序贯通气治疗ICU慢性阻塞性肺疾病加重合并呼吸衰竭的效果

李金华

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）在临床中较为常见，通常是因不完全可逆的气流受限而导致，患者往往出现慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难等症状，导致患者呼吸功能、循环系统受到极为不良的影响，若未对患者进行及时有效治疗，极易导致患者预后不佳[1]。尤其是一些慢阻肺患者病情急性加重，往往合并出现呼吸衰竭，需尽快对患者进行治疗，预防患者生命安全受到威胁[2]。在对慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者进行治疗时，机械通气较为常用，具有显著效果。有创呼吸机、无创呼吸机在临床中的治疗方法不同，而且对于患者作用也具有一定差别[3]。在对ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者早期实施有创通气治疗时，可使之呼吸状态得到有效改善，有利于患者呼吸道中的炎性介质予以清除，可使患者呼吸疲劳状态得到明显缓解。通过有创呼吸机通气治疗，可使患者呼吸性酸中毒得到有效纠正，可显著降低呼吸负荷，但是有创呼吸治疗往往导致患者气道受到一定损伤，而且容易导致肺部感染更为严重。患者容易因吸氧、给药等因素而受到影响，若未合理处理，极有可能诱发感染，导致病情迁延，难以治愈。无创通气对气道无损伤，而且操作较为简单，可使气道保持良好的防御功能，有效预防因长时间呼吸机支持而导致的脱机困难[4]。在对ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者进行机械通气治疗时，有创-无创呼吸机进行序贯治疗较为常用，可缩短机械通气时间，有效预防气道受损，避免发生呼吸机依赖，可减少并发症，促进患者康复[5]。本研究选取2018年1月—2019年10月92例ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者，探讨有创-无创序贯机械通气治疗效果。如下所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年10月92例ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者，数字表法分成观察组（n=46）和对照组（n=46）。观察组中女性患者20例，男26例；年龄51～79岁，平均年龄（62.57±2.95）岁；病程2～8年，平均病程（4.85±0.95）年；APACHE Ⅱ评分为（22.68±2.03）分；心率为（112.05±2.18）次/min；呼吸为（25.38±1.69）次/min；PaO2值为（50.13±2.51）mmHg，PaCO2为（74.15±2.34）mmHg。对照组中女性患者21例，男25例；年龄51～78岁，平均年龄（62.60±2.94）岁；病程2～8年，平均病程（4.82±0.99）年；APACHE Ⅱ评分为（22.71±2.01）分；心率为（112.11±2.17）次/min；呼吸为（25.40±1.70）次/min；PaO2值为（50.16±2.49）mmHg，PaCO2为（74.17±2.31）mmHg。两组患者一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）患者均确诊慢阻肺加重合并Ⅱ型呼吸衰竭；（2）患者意识清晰；（3）符合机械通气适应证[6]。

排除标准：（1）中枢神经系统疾病；（2）气胸；（3）严重心源性疾病；（4）严重心律失常；（5）精神疾病；（6）呼吸、心搏暂停；（7）血流动力学异常[7]。

1.2 方法

两组患者均采取常规治疗，包括支气管扩张、祛痰、抗感染、营养支持等。

对照组采取有创机械通气治疗，由辅助/控制模式（A/C）逐渐过度到同步间歇指令压力支持通气（synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support ventilation，SIMV）模式。在形成肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）时，依然按照原有方案进行治疗。

观察组采取有创-无创序贯机械通气治疗，有创机械通气方法同对照组，当PIC形成时，可实施无创序贯机械通气治疗，一直到脱机。

PIC标准：痰液呈现为白色或是变浅，显著减少痰液量，黏度＜2度；血常规显示白细胞计数减少≥2×109/L，或计数≤10×109/L；影像学资料显示支气管、肺部感染显著吸收，未出现融合斑片影，体温下降且≤38℃[8]。

撤机前需对患者撤机方案进行评估，且实施评价及自主呼吸试验（spontaneous breathing test，SBT），对患者实施SBT试验前，应符合下列标准：（1）氧合指数≥150 mmHg，或是动脉血氧饱和度≥90%，FiO2≤40%，呼气末正压≤5 cmH2O；（2）血流动力学处于稳定状态，未出现活动性心肌缺血。附加标准：（1）撤机标准：R≤35次/min，自主呼吸潮气值＞5 mL/kg，吸气负压＜-20～25 cmH2O，浅快呼吸指数＜150次/（L·min）；（2）血红蛋白（hemoglobin，HB）≥80～100 g/L；（3）核心体温≤38～38.5℃；（4）恢复血清电解质平衡状态；（5）意识清醒、警觉，或极易觉醒。脱机模式转换：SIMV转为持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP），然后脱机，或是压力支持通气转为CPAP，然后脱机。

整个脱机过程需对患者生命体征变化进行严密监测，60 min时间内，当患者SBT失败时，采取机械通气。SBT成功标准：试验过程、结束时，在主观上具有一定舒适感；生理指标保持稳定；潮气量＞5 mL/kg；经血气分析发现，患者未出现严重代谢性酸中毒、低氧血症，或是与病情稳定状态保持一致[9]。

1.3 观察指标

观察两组患者并发症情况，包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、面部压伤、胃肠胀气；观察两组有创通气时间、脱机时间、ICU时间。

1.4 统计学处理

数据经SPSS 20.0软件进行录入处理，计数资料采取（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料采取（±s）表示，采用t检验，若P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症情况比较

观察组并发症发生率为2.17%，对照组为13.04%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组并发症情况比较 [例（%）]

