食管癌术后营养支持中改良十二指肠营养管的效果分析

付晓云 李银银

食管癌是国内外常见的消化道恶性肿瘤，手术治疗是食管癌重要的综合治疗手段之一。患者术前存在不同程度的营养不良，加之手术创伤、长时间禁食及应激状态下的高分解代谢，使患者处于负氮平衡状态。营养支持在长期进食障碍和因疾病需长时间禁食患者的治疗中已成为重要的基础治疗方法，对需营养支持的患者首选肠内营养支持的观点已成为共识。文献[1-5]报道，及早给予肠内营养能降低多种疾病重症及术后患者并发症，如减少吻合口瘘的发生及改善患者营养及免疫功能状况。肠内营养是一种安全有效的营养支持方式[6]。鼻十二指肠营养管操作简单，费用低，相对无创，目前应用最为广泛。十二指肠营养管使用简单、经济、方便、安全，患者耐受性好，无并发症，是实现肠内营养的必要条件[7]。肠内营养需将营养物质直接注入十二指肠，而且十二指肠营养管往往带管时间长，如何防治管道移位、非计划性滑脱及减轻患者的不良刺激尤为重要[8]。本研究选取泰安市肿瘤防治院胸外科手术的食管癌患者，前瞻性对食管癌术后营养支持中改良十二指肠营养管的临床应用效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2019年12月在本院胸外科行食管癌手术患者628例，纳入标准：（1）经胃镜检查，病理诊断为食管癌；（2）手术方式为食管癌根治术，同一组医生完成；（3）入院常规检查如血常规、凝血时间、彩超、心电图等均无明显异常；（4）无意识障碍及精神疾病。排除标准：（1）严重心、肝、肾等脏器功能障碍；（2）合并其他恶性肿瘤或经检查有明确的远处转移；（3）具有精神疾病；（4）合并有影响营养管舒适度评价的相关疾病，如明显的耳、鼻、喉疾病；（5）术前已接收放疗、化疗[9-10]。用随机数字表法分为研究组和对照组，每组314例。研究组男224例，女90例；年龄54～78岁，平均（63±9）岁；TNM分期：Ⅰ期110例，Ⅱ期124例，Ⅲ期80例。对照组男238例，女76例；年龄50～75岁，平均（62±10）岁；TNM分期：Ⅰ期105例，Ⅱ期120例，Ⅲ期89例。两组性别、年龄及临床分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究方案经过医院伦理委员会批准，患者及家属均了解本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统十二指肠营养管。十二指肠营养管由上海某塑料制品厂生产，主要成分为硅胶，内径2 mm、长度100 cm。术后第1天用16号针头连接营养管和输液器滴速≥50 ml/h先慢后快间歇性进行营养液的输入。输注前后均用温水冲管。每次输完营养液后营养管尾端反折用纱布包裹，用胶布固定于鼻翼及面颊。对于由于鼻部分泌物和汗液影响了胶布和皮肤黏附性和面部的美观者立即更换。

1.2.2 研究组 实施改良十二指肠营养管[国家实用新型专利（ZL200920282276.8）]营养支持。留置的十二指肠营养由一条营养管4构成，营养管4的顶端通入十二指肠，底端与输液管3的底端相适合并可以套设在输液管3上，营养管4的底端设置有孔塞5，在不输注营养液时密封营养管4，营养管4的底端还连接有挂环6用于固定营养管4于外耳。使用时将营养管4的底端套设在输液管3的底端，使输液管3与营养管4紧密连通，调节调节器2便可按患者需要将输液袋1内的营养液输入到患者十二指肠内，输液完毕后，将输液管3拔出，用温水冲洗营养管4，将孔塞5塞入营养管4的底端，通过挂环6将营养管4固定于患者的外耳，见图1。为避免对试验结果造成影响，首先术前做好入院患者一般资料的收集，对研究对象进行全面的术前检查符合纳入标准，行食管癌根治术；营养管的固定操作由同一组护士完成，并在研究开始前对操作护士进行管道护理方面的业务学习和技术操作规范的培训。患者的十二指肠营养管均在手术时经鼻安置，术后第1天以滴速≥50 ml/h先慢后快间歇性滴注营养液；滴注前后温水冲管；做好营养管出鼻孔处标示。

