基于“逐浊运脾”运用楂曲消风散治疗小儿湿疹经验

杨思敏，姚业静，王彦瑾，张雪珥，杨峥茹，刘 娥，郭 静

(1.成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

小儿湿疹，是皮肤科、儿科常见疾病，近年来发病率逐渐升高。郭静教授为成都中医药大学主任医师、博士生导师，出生于中医世家，先后跟随四川省名中医艾儒棣教授、钟以泽教授学习，继承文氏外科诊疗理论。结合多年的皮肤病临床诊治经验，认真探索、融会贯通，结合小儿生理病理特点，提出脾虚为小儿湿疹反复发作、缠绵难愈的根本原因，以逐浊运脾为本，固本培元强化中焦，兼以除湿、清热、祛风，自拟楂曲消风散，临床疗效显著，复发率低。

1 小儿湿疹概述及病因病机

小儿湿疹，是一种反复发作的变态反应性疾病，临床表现多样，如红斑、丘疹、疱疹、干燥脱屑、皮肤增厚粗糙等，严重者可能出现糜烂渗出，常伴有剧烈瘙痒，具有多形性、对称性、易反复发作等特点，严重影响患儿生活质量。其病因病机尚不明确，目前研究认为与遗传、环境、精神因素、内分泌失调、免疫功能等因素相关[1]，现代医学治疗以抗过敏、抗变态反应、止痒为原则，临床常使用抗组胺药物、钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂[2]等，虽在短期有一定疗效，但长期使用可能出现色素沉着、皮肤萎缩、激素依赖，停药后易复发等问题[3]。中医药在治疗小儿湿疹上具有依从度高、复发率低、副作用小的明显优势。

小儿湿疹，中医学称为“胎潋疮”“奶癣”等，《外科正宗》记载：“头面遍身发为奶癣，流滋成片，睡卧不安，瘙痒不绝。”《医宗金鉴》云：“此证生婴儿头顶，或生眉端，又名奶癣，痒起白屑，形如癣疥，由胎中血热，落草受风缠绵”，认为小儿湿疹由禀受胎毒及外感风湿，蕴结肌肤所致。《幼幼新书》记载：“奶癣脾积热气行。”《医宗金鉴·浸淫疮》描述：“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成。”《医宗金鉴·血风疮》则指出：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮。形如粟米，瘙痒无度，抓破时，津脂水浸淫成片。”赵炳南教授[4]认为此病多由胎中遗毒，或饮食不调，脾失健运，内蕴湿热，外受风湿热邪所致。杜克宽认为小儿湿疹根本病位在脾胃，又与心、肺、肝三脏密切相关，病理因素在湿邪，又可夹热、夹瘀、夹虚[5]。王俊宏教授将病因归为热、毒、湿、瘀、风五个因素[6]。

2 逐浊运脾理论

关于“浊”的记载最早源于《黄帝内经》，古代医家将“浊”分而论之。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”即从生理角度而言，浊与清相对，乃水谷运化所生精微中浓稠的部分。从病理角度看，《黄帝内经》记载：“寒气生浊”“浊气在上则生胀”，表示浊为病理产物的秽浊之性。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”脾主运化，将水谷精微布散全身，将糟粕残渣下传至大小肠。若脾运失司，则水湿停聚，日久生痰化火，产生一系列浊毒之邪。郭静教授在继承川派中医治疗皮肤病经验“见湿非治湿，当以健脾为先”[7]的基础上，结合自身长期临床实践，认为小儿湿疹反复发作、缠绵难愈的根本原因为小儿脏腑娇嫩、形气未充，虽为纯阳之体，但肾气未实，肾阳对脾的温煦作用相对不足，故脾常不足，又因小儿生长发育迅速，所需营养亦相对较多，而其脾胃运化功能薄弱，加之现代小儿饮食结构复杂，乳食不知自节，或多有饮食偏嗜，脾胃最易受损，脾胃功能失常则气血生化不足，正气亏虚不固，邪气外犯无力抗争则病生。故脾胃虚弱为小儿湿疹发病的根本内因。而脾失运化，则水湿停聚，日久化热，加之小儿肝常有余、心常有余的生理特点，心肝之火容易亢盛，于内血热生风，于外复感风邪，风、湿、热邪蕴结于皮肤则发病，此为小儿湿疹发病的关键因素。故在治疗小儿湿疹时应当结合小儿生理病理特点，治疗小儿湿疹抓住“脾虚”的本质，逐浊运脾，使脾胃功能调和，另一方面综合除湿、清热、祛风，达到标本兼治的目的。

