彭清华教授治疗视网膜静脉阻塞所致黄斑囊样水肿经验

张舒燕，彭清华，2*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007)

黄斑囊样水肿(Cystoid macular edema，CME)是视网膜静脉阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)最主要的并发症[1]，多伴发于糖尿病性视网膜病变，亦与眼内炎症、葡萄膜炎、眼内手术有关[2]。该病严重损害视功能，多为无痛性的中心视力下降、视物变形等。西医学者认为，视网膜静脉阻塞引起的黄斑囊样水肿( RVO-ME )的形成原因一般是由于视网膜的内、外屏障损伤[3]，造成毛细血管内皮细胞结构被严重破坏，毛细血管内的液体、大分子物质往外渗漏[4]，液体积聚于视网膜细胞外的间隙，最终导致水肿形成。该病的临床治疗，一般采用激光光凝术、抗血管内皮生长因子、激素类等治疗[5]，可结合溶栓治疗，但其治疗时限较长，价格昂贵，见效较慢且容易反复发作。因此可借助中医药的独特优势，中西医并治、取长补短，以完善患者的个体化治疗。

彭清华教授，主任医师，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，入选湖南省121人才工程第一层次和新世纪“百千万人才工程”国家级人选，先后担任世界中医药学会联合会眼科分会副会长、中医诊断分会副会长兼秘书长、中国中医药信息学会副会长兼中医诊断信息分会会长、中华中医药学会眼科分会和中医诊断分会副主任委员、中国医师协会中西医结合眼科分会副主任委员等，曾获得卫生部有突出贡献中青年专家、全国百名杰出青年中医、中华中医药学会科技之星、第二届中国中西医结合贡献奖等荣誉称号。彭教授治疗RVO-ME有独特优势，许多深受疾病困扰的患者慕名而来，现将彭教授临证经验总结如下。

1 黄斑囊样水肿发病机制

肝外应于目，瞳神属肾，肝肾同源，《黄帝内经》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”故将此病责之于肝、脾、肾三脏。可因情志抑郁，肝失疏泄，气机郁结而致血瘀，血溢脉外，神光受蔽；或因年老体弱，阴气渐衰，加之劳视竭思，以致暗耗经血，阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，则溢于目内；或因饮食偏嗜辛辣滋腻烟酒之品，脾因受困，痰热内生，可因循经上扰于目窍，血脉瘀阻而成；其中水热互结是关键病理环节。目脉是目内脉络的末端，其管壁较薄，脉数繁多，壁内血流较缓，故存在脉络易瘀的潜在结构因素。《金匮要略·水气病脉证并治》指出血不利则致水停，两者密切相关。唐容川《血证论》有言：“瘀血化水……是血病而兼水也。”《医学心典》亦提出：“血分者，谓虽病于水，而实于血也。”[6]眼底脉络瘀阻，血不循经，溢于脉外，则为败血。水液向外渗漏，当汇聚于黄斑区，即发为黄斑水肿。

2 用药经验

彭清华教授对视网膜静脉阻塞给予辨证论治，常将其分为阳亢血瘀证、气滞血瘀证、水血互结证三大证型。当继发黄斑囊样水肿时，给予特色治疗——活血利水法；对于阳亢血瘀证，常治以平降肝阳，方选天麻钩藤饮加减，佐以养阴潜阳；对于气滞血瘀证，治以行气活血，方以血府逐瘀汤加减；对于水血互结，法当活血利水，辅之养阴增液，使邪有出路而不伤阴，常以生蒲黄汤加猪苓散酌减，再添加车前子、泽兰、益母草、薏苡仁等利水之要药。到疾病的后期，可加用化痰软坚散结滞药，如法半夏、昆布、海藻、陈皮等。彭清华教授用药颇具特色，主要体现在以下四个方面。

2.1 必用三七

三七性温，味甘、微苦，归肝、肺、大肠、胃、心经，多发挥散瘀止血、消肿定痛之功效。彭教授认为血瘀导致水停，故活血药应贯穿在医治此病的始终。《本草新义》言：“其治吐血衄血、血痢血崩、目赤痈肿，醋磨涂、即散、已破者、为末掺之，为金疮杖疮要药。能损新血，无瘀者勿用。”近年来的研究表明，三七可双向调节止血与活血化瘀功效[7]，灵活调节三七的用药比重，可治疗心脑血管疾病，发挥抗心绞痛、抗血栓等作用。有研究表明，三七对神经血管有整体保护的作用，可降低毛细血管通透性，其作用机制可能与提取物三七总皂苷可抑制多细胞凋亡有关[8-9]。名老中医张学文教授认为，三七于活血之中又具补益之性[10]，无论瘀血、出血是同时还是单独出现，三七都比其他的单味药有着无与伦比的优势。

2.2 多用生地黄

地黄味甘，色黄，内合于脾，最合土德，故能补养中土，为滋养之上品。临床上生地黄多以清热凉血立论，对其活血化瘀之效很少提及[11]，有失偏颇。《珍珠囊》言生地黄“大补血虚不足，通血脉，益气力”；《本草从新》言其“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴聪耳明目”；《名医别录》亦称生地黄能通血脉、益气力、利耳目，可使正气旺而病自退，血液自然流动洋溢，则瘀血行矣。生地黄甘寒又能养阴，非腻滞之物，故能祛瘀而不伤正，可将其运用于治疗视网膜静脉阻塞，瘀血自消，水肿自退。

