分娩前宫颈弹性成像参数与第一产程关系

叶笑君 俞琤* 金雪静 翁轶南

宫颈成熟度与产程发动及进展密切相关。目前临床普遍采用Bishop 评分法测量下段宫颈成熟度，取决于检查医师的操作技能和经验。通过宫颈弹性成像对分娩前宫颈组织软硬度定量分析，从而间接推测出临产前整体宫颈成熟情况［1］。本研究通过经阴道超声检查足月妊娠产妇宫颈弹性成像各项数据，探讨评估宫颈弹性与第一产程的相关性以及与第一产程中潜伏期和活跃期的相关性。为生产第一产程时间的预测提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2021 年4 月至12 月在杭州市妇产科医院进行产前检查足月待产孕妇为研究对象。年龄23～39（29.07±3.65）岁；孕周37～41+周（39.14±1.02）周。（1）纳入标准：整个产检时期超声均未发现明显异常者；孕周37～41+周；单胎、头位；于分娩前24 h 内行宫颈弹性成像检查者。（2）排除标准：既往经阴道分娩女性；有高血压、甲状腺功能减退症、糖尿病等妊娠合并症者；双胎或多胎妊娠；胎位异常；曾行宫颈锥切治疗者。所有孕妇检查前签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准【2021】医伦审K第（10）号-10。

1.2 仪器与方法 （1）仪器：使用Samsung Medison 型彩色多普勒超声诊断仪，VR5-9 腔内探头，频率5～9 MHz，配备弹性成像软件，具有实时组织弹性定量分析功能。（2）检查方法：因经腹超声检查需充盈膀胱来显示宫颈，充盈的膀胱容易压迫宫颈，使得测值不准确；且足月临产前胎先露位置低，经腹部无法显示完整宫颈；故本研究均选择经阴道超声检查。患者排空膀胱后行常规经阴道妇科超声检查，获取胎儿平静状态下宫颈正中矢状切面，记录宫颈位置、形态、有无占位病变，保持探头静止，选择弹性成像模式，嘱患者平静呼吸，等待控制条变绿自动冻结成像。宫颈弹性成像是利用子宫动脉搏动的细微振动而产生的固有压缩进行成像。从蓝色到红色表示硬度升高，即从软”到“硬”。每个孕妇获取3 次弹性图像，各参数取平均值［2］。选取宫颈内外口点沿宫颈管黏膜的回声线做三线测量宫颈长度（CL），若内口呈“V”型开放，则测量宫颈闭合段长度。包绕宫颈内外口，软件自动计算弹性对比指数（ECI）、宫颈硬度比（HR）、宫颈内口应变平均值（IOS）、宫颈外口应变平均值（EOS）、IOS/EOS 比值；其中ECI代表宫颈各点均一性，ECI 越小，均一性越高，硬度越高；ECI 越大，均一性越差，硬度越低，指数范围0～10。硬度比（HR）：变化范围0（软）～100%（硬），见图1。

图1 分娩前宫颈弹性成像图

1.3 临床数据来源 调取电子病历系统中每一位产妇病程及分娩记录。在2020 年中华医学会妇产科学分会发布的《正常分娩指南》中，推荐以宫口扩张5 cm 作为活跃期的标志.以宫缩逐渐增强，宫颈管消失至宫口开大5 cm 为第一产程潜伏期。宫口开5 cm 至开全（10 cm）为第一产程活跃期［3］。将足月临产者根据临床情况分为第一产程正常组（经阴道分娩57 例）和第一产程延长组（剖宫产7 例，排除因其他因素剖宫产者），分析两组间弹性成像参数的差异；将57 例成功行阴道分娩者的第一产程分为第一产程潜伏期组和第一产程活跃期组，分析该两组时间与宫颈弹性成像数据的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示。第一产程正常组与第一产程延长组两组间各参数的差异比较采用Kruskal-Wallis检验；正态分布资料采用Pearson 相关分析评价宫颈组织弹性成像各指标间相关性及产程间相关性；若不符合正态分布，则选用Spearman 相关分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究67例足月单胎妊娠初产妇中，57 例临产孕妇经阴道分娩（第一产程正常组），7例因第一产程延长行剖宫产（第一产程延长组），3 例因宫缩乏力，胎心监护疑胎儿窘迫行剖宫产。

2.2 宫颈弹性成像而参数一致性检验，见表1。

表1 操作者间和操作者内部测量宫颈弹性成像参数的—致性（n=10）

2.3 第一产程正常组与第一产程延长组间宫颈弹性成像参数的比较 见表2。

表2 第一产程正常组与第一产程延长组之间各弹性参数比较（±s）

表2 第一产程正常组与第一产程延长组之间各弹性参数比较（±s）

注：CL：宫颈长度；ECI：弹性对比指数；HR：硬度比；IOS：宫颈内口应变平均值；EOS：宫颈外口应变平均值

组别 n ECI HR（%） IOS EOS CL（cm）第一产程正常组 57 4.00±1.68 53.35±15.41 0.36±0.12 0.39±0.10 2.69±0.86第一产程延长组 7 2.29±0.34 70.00±7.88 0.29±0.04 0.31±0.04 3.66±0.29统计值 2.645 -2.773 1.586 1.852 -2.950 P 值 0.010 0.007 0.118 0.069 0.004

