皮损内注射曲安奈德序贯CO2点阵激光在增生性瘢痕患者治疗中的应用

李贤周

增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是皮肤创伤病理性愈合留下的瘢痕，瘢痕除了会带来美观上的问题以外还会因为瘙痒、疼痛、肿胀造成生活质量下降等问题[1-2]。目前对增生性瘢痕有确切疗效的治疗主要有：局部激素封闭治疗、手术治疗、激光疗法、冷冻疗法、放射治疗等。各种疗法各有利弊，CO2点阵激光具有针对性强、创伤小、易恢复的优点但是单独采用激光治疗复发率较高[3-4]。局部激素封闭治疗效果确切并且应用较为广泛，但是当瘢痕厚度小于2 mm时使用局部注射激素治疗反而会引起局部皮肤萎缩等不良反应[5-6]。单一的治疗已经不能满足人们对于美观及效果的需求，急需寻找更有效的治疗方法。本研究尝试使用皮损注射曲安奈德序贯CO2点阵激光治疗方案，探讨其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年2月英德市人民医院100例增生性瘢痕患者。纳入标准：符合增生性瘢痕诊断标准[7]；1个月内未接受手术治疗、放射治疗等其他治疗。排除标准：瘢痕部位皮肤存在破损或感染；皮肤激光过敏或具有糖皮质激素使用禁忌证；严重的系统性疾病或免疫性疾病；妊娠、哺乳期妇女。随机分为观察组和对照组各50例。观察组年龄22～40岁，平均（29.68±5.98）岁；病程1～5年，平均（2.46±0.99）年；瘢痕部位：面部21例，四肢12例，躯干17例。对照组年龄18～42岁，平均（29.54±7.85）岁；病程2～6年，平均（2.78±0.67）年；瘢痕部位：面部20例，四肢13例，躯干17例。两组年龄、性别、瘢痕部位比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究中患者临床资料完善，患者及家属均已对本研究中各项治疗知情，并签署激素使用及激光治疗知情同意书，本研究也已获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予CO2点阵激光治疗：瘢痕处皮肤敷利多卡因乳膏60 min后进行消毒，将点阵激光仪参数设置为脉冲能量：100 mJ，脉冲宽度：0.20 ms，输出类型：像素输出，焦斑直径：500 μm，输出模式：超脉冲，工作频率：300 Hz。点阵激光磨削气化瘢痕组织，4周进行1次，每个疗程6次，共2个疗程，直至瘢痕组织与正常处皮肤一致，术后外用烧伤膏，术后24 h内创面禁止沾水，此后早晚使用生理盐水清洁瘢痕处并涂抹烧伤膏。

1.2.2 观察组 给予皮损内注射曲安奈德序贯CO2点阵激光治疗：与对照组患者同样进行CO2点阵激光治疗，在此基础上每次CO2点阵激光治疗前2周使用2.5 ml的MIT-MBX-II型无针注射器垂直于皮损（瘢痕组织）表面注射曲安奈德（生产厂家：昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604，规格：1 ml∶40 mg）与 2% 利多卡因（生产厂家：中国大冢制药有限公司，国药准字H20065388）1∶1混合液，0.2 ml/cm2，注射至瘢痕表面变白为止。

1.3 观察指标及评价标准

（1）瘢痕厚度：使用迈瑞Mindray DC-N3S彩色多普勒超声系统诊断仪测量两组患者治疗前后的瘢痕厚度。（2）VSS评分：对两组患者治疗前后瘢痕的色泽、厚度、柔软度、血管分布等使用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评分，总分15分，最低0分，分数越高表明皮肤瘢痕越严重[8]。（3）治疗效果：根据《中药新药临床研究指导原则》对两组患者治疗效果进行评价，瘢痕质地、颜色，瘢痕平面与正常皮肤接近为显著有效；瘢痕厚度降低＞70%，颜色、质地与治疗前相比有明显改善为有效；瘢痕厚度未见明显降低为无效。总有效率=（显著有效+有效）/总例数×100%[9]。（4）不良反应：统计两组患者在治疗期间发生皮肤萎缩、皮肤溃疡不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组瘢痕厚度比较

治疗前，两组瘢痕厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组瘢痕厚度降低，观察组瘢痕厚度低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组瘢痕厚度比较[cm，（±s）]