2.2 两组通气时间比较

观察组有创通气时间、脱机时间、ICU时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组通气时间比较（d，±s）

表2 两组通气时间比较（d，±s）

组别 有创通气时间 脱机时间 ICU时间观察组（n=46） 7.81±1.03 10.96±1.68 11.02±1.55对照组（n=46） 9.85±2.12 12.75±1.23 12.05±1.36 t值 5.870 5.831 3.388 P值 0.000 0.000 0.001

3 讨论

在对ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者进行治疗时，通常采取祛痰吸氧、解痉平喘、营养支持等方法治疗，使患者内环境紊乱状态得到改善。机械通气在ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭是较为常用且有效的一种治疗方法。有创机械通气可使ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者得到有效治疗，对患者建立人工气道，使之得到有效的呼吸支持，对于患者细胞组织氧合功能具有明显改善作用，可使之通气障碍得到缓解，可增强肺功能。在采取有创机械通气治疗过程中，患者每分通气量明显提高，使得气体交换更为顺畅，可使吸入氧浓度明显增加。利于动脉氧分压得到改善。但是，有创机械通气在治疗时，导管需置入气管内，患者气道往往因异物而受到一定影响，极易造成气道损伤。对患者实施有创通气时，持续时间较长往往会使气囊中细菌扩散到气管-支气管，导致肺感染几率明显上升，而且患者极易因给药、吸痰等引发感染，使得肺感染发生率明显上升，导致通气时间明显

增加，使患者康复受到不良影响，容易导致撤机困难。近些年来，有创机械通气疗法应用较为广泛，由此导致VAP发生率明显上升，因此采取更为适宜的通气模式具有重要意义。

无创机械通气疗法是临床常用方法，可通过鼻面罩等与无创呼吸机相连，对患者实施通气治疗。此方法不会导致患者正常生理功能受到影响，而且能够使得机体保持良好氧合功能，可有效预防VAP发生。在采用无创

机械通气治疗时，若患者有严重肺感染、无自主呼吸，或是出于昏迷状态，则难以充分发挥作用，因此临床适用范围不大，尤其是对于ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者，单纯采取无创机械通气方法进行治疗，并无显著效果[10]。

有创-无创序贯机械通气疗法是近些年来较为常用的一种治疗方法，对于慢阻肺加重合并呼吸衰竭患者具有明显作用[11]。序贯通气在实施过程中，当患者出现咳痰无力、无自主呼吸情况，或是处于昏迷状态时，可通过有创机械通气方式进行治疗，可使患者得到有效地呼吸支持，对患者细胞脏器功能具有明显改善作用，能够使得患者病情得到有效控制。当患者出现PIC窗时，此时处于自主呼吸较佳的状态，而且保持意识清晰，可对患者从有创转为无创通气，此转变可有效预防VAP[12]。对比有创机械通气疗法，对阻肺加重合并呼吸衰竭患者实施有创-无创序贯通气的治疗效果佳，具有较高安全性，可明显减少再插管率，有效预防VAP发生，可使患者能够更为快速地康复，有利于降低患者家庭负担。

在对患者实施序贯机械通气治疗时，可首先采取有创通气方法治疗，有利于慢阻肺合并呼吸衰竭得到明显改善，然后通过无创机械通气方法进行替代，可有效预防长时间呼吸机治疗引发一系列炎性反应，安全性更高。采取序贯通气治疗方法，可将有创、无创两种通气方法的优势进行有效结合，而且能够有效弥补二者不足，对于慢阻肺合并呼吸衰竭患者的治疗具有显著优势[13]。（1）预防呼吸机相关性肺炎：采取有创-无创序贯通气治疗，可预防外界病菌大量入侵，使得VAP明显减少。（2）撤机成功率高：采取序贯通气治疗，可使患者保持良好自主呼吸状态，可降低呼吸肌压力，有效预防慢阻肺患者对呼吸机过度依赖，导致呼吸疲劳，可使患者能够更早地脱机呼吸。（3）预防再次插管：若患者单纯采取有创通气治疗，极易导致患者对呼吸机过度依赖，当撤机后，极易导致患者出现撤机相关不良反应。采取序贯通气治疗时，可于拔管后及时予以无创通气治疗，可使患者保持良好自主呼吸能力，可预防撤机导致患者出现严重不良反应。

经研究可知，观察组并发症发生率低于对照组，观察组有创通气时间、脱机时间、ICU时间均短于对照组，P＜0.05。由此可知，采取有创-无创序贯机械通气治疗具有明显效果，可预防并发症发生，减少有创通气时间，缩短脱机时间，促进患者康复。两种机械通气方法进行有效结合后，对患者进行治疗时，若患者昏迷、无自主呼吸，可通过有创通气增强呼吸能力，有效改善组织细胞氧合能力，利于病情控制。在PICW时转为无创通气模式，可提高患者自主呼吸能力，预防VAP发生[14-15]。通过序贯机械通气治疗，可使患者获得有创通气的治疗效果，而且能够有效预防长时间有创通气对患者造成的创伤性问题，之后转换成无创通气模式，不会导致患者血气、呼吸功能受到不良影响，可预防呼吸道防御功能降低，对患者自主呼吸功能恢复具有明显促进作用，有利于后续临床治疗的开展。

总之，ICU慢阻肺加重合并呼吸衰竭采用序贯通气治疗具有明显效果，可有效减少并发症，缩短机械通气时间，使得患者更为快速康复，具有较高的临床应用价值。