不同频率重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能的影响

李芳芳 夏家怡 孙秀丽

脑卒中是最常见的神经系统疾病，常伴有不同水平活动障碍，随着日常饮食变化及社会老龄化，其发病数随之上升，严重危害患者健康［1］。目前，脑卒中患者运动功能康复主要以基础康复治疗为主，但其效果有待提高，常需结合其他康复手段［2］。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r TMS）是一种新的物理康复手段，现已逐渐应用于脑卒中物理治疗中，可有效促进患者功能恢复，rTMS 的刺激频率有低频、高频，不同频率rTMS 的作用存在差异，关于rTMS 在脑卒中治疗中的频率尚无统一标准，选取适合频率对患者最大限度的恢复存在重要的临床意义［2-3］。本研究对脑卒中患者在康复治疗基础上给予不同频率rTMS（低频、高频）治疗，探究其对患者运动功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年2 月至2022 年2 月本院脑卒中患者90 例，依据随机表分为高频组（n=45）和低频组（n=45）。（1）纳入标准：符合《中国脑血管病防治指南（试行版）》［4］中脑卒中标准，初次发病、年龄60～80 岁的患者，没有rTMS 治疗相关禁忌证，在知情同意书上签字确认。（2）排除标准：意识模糊、智力不全或不配合治疗者，脑卒中前有肢体残障者，有心、肝、肾等严重病，心脑血管或糖尿病等严重不可控疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。高频组和低频组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 高频组给予常规康复+高频rTMS 治疗，低频组给予常规康复+低频rTMS 治疗，常规康复治疗，主要包括神经保护药物、改善循环、抗血小板药、维持水电解质平衡等，并指导肢位摆放、被动活动、主动活动、行走训练、作业干预等治疗，约40 min/次，2 次/d，在医护人员协助下，尽可能完成日常功能活动，共1 个月。高频组：使用北京华兴康泰科技发展有限公司的HX-C2 型rTMS 治疗仪，设置参数，刺激部位为双侧大脑皮层的初级运动皮质（M1）区，刺激频率为5Hz，70 mm 圆形线圈，刺激强度为80%运动阈值，50 个脉冲/序列，序列间隔时间为28 s，20 min/次，1 次/d，5 d/周，共1 个月。低频组：仪器同高频组，设置参数，刺激部位为健侧M1 区，刺激频率为1 Hz，其余参数与时间同高频组。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后运动神经电生理指标、运动功能、生活质量。运动神经电生理指标，在M1 区以HX-C2 型rTMS 治疗仪行阈上强度刺激检测对侧拇短展肌的运动诱发电位潜伏期（MEP），取平均值，再在同侧第7 颈椎棘突旁行阈上强度刺激检测MEP，再得出中枢运动传导时间（CMCT）。运动功能，采用Fugl-Meyer 运动功能评分（FMA）［5］评估，Cronbach’α 信度系数0.887，人工计分法，评分越高则功能越好。生活质量，以改良Barthel 指数（MBI）、脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）［6-7］评估，其中MBI［6］共10 项，人工计分法，总分100 分，评分越高则生活质量越高；SS-QOL［7］共14 项，人工计分法，总分70 分，得分越高则生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MEP、CMCT 比较 高频组和低频组治疗前MEP、CMCT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），高频组和低频组治疗后低于治疗前，高频组治疗后低于低频组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组MEP、CMCT比较（±s）

表2 两组MEP、CMCT比较（±s）

组别 n MEP CMCT治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值低频组45 25.27±3.16 21.41±2.67 6.259 ＜0.001 14.46±1.82 11.73±1.42 7.933 ＜0.001高频组45 25.82±3.07 20.02±2.41 11.511 ＜0.001 14.72±1.88 9.06±1.09 17.472 ＜0.001 t 值 0.837 2.993 0.667 10.005 P 值 0.405 0.003 0.507 ＜0.001

2.2 两组FMA 评分比较 高频组和低频组上肢、下肢FMA 评分较治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），高频组和低频组治疗后高于治疗前，高频组治疗后高于低频组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组FMA评分比较［（±s），分］

表3 两组FMA评分比较［（±s），分］

组别 n 上肢 下肢治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值低频组 45 25.67±2.97 32.25±3.82 9.122 ＜0.001 11.37±1.52 15.75±1.88 12.153 ＜0.001高频组 45 26.13±2.89 39.08±4.57 16.066 ＜0.001 11.62±1.58 19.51±2.35 18.691 ＜0.001 t 值 0.745 7.692 0.765 8.381 P 值 0.458 ＜0.001 0.446 ＜0.001

