占据内侧柱+中央柱+部分外侧柱)效果最佳。虽然此术式能够彻底清除死骨，但可能在一定程度上降低了坏死区域，尤其是外侧柱的力学稳定性。刘立华等[18]采用经头颈部开窗减压(灯泡式)治疗CJFH分型L1型(部分外侧柱)激素性ONFH患者82例(106髋)，经随访结果为优良率34.9%(37/106)，可获得满意的中短期疗效，且认为术前Harris评分<70分是影响保髋预后的危险因素。Yue等[19]运用改良Phemister技术采取单一入路双通道髓芯减压结构骨移植治疗ARCO ⅡB～ⅢC期ONFH患者53例(73髋)，随访20.7个月，股骨头生存率为94.52%(69/73)，优良率提升至76.71%。由于活门板和灯泡式两种技术建立空腔不规则，而Phemister技术规则的双通道更容易掌控死骨清理，尤其外侧柱死骨的适当保留，是为较安全可靠的技术。对于非血管化骨移植术，术中尽量保留血供和促进血管长入的技术入路尤为重要。髋关节外科脱位技术入路是在保护血供的前提下，360°全方位显露坏死区域，从而实现直视下行病灶清除，是非血管化骨移植的较好术式。邓翔天等[20]采用髋关节外科脱位入路治疗塌陷前期ONFH取得较满意的短期临床疗效。魏秋实等[21]采用保护旋股内侧动脉深支的髋关节外科脱位技术，结合自体髂骨瓣打压植骨支撑术，治疗ARCO Ⅲ期ONFH患者30例(32髋)，平均随访41个月，股骨头优良率达96.88%。虽然髋关节外科脱位入路在保护股骨头血运方面具有优势，但其仅适用于偏内、偏后病灶，且学习曲线较长[22]。此术式为非血管化骨植入，通过股骨头血管造影明确股骨头内血供状况，适用于股骨头塌陷前或塌陷后早期阶段ARCO Ⅲ期ONFH患者，尤其适合塌陷前期患者的治疗。随着生物技术的发展，非血管化骨移植辅助生物制剂联合治疗是其未来研究方向。

2.2.2 血管化骨移植术 此术式可克服移植物血运缺乏的弊端，不仅能提供股骨头内力学支撑，还可促进新骨再生，为临床保髋手术的主要方法。目前该手术方式有2种，吻合血管游离腓骨移植术、带血管蒂髋周骨瓣移植术。董帅等[23]应用吻合血管游离腓骨移植治疗Ⅰ～Ⅲ期青壮年ONFH患者85例(120髋)，随访83例(117髋)，平均随访25个月，优良率96.6%。Richard等[24]应用吻合血管的游离腓骨移植治疗青壮年创伤后ONFH患者68例(72髋)，平均随访11.6年(5.1～33.2年)，生存率64%，最终8.4年后36%转化为THA，证实对于青壮年塌陷前后的创伤性ONFH吻合血管腓骨移植是可供选择的手术方式。吻合血管游离腓骨移植治疗ONFH最重要的影响预后的因素为手术时机，在股骨头塌陷前的MRI骨髓损伤表现是重要标志。Huang等[25]通过回顾性队列研究评估吻合血管游离腓骨移植是否可以治疗骨髓损伤未塌陷的ONFH，分析认为塌陷前的骨髓损伤是为运用吻合血管游离腓骨移植治疗ONFH的可复制提升最后的机会，术前低Harris评分是骨髓损伤患者预后的危险因素。带血管蒂髋周骨瓣移植主要是采取旋股外侧动脉升支髂骨瓣[26]、旋股外侧动脉横支大转子骨瓣[27]，为治疗围塌陷期ARCO Ⅱ～Ⅲ期ONFH较为肯定的术式。该术式可避免显微外科技术经验不足而存在骨瓣坏死的风险，术中无需吻合血管，而且旋股外侧动脉粗大走形恒定，手术操作方便且骨瓣易于成活。吴克亮等[28]纳入71例ARCO Ⅲ期ONFH患者分为A组(37例42髋)、B组(34例38髋)进行对照研究，分别采取游离髂骨瓣移植联合带血管蒂大转子骨瓣移植和单纯游离髂骨瓣移植，经3.5～7.0年随访，保髋率A组91%、B组74%，优良率A组82%、B组75%，结果证实A组治疗ARCO ⅢB、C期更具优势。虽吻合血管游离腓骨移植术和带血管蒂骨瓣移植术经大量临床研究证实具有较好的远期临床疗效，但也因手术创伤大、显微外科技术要求高、不能确定的骨融合[29]、术后并发症等而导致保髋失败。就目前研究来看，血管化骨移植可有效改善中晚期ONFH患者的髋关节功能、延缓进展，适用于ARCO ⅢB、C期围塌陷期患者，尤其塌陷后中期阶段也有较好的疗效，未来应加大研究力度证实其良好疗效。