3 楂曲消风散组方及配伍思想

小儿先天脾常不足，楂曲消风散以固护脾胃为核心思想，全方由生地黄、水牛角、牡丹皮、地骨皮、地肤子、生甘草、酒乌梢蛇、地龙、鸡血藤、焦山楂、建曲、炒莱菔子、茯苓等药物组成，方中山楂、神曲为君药，健脾和胃，可消各种食物积滞，以莱菔子、茯苓、白术为臣药，消补兼施，健脾祛湿，重在健脾和中；佐以生地黄、水牛角、牡丹皮、地榆炭凉血活血，清解血分热毒，并取“除风先活血，血行风自灭”之意，祛风以止痒；紫荆皮、地骨皮，清热解毒祛湿，更加以皮行皮之功，《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络……”鸡血藤解毒凉血同时活血通络，助湿邪外达；乌梢蛇、地龙、地肤子祛风润肤止痒，乃抗过敏之首选良药，甘草为使，调和诸药。纵观全方，有清有补，有消有散，诸药共用，切中小儿湿疹复发的核心病机，既从根本上调补脾胃功能，健脾化湿，增强人体免疫力，又兼具清热、祛风、凉血、活血等功效，能够祛除风、湿、热邪，逐浊运脾，使邪去正安。故而临床应用均获良效。

郭教授临床运用此方，常根据病情随症加减。若瘙痒夜间剧烈，影响睡眠，且反复发作多加徐长卿、夜交藤安神止痒；或兼见头晕，精神疲惫，体倦肢乏，多加当归、黄芪、党参健脾养血祛风；若湿热较重，多加薏苡仁、杏仁等清热利湿；热象较重者，加淡竹叶、生石膏以清热泻火。可缩短疗程，临床疗效更加显著。

4 楂曲消风散现代药理分析

神曲是一种经天然发酵的中药曲剂，现代药理学研究发现其含有丰富的消化酶、挥发油和苷类等多种成分，具有健胃消食之功[8]。莱菔子、山楂等也可通过增强胃肠道动力改善患者消化功能，进一步提升机体状态，且山楂中的谷固醇能显著增加白细胞计数且增强巨噬细胞吞噬活性，发挥免疫调节作用[9]。生地黄能明显提高淋巴细胞DNA和蛋白质的合成，不同程度地提高IL-2和TNF-α水平，及T淋巴细胞比值，增强巨噬细胞的吞噬活性，使机体免疫力提高[10-12]。牡丹皮的主要活性物质丹皮酚可使炎症因子下调，抑制大鼠白细胞炎性趋向性和前列腺素E2合成，发挥抗炎作用，另外还可以改善机体微循环、增强非特异性免疫功能[13-15]。水牛角、乌梢蛇、地龙皆有较强的抗炎、抗过敏作用[16-17]。茯苓具有抗炎和抗氧化作用，茯苓总三萜对小鼠耳急性炎症、亚急性炎症具有较强的抑制作用，所含的三萜类、多糖类可有效增强免疫功能[18]。地骨皮不仅应用了中医“以形补形”的治疗原理，且药理学研究发现地骨皮石油醚提取物可促进受损的皮肤成纤维细胞的凋亡和正常细胞的生长，加速皮肤愈合，其所含活性成分也被证实可通过抑制NF-κB表达发挥抑菌抗炎作用。研究认为地骨皮是一种有效而无副作用的抗过敏药物，可抑制免疫球蛋白E的产生，在治疗皮肤黏膜过敏损害上效果更佳[19-21]。地肤子为治疗慢性瘙痒性皮肤病的重要药物，吴春香等[23]试验结果显示，地肤子醇提物具有显著的抗组胺止痒的功效。刘建萍等[22]认为其抑制速发型变态反应的机制可能与稳定肥大细胞膜减少组胺的释放及对抗过敏介质的致炎作用有关。梁秀宇等[24]研究单味地肤子抗Ⅳ型超敏反应作用的机理，认为其通过调节IFN-γ等细胞因子及受体，来遏制Th2介导的免疫疾病。

