“一源三岐”在针刀治疗腰椎间盘突出症中的运用初探

展立芬，李 鑫，付 磊，吴清明

(湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410000)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见的疾病之一，以腰和下肢疼痛为其主要临床表现，属于中医“腰痹病”范畴。任、督、冲三脉归属于奇经八脉，循行与脊柱密切相关，因此，本文从中医学角度，从任、督、冲三脉梳理腰痹病的治疗思路以及针刀在治疗中的运用，探讨整体论治在治疗本病中的思路与意义。

1 现代医学对LDH的认识

腰椎间盘突出症临床表现以腰背部以及下背部酸胀疼痛，伴或不伴有下肢麻木胀痛为主，有甚者可能出现行走障碍、二便异常以及神经功能障碍等[1]。其主要的发病机制为腰椎椎间盘在体内外各种致病因素的作用下，纤维环破损，髓核突出，从而刺激或者压迫相应节段神经根。病变节段L4～L5和L5～S1[2]。

临床上专科治疗本病主要以手术方法为主，手术治疗能在一定程度上缓解或消除患者神经根受压症状，但对腰椎局部症状收效不尽人意[3]。临床调研表明，超过70%的患者愿意接受针灸、中药、牵引等保守治疗方法。因此，通过非手术方案治疗患者腰腿疼痛、提高患者生活质量已成为LDH的治疗热点之一[4]。

2 中医学对LDH的认识

本病属于中医学“腰痹病”范畴。《黄帝内经》指出：“腰为肾之府。”腰由肾之精气所灌溉，因而本病的关键点在于肾虚，腰部经脉气血受阻及肾精亏虚、腰部失养均会导致本病的发生。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。”本病病位在腰，与督脉、足太阳膀胱经、任、冲、带脉相关[5]。

3 “一源三岐”之任督冲经脉

“一源三岐”的理论是由金代医家张从正提出。经络理论认为，任、督、冲三脉同出于肾下胞中，在各自循行中有所交互。任脉起于小腹内，下出会阴部，向前上行于阴毛部，在腹内沿前正中线上行，经关元等穴至咽喉，再上行环绕口唇，经过面部，进入目眶下，联系于目。督脉起于小腹内，下出于会阴部，向后、向上行于脊柱内部，上达项后风府，进入脑内，上行于巅顶部，沿前额下行鼻柱，止于上唇内龈交穴。冲脉起于小腹内，下出于会阴部，向上行于脊柱内；其外行经气与足少阴交会，沿着腹部两侧，上行至胸中而散，并上达咽喉，环绕口唇。

任、督、冲三脉同出一源，同为太冲脉[6]，同属肾与肾精[7]，即《证治准绳·杂病》言：“是督脉者，与冲任本一脉，初与阳明合筋，会于阴器，故属于肾而为作强者也。”[8]

4 “一源三岐”与LDH的关系

4.1 经脉方面

督脉经络循行主干正过脊柱，因此，督脉与脊柱病症密切相关，二者大部分临床表现基本相同。《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折”，《难经·二十九难》云：“督之为病脊强而厥”，《脉经·平奇经八脉病》记载：“腰脊强痛，不得俯仰……动苦腰背膝寒……”，这与描述和腰背部疼痛及腰背部活动障碍等LDH临床症状基本一致，因此，LDH的病变经脉主要为督脉。

任脉走行与腹部及腹股沟处，其与LDH患者伴随有腹部及腹股沟牵涉痛等临床症状不谋而合，在经脉循行上，《灵枢·五音五味》认为任脉“上循背(脊)里……”，表明了任脉伏行于脊柱内部，并且与督脉关系密切，因此，调理任脉以及治疗其相关筋结点亦是治疗LDH的主要作用点之一。

冲脉为十二经脉之海，阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。因此，LDH患者伴随的下肢疼痛、麻木以及乏力等与冲脉相似。

4.2 中医理论

4.2.1 阴阳互根互用之从阴引阳、从阳引阴 中医学认为，阴阳涵盖世间万物，包括人体组织、经络、气血等，在中医临床中占据重要的指导作用。在中医基础理论中，人体腹为阴，背为阳；在经络系统中，经络和腧穴各自具有相对应的阴阳属性。