2.3 重用车前子

彭教授应用活血利水法治疗静脉阻塞所致黄斑水肿最显著的治疗特色就是重用车前子，临床一般用量在20 g左右，最多可达60 g。《本经》言车前子“谓主气癃，盖湿阻则气滞，湿化则气通，淡渗之味，皆能疏泄气分，昔人谓利水而不涉气分，亦止就一言之耳”。《本草新编》言车前子“其性滑，利水可以多用，以其不走气也”。车前子除了可有效利水渗湿外，还具有清肝明目之效，在眼科有广泛应用。常与茯苓、白术配伍，淡渗利水而不伤阴。

2.4 擅用虫类药

因静脉阻塞所致黄斑水肿位于眼底，常规药物无法深达。彭教授根据《金匮要略》所述虫类药擅走行，无所不达，故将其运用于治疗玻璃体积血[12]、视网膜脱离术后[13]、青光眼及其术后[14]、视网膜光损伤等眼科有“瘀”的疾病。临床上最擅长使用地龙，用量在15 g左右，不宜过大，取其活血通络之效，常与当归、川芎配合加减。

3 病案举隅

患者彭某，女，56岁，长沙人，初诊：2019-09-16。患者因“左眼视物迷糊1月余”于我院眼科门诊就诊，自诉曾于长沙市爱尔眼科医院就诊，经完善相关检查后，诊断为：①左眼CMB；②左眼BRVO。症见：左眼视物模糊，稍痒，无眼痛、眼胀，纳食可，夜寐安，二便调。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病病史，视力：OD：0.6，OS：0.04。眼底检查：眼底可见左眼颞下支静脉周围呈放射状出血，黄斑部水肿，中心凹反光欠清；左眼OCT示：左黄斑区网膜增厚，考虑水肿。诊断为：①视网膜静脉阻塞(OS)；②黄斑囊样水肿(OS)。患者经收住入院，于2019年9月18日行康柏西普眼内注射，同时口服散血明目片。中药处方：醋柴胡10 g，生地黄15 g，赤芍10 g，当归10 g，蒲黄15 g，牛膝10 g，三七粉9 g，丹参10 g，茯苓15 g，白术10 g，桔梗10 g，甘草6 g。共7剂，1剂/d，水煎服，分两次温服。

复诊：2019-09-26(注射“康柏西普”后8天)，眼部OCT：左眼黄斑区病灶好转。患者自觉视力较前明显好转，继续服用前方7剂。

2019-10-14(注射“康柏西普”后26天)患者自诉术眼视物较前改善，视物变形较前好转，现左眼视物仍有小黑点。视力：OD：0.6，OS：0.25，眼压：OD：12.3 mmHg，OS：11.8 mmHg。扩瞳查眼底：左眼颞下支静脉区域片状出血，累及黄斑区。眼部OCT：左眼黄斑区病灶好转。治疗上继续给予眼内注药及中药汤剂(原方基础上加入地龙10 g)、散血明目片口服。

2019-11-04(注射“康柏西普”后18天)，视力：OD：0.8，OS：0.5，左眼外观(-)，眼底可见：左眼视乳头水肿，其边界模糊不清，中心凹反光欠清。眼部OCT：左眼黄斑水肿减轻。治疗上继续给予中药原方(除去地龙10 g)14剂，同时口服散血明目片，给予典必殊眼膏1支，外敷右眼，1次/d，连续7d；妥布霉素滴眼液滴双眼，3次/d。

2020-04-20(眼内注药后26天)，视力：OD：0.8，OS：0.5，左眼外观(-)，右眼皮肤红肿发痒。眼部检查同前，治疗上继续给予中药处方：在前方基础上加用盐泽泻20 g、盐车前子30 g，共14剂，同时口服散血明目片，给予典必殊眼膏1支外敷右眼，1次/d，连续7 d；妥布霉素滴眼液滴双眼，3次/d。

2020-07-27(眼内注药后27天)，视力：OD：1.0，OS：0.5；OCT复查：病灶好转。给予中药原方(加用车前子20 g)15剂、散血明目片15瓶。此后一直服用本方，并坚持服用，左眼校正视力稳定在0.5左右。

按：患者为中年女性，出现左眼视物模糊，结合症状、体征及相关检查，辨病当属络瘀暴盲，辨证为血瘀水停证。病机多为眼底的脉络瘀滞，血不安于脉内，溢于外，水湿难以及时排泄，聚湿为水肿，以致遮蔽神光，出现视力下降。当治以理气活血、养阴利水，方以血府逐瘀汤合猪苓汤加减。方中生地黄养血祛瘀，柴胡调畅气机，赤芍、牡丹皮能活血化瘀，与当归、三七共用以加强活血止血之力，蒲黄散瘀止血；佐以茯苓、车前子、泽泻、益母草等利水渗湿药加强消退水邪[15-16]。全方共奏活血祛瘀利水之功。

4 结语

视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿对视力损害严重，单纯的眼内注药及西药类治疗疗效欠佳，并且长期治疗可能导致患者及其家属产生严重经济负担。中医在治疗眼底病上有不少优势，通过对针灸，以及对单味中药、复方及其有效成分的研究，都证实了这一点。本研究通过对彭清华教授活血利水法治疗本病进行总结与探讨，发现活血利水法对患者的视功能有较好的保护作用，疗效显著，值得在临床上加以推广应用。