近年来，现代医学对湿疹的病因、发病机制、诊疗等方面的研究不胜枚举，虽然具体的发病机制尚不明确，但总的来说变态反应仍是导致湿疹炎症性病变的主要原因。从现代药理学角度来说，楂曲消风散全方具有抗炎抑菌、抗过敏、增强免疫能力、调整菌群等作用，契合小儿湿疹的病因病机。

5 病案举隅

案1：患者孙某，男性，11岁，2019年10月15日初诊。患者因“全身红斑、丘疹，渗液，伴瘙痒1月”就诊。1月前患者无明显诱因躯干出现红斑、丘疹、渗出，皮疹呈对称分布，瘙痒剧烈，出汗后加重。外用“痱子粉”后，症状无明显改善。其后皮损面积逐渐扩大，泛发至全身，于当地医院就诊，诊断为湿疹，予依巴斯汀片、地氯雷他定干混悬剂口服，葡萄糖酸钙、维生素C、复方甘草酸苷静脉注射后病情缓解，后症状反复发作遂至我院就诊。刻下症见：全身泛发红斑丘疹，色鲜红，皮温稍高，部分皮损因搔抓糜烂渗液、结痂，伴剧烈瘙痒，遇热加重，影响睡眠，纳可，小便黄，大便2日一行，质干，舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为：湿疮，辨证：脾胃湿热。治法：逐浊运脾、清热利湿止痒，处以楂曲消风散加减，药物组成：生地黄15 g，水牛角15 g，牡丹皮10 g，紫荆皮15 g，地骨皮15 g，地肤子15 g，生甘草6 g，酒乌梢蛇10 g，地龙10 g，鸡血藤15 g，地榆炭15 g，金银花10 g，焦山楂15 g，建曲15 g，炒莱菔子15 g，茯苓15 g，白术15 g，徐长卿10 g，夜交藤15 g，共6剂，上方水煎服，日1剂，分3次服用。嘱其饮食清淡，忌食发物、生冷、甜食。

二诊(2019年10月22日)：患儿红斑丘疹颜色较前变浅，皮损干燥无渗出，瘙痒较前缓解，大便干，纳食尚可，舌尖红，苔黄，脉滑数，上方去水牛角、地榆炭、金银花，加酒大黄5 g，6剂，水煎服。

三诊(2019年10月30日)：患儿四肢皮损基本消失，躯干皮损面积减少，瘙痒明显减轻，睡眠较前改善，饮食、二便正常，舌稍红，苔薄黄，脉滑，继服前方8剂，皮损消失。1月后电话随访，湿疹未再复发。

按：男性患儿，起病急，病程短，外感风邪，与内生湿热之邪相合致使风湿热邪蕴于肌肤发为湿疹。患儿来诊时全身泛发皮损，皮损色鲜红，部分流滋，瘙痒剧烈，故首诊以清热利湿止痒为主，选用水牛角、生地、金银花等清热凉血之品清气血分之热邪，小儿脾胃运化功能尚未成熟，故加用山楂、神曲、莱菔子、白术、茯苓等固护脾胃，兼化湿邪，如此则湿去脾运有权，脾健则湿邪得化。首诊加用地骨皮、牡丹皮、紫荆皮三皮“以皮治皮”，增强清热凉血之功效，并取“治风先治血，血行风自灭”之意。并用鸡血藤、乌梢蛇、地龙搜风通络止痒，且动物药，入血分之力均强于草木之品，故更加强了搜风通络止痒的效果。二诊患者皮疹明显好转，去水牛角、地榆炭、金银花等清热之品，加酒大黄对症通腑泄热，使邪有出路。如此则风邪皆去，里热得清，内湿得化，内外和谐，病去体安。