针灸临床运用中俞募配穴、前后同治以及采用阴阳对立的经络和腧穴治疗疾病等皆是阴阳理论的灵活指导和运用。其中，LDH的主要临床症状为腰痛，伴或不伴有大腿后及后外侧麻木感，从经络体系分析看，主要涵盖督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经等阳经病变，治疗点大多以上述经脉腧穴为主，极少采用腹部以及其他阴经腧穴，在一定程度上，也存在一定的治疗漏洞；从脏腑理论来说，腹为阴，背为阳，LDH 的治疗大多以腰背部为主，但在胸腹部亦可触及到阳性反应点，刺激后均有一定疗效。

综上可得，通过从阴引阳、从阳引阴进而达到阴平阳秘，即《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，这既是中医临床中的重要指导思路，同时在LDH的临床思路及治疗方案上均具有重要的指导意义。

4.2.2 “阴病治阳”“阳病治阴”之俞募配穴 “特定穴”通过其特有的腧穴点治疗作用，在针灸系统中具有运用特色。其中，脏腑之气输注于背腰部之背俞穴以及脏腑之气汇聚于胸腹部之腹募穴经常配伍使用，即俞募配穴，“阴病治阳”“阳病治阴”告诉我们：阳经经络病相关病症可以采用募穴作为治疗点，并且具有一定的临床疗效。有学者在治疗腰痹病时以经络腧穴理论中的俞募配伍为指导，采用腹部推拿可以很好地治疗腰痹病。因此，以俞募配穴为基点，挖掘治疗LDH的临床方案及理论，具有一定的基础以及发展空间。

4.2.3 任、督、冲三脉经气互通，与LDH经脉相关 《素问·骨空论》曰：“督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营。”督脉生病轻者治曲骨穴，重者则治在脐下的曲骨穴和阴交穴[9]。该论述可以说明，在《黄帝内经》时期己有从腹部治疗督脉疾病的观点。“经脉所过，主治所及”，依经脉特点及走行特征分析，LDH引起的腰、臀及下肢后外侧疼痛等症状通常归为督脉、足三阳经病变。足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内踝；其直者，络于膝内辅骨……，其内者，着于脊。其病足大指支内踝痛，转筋痛，膝内辅骨痛，阴股引髀而痛，阴器纽痛，上引脐两胁痛，引膺中脊内痛。足少阴肾经起于小趾之下，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。

任脉调节脾、肾之阴经经气，调理任脉可疏通、调节经筋气血，进而达到“骨正筋柔，气血以流”之平衡状态。

4.2.4 “筋、骨、脉”稳定协调，支撑腰椎力学稳定 人体中骨、筋、脉之间的有机联系与腰椎力学平衡存在密切联系，其中，“骨为干”为人体静力支撑；“宗筋主束骨而利机关也”，筋动力支撑；经脉“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”，为能量支撑。筋骨紧密连接，主司运动，构成人体运动的基础。生理状态下“骨、筋、脉”三者的正向动态平衡共同维持机体的正常生命活动，即《素问·生气通天论》载：“骨正筋柔，气血以流。”在体内外致病因素作用下，LDH多见筋脉相兼为病。

4.3 现代医学理论方面

现代医学通过肌肉解剖、人体力学以及生物平衡等方面论述了腰腹同治的理论依据。

4.3.1 人体力线平衡维持正常姿态平衡 脊柱的四个弯曲在维持人体力学平衡的同时为各种生命活动提供空间和保障。其中，在长时间不正确的坐姿和站姿的影响下，腰曲最容易受到影响发生变化，当一侧腰部受到急慢性损伤时，腰曲会被动采取健侧或弯腰位，此时腰曲变小，人体平衡被打破，为维持原有平衡，腹部肌群会承受更多外力，在此情况下，腹部肌群会出现相应的受力敏感点，同时，也是治疗刺激点。研究表明大部分LDH患者治疗后症状不彻底的原因之一在于未能调理平衡人体力学的源头[10]。