2.3 截骨术 目前截骨术主要包括经转子旋转截骨术(股骨颈基底部旋转截骨术)和经转子弧形内翻截骨术。其基本原理为通过截骨将ONFH区域转移出负重区，使正常骨替代恢复力学支撑。Kawano等[30]回顾分析采取经转子旋转截骨术治疗85例(95髋)ONFH患者，10年随访生存率为85.4%，认为此术式治疗围塌陷期ONFH疗效较好，但截骨术后继发骨关节炎是疗效欠佳的危险因素。国内学者已将转子旋转截骨改良为股骨颈基底部旋转截骨，获得良好疗效。肖凯等[31]应用股骨颈基底部旋转截骨术治疗ARCO Ⅱ～Ⅲ期10例(10髋)ONFH患者，认为对ARCO ⅡB～ⅢB期能够明显缓解症状，提高髋关节功能，但对ⅢC期应慎重应用。对于转子弧形内翻截骨术多数学者认为在患者选择上年龄、体重指数等均有限制。Yusuke等[32]回顾性对照研究>50岁的成年ONFH患者105例，观察组59例(65髋)采取转子弧形内翻截骨术，对照组46例(56髋)采取全髋关节置换术，随访10年，髋关节生存率观察组91.8%，对照组97.7%。他们认为掌握严格的指征，采取转子弧形内翻截骨术能够保髋，患者满意度与THA相当。两种截骨术经临床证实均为合理有效的方式，但也有学者对比两种方式，认为转子弧形内翻截骨较转子旋转截骨手术时间更短、失血更少，但长期生存率相当[33]。综上所述，截骨术在一定程度上可延缓ONFH进展，适合于骨关节炎较轻、关节间隙无变窄、坏死区域较小的围塌陷期的年轻活跃患者，但由于手术操作难度较大、易继发骨关节炎等并发症而影响其在临床应用，因此对采取截骨术治疗ONFH患者应严格选择适应证。

2.4 多孔钽棒置入术 多孔钽棒因具有与骨相似的弹性模量、良好的生物相容性被用于ONFH的临床治疗，经大量临床证实此术式适用于ARCO Ⅰ、Ⅱ期的ONFH患者[34]。黄程军等[35]回顾性分析采取减压多孔钽棒置入治疗ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者18例(19髋)，随访5～10年，保髋成功率73.68%，结果证实ARCOⅡB以内ONFH的中长期疗效可靠。但也有学者针对此术式的中远期疗效及最终结局存在担忧。苏敬阳等[36]分析认为多孔钽棒植入治疗ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH术后短期疗效较好，中后期易发生塌陷，其失败原因与激素性ONFH、坏死范围、坏死位置及钽棒顶端距坏死中心距离相关。钽棒置入角度及位置也被认为是导致失败的原因之一。为提高操作的精确性和安全性，有学者研究通过术中影像学辅助技术进行实时精确定位病灶区域，准确置入钽棒，提高疗效，降低失败率[37]。虽然多孔钽棒置入术治疗早期ONFH安全有效已获临床证实，但也应考虑失败后行THA时的影响。Zuo等[38]对分别采取多孔钽棒置入与打压植骨后行THA的影响进行对比研究，结果多孔钽棒置入较打压植骨在失血量和手术时间方面均高。综上所述，对于早期、年轻、面积较小的ONFH患者，在定位准确下行多孔钽棒置入能获得较好的疗效，但日后转化THA难度及预后的不确定性也是限制其临床应用的瓶颈。

2.5 骨髓间充质干细胞的植入 由于骨细胞或干细胞凋亡而导致成骨分化能力下降是ONFH的病理机制之一，因此运用骨髓间充质干细胞植入治疗ONFH成为可能。大量研究表明，经髓芯减压后将骨髓间充质干细胞植入坏死区域，能够诱导成骨，促进骨重建。刘江锋等[39]回顾性研究应用髓芯减压联合自体骨髓间充质干细胞治疗ARCO Ⅰ、Ⅱ期的ONFH患者65例(65髋)，平均随访7.5年，结果股骨头塌陷率46%(30/65)，髋关节置换率23%(15/65)，同时分析认为治疗前ARCO分期是造成股骨头塌陷的危险因素。此危险因素同样得到孙伟等[40]研究证实，且他们认为此术式适合ARCO Ⅱ期、CJFH分型L1型和C型患者。骨髓间充质干细胞植入虽经临床证实可获得较好的疗效，但对于其治疗的有效性及影响因素临床报道差异较大，适用于早、中期ONFH患者，对于终末期ONFH，尚需联合其他术式治疗。目前，大部分学者认为联合生物制剂的保髋手术比单纯保髋手术疗效更好[41-42]。未来需要更大样本量的研究来证实，同时还需要对其细胞的获取、处理及移植浓度等方面的进一步研究。

2.6 联合髋关节镜的治疗 随着关节镜技术的发展，通过关节镜对ONFH区域进行精准评估同时镜下辅助处理关节内病变，其优势已得到很多学者的认可[43-44]。豆太等[45]通过回顾性分析52例ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者的临床资料，其中采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗23例(31髋)(清理减压组)，单纯髓芯减压治疗29例(36髋)(单纯减压组)，并进行对比研究。平均随访15个月，结果清理减压组总有效率93.54%，单纯减压组总有效率69.44%，差异有统计学意义。虽然髋关节辅助治疗ONFH被证明是有效的且适用于早期ONFH，但由于髋关节镜技术的限制，此类研究较少，还需大样本临床研究证实。

3 总结与展望

ONFH是一种病情复杂、致残性的疾病，其病理机制尚未完全明确，主要表现为骨内微循环的障碍和骨稳态的破坏。对于ONFH的保髋治疗方式多是针对疾病进程中一个方面进行治疗，依据坏死的病因、判断分期和分型、明确坏死部位和范围、评估股骨头内血供和力学支撑，进行综合分析，选择合适的治疗方式，实现个体化、精准化治疗，达到阻止或延缓疾病的发展，从而更好地改善患者的关节功能，提高生活质量。大量临床研究证实，对于ONFH单一方式的保髋治疗不能实现满意的预后需要，需要对各种治疗方式的利弊分析，采取多种方式联合应用的治疗思路越来越多的获得学者的认同，同时临床研究结果也显示其可行性。从目前的研究来看，保髋治疗虽在阻止延缓ONFH的进展中获得了较好的疗效，但仍有一部分患者最终行全髋关节置换，因此，在选择治疗方式时要充分考虑患者远期转为全髋关节置换带来的困难，尽量避免如钽棒置入或截骨等术式。