案2：患儿冯某，女，5岁。2021年5月28日初诊。因“双侧肘窝、腘窝皮肤肥厚伴瘙痒1年，加重1周”就诊。患儿1年前无明显诱因躯干出现红斑、丘疱疹，伴剧烈瘙痒，反复搔抓后局部皮肤粗糙肥厚，部分融合成片。多次于当地医院皮肤科就诊，诊断为湿疹，予口服氯雷他定胶囊、盐酸西替利嗪滴剂，外用卤米松软膏、炉甘石洗剂等治疗，用药后症状缓解，但仍反复发作。1周前患儿食用海鲜后，湿疹再次复发并加重，原有皮损上出现针尖至米粒大小丘疱疹、水疱，伴瘙痒，纳眠差，遂至我院就诊。现症见：腘窝、肘窝皮损肥厚粗糙，部分呈苔藓样变，触之较硬，上覆少量鳞屑，其上可见针尖至米粒大小丘疱疹、水疱，少量流滋，伴剧烈瘙痒，夜间、遇热加重，饮食一般，平素喜食甜食，睡眠较差，二便正常，舌尖红，苔白厚腻，脉滑数。中医诊断：慢性湿疮急性发作，辨证：血虚风燥夹湿热。治法：养血祛风、清热利湿，治以楂曲消风散加减，药物组成：生地黄10 g，水牛角6 g，牡丹皮6 g，紫荆皮10 g，地骨皮6 g，地肤子9 g，生甘草3 g，酒乌梢蛇6 g，地龙10 g，鸡血藤10 g，焦山楂10 g，建曲10 g，炒莱菔子10 g，茯苓10 g，生白术10 g，桃仁10 g，夜交藤10 g，共5剂，日1剂，水煎服，分3次服用。嘱饮食清淡，忌食辛辣刺激、生冷甜食。

二诊(2021年6月2日)：患儿腘窝、肘窝处水疱、丘疱疹消失，皮损较前变薄，瘙痒明显减轻，夜间睡眠较前好转，舌质略红，苔薄白腻，脉滑数。守方继服8剂后，患者皮疹基本消退。分别于1月后、3月后随访，患儿湿疹未再复发。

按：该患儿素体禀赋不足，喜食甜食，使脾失健运，内生痰湿，日久化火，外邪引动则发为湿疹，反复发作，迁延日久，肌肤失养，血虚生风生燥，皮损日渐肥厚，部分苔藓样变。又因饮食不当出现丘疱疹、渗液等急性反应。故治疗应内外兼顾，以楂曲消风散调理脾胃、养血祛风、清热利湿。方中生地黄、水牛角、牡丹皮清解血分燥热，焦山楂、建曲、炒莱菔子、茯苓、白术健补脾胃而运湿紫，乌梢蛇、地龙、地肤子祛风润肤止痒，又加甘温鸡血藤、桃仁防久病入络，通络活血，以除瘀滞，如此寒温同用，相辅相成，内外同治，使邪去正安。

6 结语

小儿湿疹为皮肤科常见的反复发作的变态反应性疾病，小儿稚阳未充，稚阴未长，脾胃虚弱，化生不足，正气亏虚，对于外界环境的适应能力较弱，无法抵御外邪入侵，加之饮食难以自节，复损伤脾胃。《幼科发挥》记载：“脾胃虚弱，百病蜂起。”因此小儿脾胃虚弱成为发病的根本原因，脾虚难以运化，水湿凝聚，日久化热，复感风邪，发于肌肤则成湿疹。其反复、缠绵的特性，严重影响患儿生活质量，目前现代医学治疗方案疗效欠佳。郭静教授勤求古训，博采众方，自拟楂曲消风散，切中小儿湿疹脾虚的根本病机，在治疗过程中将逐浊运脾贯穿全程，兼以除湿、清热、祛风等治疗方法，达到标本兼治，临床疗效显著。