4.3.2 腰腹肌群的解剖结构基础 脊柱的活动需要腹部肌群共同完成，包括腹直肌、腹肌、腰方肌和腰大肌等。有学者提出“腹部肌肉张力释放缓解异常牵拉”的观点，即腰腹共同维持脊柱稳定，在某些外在因素作用下，比如扭转、暴力刺激等，使腹部肌群处于损伤状态，导致脊柱前后肌力失衡，因为慢性损伤，腹部肌群并不会感到疼痛，反而腰部肌群会出现代偿性疼痛，这为从腹论治腰椎间盘突出症提供有力证据。在病理情况下，腹肌的压力与椎间盘之间存在互相影响的关系[11]，例如LDH患者在咳嗽等腹腔压力增加情况下会症状加重。在治疗上，松解腹部肌群，可以在一定程度上缓解椎间盘前方压力，从而减轻LDH患者中椎间盘受压情况，缓解LDH临床症状。

4.3.3 腹主动脉血供与腰动脉前后联通 解剖学认为腰动脉起自椎体前方腹主动脉后壁，主要供应腰椎及其相关组织[12]，腹部压力会对腹主动脉、腰动脉以及髂腰动脉产生刺激进而影响血供，有学者通过实验验证疼痛刺激会对血管壁产生影响[13]，揉腹等手法可以通过降低腹压、缓解血管痉挛来改善LDH患者的相关临床症状[14]。

4.3.4 窦椎神经压力过高会加重腰椎病相关的临床症状 窦椎神经为脊神经发出的一支分支，分布于脊膜、椎管、椎骨的韧带及脊髓的血管以及椎管内分布于椎间关节的关节囊。窦椎神经周围的压力增大会导致其支配的椎管内应力增高，使腰椎间盘突出症的症状加重。腹部手法的运用可以缓解窦椎神经周围压力，进而减轻腰椎椎间盘及其周围组织压力，进而缓解LDH临床症状[15-16]。

综上所述，任、督、冲三脉经脉循行以及临床病症均与LDH有关，另外，腰为肾之府，任、督、冲三脉与肾和肾经同源，因此，LDH与一源三岐关系密切，LDH的治疗与调理任、督、冲三脉关系密切。因此，在治疗LDH时重视经脉循行，腰腹同治，可以改善LDH临床症状。

5 针刀运用原理及优势

针刀疗法作为一种新型闭合性治疗方法，在治疗LDH方面能同时发挥“针”的优势和“刀”的功效，一方面以微型手术刀直接对局部进行切割松解，调整生物力线，促进病灶处达到新的力学平衡，通过纠正腹部肌群的紧张挛缩状态，恢复腰椎生理曲度，腰腹之间达到平衡状态；同时在针刀切割松解关节及韧带的过程中，减轻肌筋膜张力，局部小血管扩张，改善局部血循和促进代谢产物排出；另一方面在操作过程获得比针灸更强的刺激量，能够疏通经络，调和气血，从而取得更为显著的针刺效应，达到治疗目的。在LDH治疗上，针刀医学从早期的单纯松解痛点治疗，逐渐发展为椎周软组织的松解配合手法整复治疗，在临床上获得一定的疗效，之后更是将LDH的治疗从单纯的软组织松解提升至神经根治疗层面，形成一系列以椎间孔内外口松解为主的针刀术式，提高针刀疗法治疗LDH的临床疗效。

研究表明，针刀疗法可有效减轻腰椎间盘突出症病变局部的充血和水肿等病理改变，减轻炎症反应对神经根的损伤，促进组织修复。针刀疗法还能提高腰椎间盘突出症根性神经痛大鼠的耐痛阈，通过对血清中疼痛物质良性调节作用，减轻致痛物质对神经根刺激，从而发挥局部镇痛作用。

6 治疗方法

6.1 选点

在一源三岐理论指导下，针刀治疗LDH的主要思路在于松解经筋点，主要刺激点为：①督脉点：督脉筋经结点。②任脉点：耻骨联合上缘中点、腹部正中线压痛点及筋结点、胸骨柄上膻中穴点。③冲脉点：取大赫、阴都、幽门。