2.4 临产前宫颈弹性成像参数和第一产程时间及第一产程潜伏期、活跃期的相关性分析 选取经阴道分娩顺利的57 例孕妇第一产程分第一产程潜伏期组与第一产程活跃期组。57 例产妇临产前宫颈弹性成像各个参数符合正态分布。应用Pearson 相关分析，第一产程总时间与ECI 呈负相关（r=-0.403，P＜0.05），第一产程总时间与CL、HR、IOS、EOS、IOS/EOS 均无明显相关；第一产程潜伏期与ECI 呈负相关（r=-0.419，P＜0.05），与CL、HR、IOS、EOS、IOS/EOS 均无明显相关性，活跃期与IOS/EOS 呈负相关（r=-0.448，P＜0.05），与CL、ECI，、HR、IOS、EOS 均无明显相关性。

3 讨论

在整一个生产过程受多方面因素影响。产妇心理状态、分娩疼痛感、胎儿是否入盆、胎头的位子、宫缩强度与频率以及宫颈成熟度等都会影响产程的进展，其中宫颈成熟是最重要的因素。宫颈成熟是一个自身主动过程［4］，因此通过检测宫颈的成熟度来间接预测产程进展成为研究方向。已有研究表明，宫颈成熟度与年龄、孕龄、月经周期均无相关性［5］。伴随孕周增加，宫颈组织可发生一系列复杂的生理变化［6］。目前临床上常规通过宫颈Bishop 评分［7］来评估宫颈成熟度，其依赖于检查医师的操作技能和经验，缺乏客观定量指标。此外，内诊只能感知下段宫颈与外口，对于整个宫颈变化情况无法检测，多次内诊触摸宫颈对产妇造成明显不适，抵触心理明显。普通经阴道超声仅可观察内口开放状态及CL。宫颈弹性成像作为评价宫颈组织软硬度的检测方法，常应用于宫颈肿瘤早期诊断与宫颈机能不全引发早产相关性研究［8］，目前更多学者通过对宫颈弹性成像各参数分析，以预测分娩进展。既往研究探讨宫颈弹性预测临产的可行性结论未能达成一致［9-10］，同时早期弹性成像技术利用组织受到内部或外部压力前后信号移位转换为实时彩色图像［11］，常用的静态弹性成像测值与操作者施加的压力有关，可重复性差。本研究使用E-cervix 软件是利用子宫动脉搏动及呼吸的影响触发宫颈组织的应变［12］，测量感兴趣区应变力差异来反映该区域内组织应变力的均一性，可以降低人工操作不稳定性，组间组内相关系数ICC 均＞0.7，表明同一操作者与不同操作者对于同一孕妇宫颈弹性成像重复测量可信度高。

本研究中发现第一产程正常组孕妇ECI 高于第一产程延长组孕妇，第一产程正常组CL、HR 均低于第一产程延长组，差异有统计学意义，这与王妙倩等［13］研究成果一致，说明宫颈组织弹性均一性差，硬度比低，更有利于生产。本次研究进一步探讨宫颈弹性成像各参数与第一产程中潜伏期、活跃期时间的相关性，发现ECI与第一产程总时间呈负相关（r=-0.403，P＜0.05），与第一产程潜伏期时间呈负相关（r=-0.419，P＜0.05），而与第一产程活跃期时间不相关，表明当ECI 越大（均一性越差，硬度越低），第一产程所需时间越久，且ECI 在整个第一产程中主要反映潜伏期的宫颈变化。IOS/EOS仅与第一产程活跃期时间呈负相关（r=-0.448，P＜0.05），从潜伏期进入活跃期（即宫口开大5 cm）时，此时宫颈内外口均软化程度越高，当内口软化程度进一步超过外口时，加速活跃期进展，这与影响活跃期进展因素相对单一有关。活跃期宫颈整体受胎儿胎位、宫缩强度影响较小，与宫颈本身成熟软化程度关系密切。进一步分析发现ECI 与CL、HR 呈负相关，即ECI 越低，则宫颈成熟度越低（硬），HR 越高，CL 越长。而HR 与CL呈正相关，但都与第一产程不相关，仅可表示宫颈硬度越大，CL 缩短的可能越小，两者都无法代表实际的宫颈成熟度。宫颈弹性成像部分参数之间相关性较弱，这也可能与总样本量较少有关，可增加样本量来进一步验证。第一产程延长组样本量较少，通过分娩记录及既往研究［13］发现大部分分娩进展未达到第一产程延长评判标准时，即已出现宫缩乏力、胎儿窘迫等危及胎儿生命安全情况，需立即进行剖宫产手术，因此样本量获得较少，为获得更多样本量以期设立多中心联合研究。

综上所述，在传统Bishop 评分法基础上，宫颈弹性成像可实现数字化、标准化用于客观评价分娩前宫颈组织软化程度，弥补了普通超声对组织硬度评估的不足。实现Bishop 评分法结合超声宫颈弹性成像，对第一产程进行精准化管理。