中药肾衰灌肠液直肠滴入治疗慢性肾功能衰竭

刘双霞，王 峥，方 方，王方茹

（河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000）

慢性肾功能衰竭（chronic renal faILure,CRF）是由肾脏基础性病变而导致的无法逆转的肾功能损伤，主要临床表现是肾小球的滤过能力降低、代谢系统功能性紊乱、水电解质平衡失调以及血管的硬化等。在临床一线治疗中，主要采取的方式为血液透析、血液滤过等替代性治疗，治疗费用较高而患者耐受程度较低[1-3]。中医疗法对于慢性肾脏疾病的有效性，得到了很多临床研究的肯定[4-6]。而慢性肾功能衰竭患者的年龄偏大、机体功能较差，消化系统吸收水平较低，本次研究选择中药肾衰灌肠液直肠滴入方式，提高药物的全身性作用，稳定肠道菌群平衡、抑制蛋白分解、减少肠道生物毒性，更加符合慢性肾功能衰竭患者在药物吸收与治疗耐受方面的要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月－2020年12月期间河南中医药大学第一附属医院肾内科住院治疗的慢性肾衰患者110例，用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各55例。观察组，男32例，女23例，年龄27～68岁，平均（51.31±5.82）岁，原发性疾病为慢性肾小球肾炎27例，糖尿病性肾病17例，高血压性肾病11例。对照组，男33例，女22例，年龄29～69岁，平均（50.87±4.31）岁，原发性疾病为慢性肾小球肾炎25例，糖尿病性肾病18例，高血压性肾病12例。2组患者的一般性临床指标均经统计学软件录入对照分析，各项参数均不存在明显差异（P＞0.05），满足对照研究排除一般资料影响的需要。

1.2 纳入标准 1）所有患者均符合美国《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》中的相关临床诊断标准[7]，临床分期（CKD）为Ⅱ～IV期，均未行透析治疗；2）年龄18～70岁；3）研究上报医院医学伦理委员会并获得批准，伦理批号为20 180031；4）所有患者及家属均签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）存在急性酸中毒、高钾血症、尿毒症脑病等紧急透析指征需要进行透析替代疗法的患者；2）合并肠道肿瘤、结肠炎、直肠狭窄等肠道疾病而无法选择中药直肠滴入治疗的患者；3）合并重度精神系统疾病的患者；4）入组前3个月内应用肠道吸附药物治疗的患者；5）存在药物过敏的患者；6）妊娠期或者哺乳期的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 对照组患者给予常规治疗方案，包括控制并稳定血糖以及血压、水电解质酸碱平衡、治疗感染，在药物选择中排除存在肾毒性的药物。在饮食方案中，选择优质蛋白，控制患者饮食结构中蛋白质的摄入，确保每天饮食中蛋白质含量为每千克体质量0.6 g左右，热量水平为每千克体质量30～35 kcal。同时对贫血症状进行调节改善，调整水、电解质以及钙磷代谢的平衡。保证充足的睡眠，充分的休息。

1.4.2 观察组 观察组患者在常规治疗方案之外，增加中药肾衰灌肠液直肠滴入治疗。组方选择生大黄50 g，蒲公英30 g，枳实30 g，煅牡蛎50 g，熟附子15 g。以水煎药物取药汁。每次治疗前排空大小便，选择屈膝侧卧体位。以50 mL的药物原汁在45 ℃的温水中浸泡5 min左右，待药液温度升高至39～41 ℃。以一次性导尿管在充分润滑后经由肛门缓慢置入直肠，置入深度为15～20 cm。将药液置入一次性使用灌肠器内后滴入直肠，保留滴入药液时间以患者的实际耐受情况为依据，保留时间约为30～60 min，每日1 次。2组患者均连续治疗2 周。

1.5 观察指标 在入组时以及疗程结束后检测2组患者的血清肾功能指标、炎性因子以及生存质量指标。抽取患者空腹外周静脉血5 mL，在常规抗凝处理后以3 000 r/min 的速度离心10 min，静置后取上部清液，在温度为-15 ℃的环境下保存待测。肾功能指标选择血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），测定方法为酶联免疫检测方式，内生肌酐清除率（Ccr）由Scr计算确定，Ccr=[（140 -年龄）×体质量（kg）]/[0.818×Scr（μmol/L）]，女性Ccr为计算结果的85 %。炎性指标选择超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），测定方法选择酶联免疫吸附法。生存质量评价方式选择肾脏疾病相关生存质量（kidney disease and dialysis，KDTA），包括症状、肾病影响、肾病负担、工作状况、认知功能、社交质量、睡眠、社会支持、患者满意度等9个方面，以积分规则换算为初始分值后，计算总分，得分范围为0～100分，分数与生存质量成正比。