表1 两组瘢痕厚度比较[cm，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组（n=50） 0.40±0.16 0.15±0.06*对照组（n=50） 0.38±0.14 0.25±0.12*t值 0.457 3.365 P值 0.656 0.020

2.2 两组VSS评分比较

治疗前，两组VSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组VSS评分有所降低，观察组VSS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组VSS评分比较[分，（±s）]

表2 两组VSS评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组（n=50） 11.17±1.40 4.12±0.46*对照组（n=50） 11.13±1.38 6.43±0.56*t值 0.076 11.95 P值 0.943 0.000

2.3 两组治疗效果比较

对照组总有效率为78.00%，比观察组的98.00%低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗效果比较[例（%）]

2.4 两组不良反应比较

两组均未见明显的皮肤萎缩现象，观察组无皮肤溃疡情况；对照组出现2例皮肤溃疡，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.562，P＞0.05）。

3 讨论

增生性瘢痕是创伤的病理性修复过程，因其瘙痒、疼痛、肿胀等为患者带来极大的困扰。目前相关研究显示增生性瘢痕产生的原理与创伤处异常的微循环导致局部的成纤维细胞过度增殖，伤口处的异常炎症反应及过多的胶原蛋白沉积等有关[10-12]。目前增生性瘢痕治疗研究颇有进展，但是尚无任何单一治疗能够获得满意效果，仍然需要不断探索新的有效的治疗方案。CO2点阵激光治疗通过细小，口径一致呈矩阵式排列的激光束作用于皮肤表面甚至可以穿透至真皮层[13-14]。通过光热作用形成柱状微热损伤带将作用处皮肤分为热剥脱、热凝固及热作用三个区域[15-16]。通过以上作用启动皮肤的自我修复机制，并减少病变部位血供，促进成纤维细胞凋亡[17]。并且临近的正常皮肤也可以促进皮肤组织增生，促进瘢痕的修复并且防止皮肤过度增生[18]。同时CO2点阵激光形成的直达真皮层的柱状通道也可以达到辅助药物渗透的效果[19]。曲安奈德是一种糖皮质激素类药物，具有较强的消炎、抗过敏作用。皮损内注射曲安奈德是目前在增生性瘢痕治疗中广泛应用的疗法。皮损内注射曲安奈德可以抑制瘢痕处的炎症细胞聚集，减少各种炎症因子对成纤维细胞增殖的刺激并且也可以抑制毛细血管和成纤维细胞增生，分泌的IGF-1、TGF-β1减少抑制成纤维细胞增殖[20]。同时也可以下调胶原蛋白的表达，抑制PHD、α-肽链脯氨酸羟化酶等的合成来抑制新的胶原蛋白的形成，并且促进胶原酶形成从而降解已经形成的胶原蛋白[21]。此外曲安奈德还可以抑制瘢痕处血管生成相关因子的合成，减少瘢痕处血供，有利于瘢痕组织的修复[21]。CO2点阵激光与皮损内注射曲安奈德在增生性瘢痕的治疗中具有协同作用，前者可以促进曲安奈德的渗透，减少曲安奈德的用量可以达到减少皮肤萎缩，溃疡，毛细血管扩张，色素沉着等不良反应的发生的效果，而后者又可以减轻激光治疗后的炎症反应，促进激光治疗的损伤修复。

本研究目的是探讨皮损内注射曲安奈德序贯CO2点阵激光在增生性瘢痕治疗中的应用价值，将患者分为观察组和对照组，对照组给予CO2点阵激光治疗，观察组在此基础上序贯皮损内注射曲安奈德。研究结果表明，治疗后，观察组患者瘢痕厚度为（0.15±0.06）cm，明显低于对照组的（0.25±0.12）cm（P＜0.05），观察组的VSS评分为（4.12±0.46）分，明显低于对照组的（6.43±0.56）分（P＜0.05），观察组总有效率为98.00%，明显高于对照组的78.00%（P＜0.05），两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两种治疗序贯使用具有更高的治疗总有效率，并且治疗后瘢痕厚度更小，VSS评分更低，瘢痕状况更佳。

综上所述，皮损内注射曲安奈德序贯CO2点阵激光在增生性瘢痕的治疗中具有更佳的治疗效果，在增生性瘢痕的治疗中具有较好的应用价值，临床可以推广使用。