2.3 两组MBI、SS-QOL 评分比较 高频组和低频组MBI、SS-QOL 评分较治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），高频组和低频组治疗后高于治疗前，高频组治疗后高于低频组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组MBI、SS-QOL评分比较［（±s），分］

表4 两组MBI、SS-QOL评分比较［（±s），分］

组别 n SS-QOL MBI治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值低频组 45 31.56±3.82 39.21±4.42 8.784 ＜0.001 39.81±4.46 55.85±6.19 14.103 ＜0.001高频组 45 32.07±3.68 41.62±4.84 12.167 ＜0.001 39.12±4.37 64.78±7.42 19.989 ＜0.001 t 值 0.645 2.848 0.741 6.199 P 值 0.521 0.005 0.460 ＜0.001

3 讨论

脑卒中是中老年人的一种常见疾病，患者脑动脉供血系统损伤，造成血管闭塞或破裂，引发一系列组织结构与功能的变革。各种功能紊乱的后遗症，尤其是运动功能障碍，脑卒中治疗后80%仍存在运动功能障碍，影响了患者康复及日常饮食起居等活动［6-7］。

药物、康复训练等是脑卒中的常规康复治疗，可在相当水平上提高患者运动功能，但患者多为中老年人群，多存在姿势调整能力差、核心肌力下降、恢复慢等问题，加之常规康复治疗的疗效一般，运动功能的恢复见效慢［8-9］。而相关研究报道，rTMS 是新型的神经电生理疗法，已逐渐被应用于脑卒中中，通过变化聚焦磁场作用于脑功能区突触，有利于调整多种神经递质传递及因子表达等而促进患者脑功能的恢复，从而起到提高运动功能恢复的作用，其疗效已逐渐被认可［10-12］。

本研究结果显示治疗后，高频组和低频组MEP、CMCT 降低，且高频组低于低频组；高频组和低频组上肢、下肢FMA 评分降低，且高频组高于低频组；表明与低频rTMS 比较，高频rTMS 可提高脑卒中患者运动功能活动，有利于改善运动功能。有研究显示在脑卒中治疗中，低频rTMS 可抑制非患侧半球部分皮质细胞兴奋性，使健侧突触扩大突出界面曲率、致密物质厚度，改变了大脑皮质的可塑性，有利于促进健侧脑的代偿作用而发挥改善脑功能的作用［13-14］。也有研究表明，高频rTMS 可调节脑皮质网络系统的抑制作用，尤其是在脑卒中治疗中，可作用于病变处脑区域而产生增加大脑皮层的兴奋性、易化局部神经细胞等作用，有利于改善双侧大脑半球兴奋性平衡的恢复而发挥促进受损脑功能恢复的作用［15］。因此，本研究分析在低频与高频rTMS 治疗脑卒中患者中，低频rTMS 主要通过抑制大脑皮层兴奋性来促进健侧脑的代偿作用。但脑卒中患者多存在姿势调整能力差、核心肌力下降、恢复慢等问题，且其健侧脑功能处于逐渐减退阶段，可能影响了健侧脑的代偿作用而影响了低频rTMS 对病患处脑功能恢复的作用较低，从而导致疗效较差；而高频rTMS 则主要通过增加大脑皮层兴奋性来促进病患处脑功能恢复，改善卒中患者平衡能力，有利于减少了重心不稳、姿势摇摆、恢复慢、健侧脑功能减退等因素的不良影响，有利增强了患者神经活动，更有效地促通了患者运动功能的改善，从而提高了疗效。但目前低频与高频rTMS治疗脑卒中的作用机制尚未完全明确，今后还需作更深入的研究。

本研究还发现高频组和低频组治疗后MBI、SSQOL 评分高于治疗前，且高频组高于低频组，表明与低频rTMS 比较，高频rTMS 能有效提高脑卒中患者生活质量。这可能由于与低频rTMS 比较，本研究采用的高频rTMS 治疗能更好地改善脑卒中患者运动神经活动，更有效地调节了促进了双侧大脑半球兴奋性平衡的恢复而促进了病变处脑功能恢复，更好地提高了患者运动功能及生活质量，治疗后MBI、SS-QOL 评分较高。

综上所述，与低频rTMS 比较，高频rTMS 可改善脑卒中患者运动神经活动，有利于改善运动功能，提高了生活质量，值得临床推广。