1.6 疗效评价标准 以《中药新药临床研究指导原则》为依据制定疗效判定标准[8]。显效：呕吐、头痛、乏力等临床症状积分降低超过60%，Scr降低超过20%；有效：临床症状积分降低30%～59%，Scr降低10%～19%；稳定：临床症状积分降低不足30%，Scr降低不足10%而无明显升高；无效：临床症状积分无降低甚至升高，或病情明显恶化，Scr升高。治疗总有效率为显效率、有效率以及稳定率之和。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计分析软件进行数据统计处理，计量资料使用均数±标准差（x±s）进行描述。独立样本间比较，各组计量资料均服从正态分布及方差齐者，2组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布或方差不齐者，2组间比较采用2组独立样本非参数检验。

2 结果

2.1 2组临床有效率比较 见表1。

2.2 2组治疗前后的肾功能指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后的血清肾功能指标（，n =55）

表2 2组治疗前后的血清肾功能指标（，n =55）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.3 2组治疗前后Ccr指标比较 见表3。

表3 2组治疗前后Ccr比较（，n =55）

表3 2组治疗前后Ccr比较（，n =55）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.4 2组治疗前后的炎性因子指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后的血清炎性因子指标（，n =55）

表4 2组治疗前后的血清炎性因子指标（，n =55）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.5 2组治疗前后的生存质量评价指标比较 见表5。

表5 2组治疗前后的生存质量KDTA评分比较（，n =55） 分

表5 2组治疗前后的生存质量KDTA评分比较（，n =55） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

3 讨论

慢性肾功能衰竭日久迁延难愈，病机较为复杂，而多数观点均认可肾衰属于本虚标实，而亏虚主要为脾、肾两脏，还可能伴有心、肝以及肺脏的虚损，标实则主要为湿浊以及血瘀[9-10]。因此，针对病机与病理采取的治疗方式则需要兼顾攻补，同时协调正邪调和，选择祛浊活血、补肾健脾的基本原则。肾衰灌肠液由大黄、煅牡蛎、枳实、熟附子与蒲公英等组成。大黄是方中的核心药物，具有泻下的功效，可以有效清泄肠道瘀血以及积热。枳实能够消积破气，对于内停积滞有良好的作用，可以祛痞气而助脾气运化。熟附子毒性较低，同时还可以温阳补火，调节肾脏。枳实与熟附子增加补肾健脾的作用。蒲公英可以发挥清热解毒的功效，配合煅牡蛎的散结软坚、固涩收敛以及镇静安神功效，可以避免由于泻下过度而导致的机体虚弱。中药灌肠方式是慢性肾功能衰竭治疗中较为常用的中医特色治疗方案，可以通过直肠吸收的方式降低药物首关消除的作用，减少药物口服吸收过程中的消化系统临床症状，从而有效提升患者对中药治疗的耐受程度[11-12]。中药灌肠的方式能够有效提高肾脏的功能，降低病情进展的速度。中药直接作用于肠道的黏膜组织，提升无效代谢废物以及有毒物质的肾脏外代谢功效。肠道吸收药物有效成分，可以作用于全身，抑制蛋白的分解以及肠道菌群增殖的异常状态。以中药滴入灌肠的方式，综合各种药物泻下祛浊、清热泻火、软坚散结、调节脾肾的整体效果，避免慢性肾功能衰竭患者机体尿毒素的不良作用。而本次研究中，增加中药直肠滴入治疗后，慢性肾功能衰竭患者的治疗有效率明显升高，证明中药直肠滴入方式对慢性肾功能衰竭症状缓解，肾功能指标恢复，都有较为明显的作用。

国内多数研究中，在中药灌肠治疗肾功能衰竭时，选择GFR指标作为肾小球滤过功能的指标，而Ccr的探讨较少[13-15]。本次研究选择Ccr作为肾脏过滤功能的指标，结果发现联合治疗后Ccr指标在治疗后明显升高，相比单纯常规治疗升高更加明显。所以在判定治疗方案是否提高肾小球滤过功能的时候，可以根据患者情况选择更加快速、简单的血肌酐（Scr）分析，以作为治疗方案调整或者疗效判定的参考依据。慢性肾功能衰竭患者由于长时间的机体病理状态，大多数患者机体都存在轻度炎性症状，而临床研究也证实了肾功能与机体炎性因子存在一定的相关性[16-17]。本次研究选择了白介素、超敏C反应蛋白以及肿瘤坏死因子作为炎性因子，对慢性肾功能衰竭患者治疗前后的炎性症状情况进行分析。结果发现，中药直肠滴入结合常规治疗方案，能够有效降低患者血清中的hs-CRP、IL-6、IL-1以及TNF-α指标，从而有效降低患者机体的炎性症状水平，减少由于炎性因子对肾功能的不良影响[18]。

KDQOL量表是整合肾脏相关生存质量KDTA量表以及SF-36生活质量量表的综合性调查问卷，与肾功能衰竭有一定的相关性[19]。因此本次研究去掉了SF-36这部分与肾功能康复关联性较低的生活质量评分，仅选择KDTA这部分与肾功能相关性更高的生活质量评价量表。在研究结果中，结合中药直肠滴入治疗后，慢性肾功能衰竭患者的KDTA评分明显升高，相比单纯常规治疗方案也明显升高。证实中药直肠滴入方式能够有效缓解患者病情，减少肾脏疾病给患者日常生活、工作、社交以及认知等方面的影响。