6.2 操作方法

定点，常规消毒，在皮下注射2%利多卡因5 mL进行局部麻醉，麻药刺入皮下回抽无血后，行逐层浸润麻醉。采用1 mm×80 mm针刀(北京卓越华友医疗器材有限公司)，术者刺手拇、示指捏住针柄，稍加压力快破皮、慢进针，沿着皮肤纹理进行纵向松解，对肌肉、肌筋膜进行松解减压。治疗疗程为每周1～2次。

6.3 注意事项

在针刀治疗结束后，术者用脱脂纱布按压针孔，以防出血，最后用创可贴敷贴。行下次针刀治疗时避开上一次针眼。操作结束后嘱患者卧床休息，保持创口干燥。

7 验案举隅

患者刘某，男，42岁，初诊时间为2020年8月18日。主诉：腰痛2年，加重伴右下肢胀痛半月。现病史：患者于2年前因劳累之后出现腰部疼痛，久行久站后加重，休息后缓解，当地医疗机构诊断为：L4/5、L5/S1腰椎间盘突出症。自行贴敷膏药、口服中药以及针灸治疗等未见明显缓解，半月前上述症状逐渐加重，出现腰部疼痛加剧，持续不解，伴右下肢麻木、疼痛，腰部活动受限，不能独立行走，平卧疼痛亦明显，翻身困难，咳嗽及弯腰时疼痛加重。予以针灸治疗1周后未见明显改善，为求进一步治疗，遂来就诊。体格检查示脊柱曲度存在，腰部肌肉紧张，L4/5、L5/S1棘间、右侧椎旁压痛(+)，腰部叩击痛(+)。直腿抬高试验：左64°(-)，右40°(-)，双侧“4”字征(+)，挺腹试验(+)，坐位屈颈试验(+)，颈强直(+)。双侧腱反射(+)，右足踇趾背伸肌肌力较对侧减弱，右下肢足背浅感觉减退。双侧巴氏征、脑膜刺激征阴性。中医诊断：腰痹病。与患者沟通病情以及相关治疗方案后，患者同意配合小针刀治疗，背部取L2～L5棘突旁开3寸筋结点以及压痛点进行针刀治疗，腹部选点：耻骨联合上缘中点、肚脐下3寸处、肚脐与剑突中点、胸骨柄上膻中穴点进行针刀治疗，环跳、委中、承山进行针灸提插手法刺激5 min，针刀治疗疗程为每周2次。

二诊(2020年8月25日)：腰部疼痛明显缓解，翻身灵活，右下肢麻木感缓解，予以针刀松解臀大肌、臀中肌以及梨状肌体表投影处，当时下肢麻木症状明显缓解。

三诊(2020年8月30日)：腰背部偶有酸胀感，右下肢久行久站后偶有麻木感，予以针刀刺激腹部点，选点大致同一诊，并嘱患者予以揉按针刀刺激点，适当配合腰部锻炼。后电话随访，患者无明显不适。

按：根据患者的临床表现及检查资料，本病归属于中医“腰痹病”范畴，结合“一源三岐”理论，采取背部选点+腹部选点进行针刀治疗，在调理疏通“任、督、冲”三脉经气的同时促进局部气血流通，可正骨柔筋，从而诸症渐消。

8 总结及展望

近年来，LDH的发病率逐渐升高，对于患者的工作、学习以及日常生活产生极大的影响。本病临床进展分别为急性期、进展期和康复期[17]，随着病情进展，各时期均会对患者产生不同的影响，因此，治疗本病极具社会价值。在中西医治疗方案中，针刀运用优势逐渐凸显，同时也是这一治疗方案的核心内容以及优势所在。结合本病的中医辨证思路及经络辨证，在“一源三岐”理论指导下之任、督、冲三脉同治，有助于在开拓本病治疗思路的同时提高临床疗效，缩短病程，节省资源。但仍存在一定的问题，今后将从继续完善中医理论、增加临床实验以及基础实验、继续挖掘中医药文化、优化治疗方案以及规律探析等方面进行不断完善。