图1 改良十二指肠营养管

两组除鼻十二指肠营养管的选择不同，其他治疗及护理方法基本相同，须做好病情观察及肠内营养的护理：（1）置管期间做好心理护理，因留置十二指肠营养管是一种侵入性操作，会给患者带来不适及术后过度紧张，加强护患沟通，耐心疏导讲解，鼓励患者表达自身的感受，有针对性地做好个性化护理，向患者及家属说明留置营养管的重要性、暂时性、大概留置时间、术后配合、置管期间的不适及出现不适的原因和应对措施，提高患者对置管后不适感的耐受力，积极乐观地配合治疗，增加治疗的依从性。（2）做好患者基础护理及舒适度的护理，口腔护理2次/d，定时开窗通风，保持病室环境、温湿度及床单清洁，指导正确的咳嗽、咳痰方法，鼓励下床活动，减轻术后疼痛。（3）营养管的护理，加强巡视，对营养管做好标记、固定，保持通畅、清洁，防治受压、扭曲、折叠、脱落。活动或翻身时动作轻柔。滴注营养液前检查营养管刻度，并保持营养管通畅。（4）营养液输入的护理，要严格无菌操作，现配现用；营养液滴注时遵守由淡到浓，由少到多，由慢到快的原则，滴注营养液时为预防营养液返流，床头抬高30°～40°或取半坐位，要定时、定量、匀速滴入温度38 ℃～40 ℃营养液。术后第1天以50 ml/h慢速滴入500 ml的生理盐水，观察有无腹疼、腹胀等腹部不良反应，患者无不适，第2天以60～80 ml/h滴入自制营养液，如果汁、小米汤、蔬菜汁、排骨汤、鱼汤等，＜2 500 ml/d为宜，给予营养液时使患者舒适。滴注后冲管用50 ml注射器抽取生理盐水快慢交替脉冲式冲管[11]，如发生堵管，可用 5 000 U/ml尿激酶 2 ml回抽后使用负压将药液注入管内，经2～3 h可溶栓成功[12]。病情稳定后，逐渐减少营养管输入量，直至经口进食满足机体的需要量，拔出营养管。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组术后十二指肠营养管管道移位、意外脱管、固定处皮肤受损情况。依据管道的外露距离变化情况进行评定：小于或大于原有数值叫作管道移位；管道脱出15 cm以上或完全脱出叫作管道脱落；患者皮肤出现红斑、肿胀、水泡、出血判定为皮肤损害。

1.4 统计学处理

2 结果

研究组管道移位、管道脱落及局部皮损发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组十二指肠营养管固定效果比较[例（%）]

3 讨论

我国是食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，在中国，食管癌发病率居所有男性恶性肿瘤第4位，女性第6位[13]。食管癌患者由于原发肿瘤所致的吞咽困难、进食梗阻及疼痛等症状，热量摄取不足，加之术后患者消化道重建，手术创伤大，术后禁食时间长，如果营养治疗不到位就会出现营养低于机体的需要量，易发生营养不良而增加患者术后并发症，继而延长住院时间，患者的心理负担及经济负担加重。研究报道，40%～80%食管癌患者存在不同程度的营养不良，居所有肿瘤第1位[14]。术后营养不良不仅影响伤口及吻合口的愈合，还将影响后续的综合治疗。研究表明，肠道黏膜的营养30%来自肠系膜动脉血液的供应，70%来自肠腔内营养物质[15]。部分研究显示，肠内营养通过保证患者充足营养摄入从而能改善食管癌患者营养状况和生活质量[13]。因此实施营养支持十分重要。肠内营养营养素直接经肠吸收和利用，不仅可提供全面、均衡的营养，符合生理状态，且可防止肠道菌群移位，维持和改善肠黏膜细胞结构与功能的完整性。循证医学证据显示，与肠外营养比较，肠内营养治疗的感染率降低57.0%，病死率降低60.0%[7]。相关临床研究结果显示，临床上实施消化道手术后，患者的肠道麻痹情况主要发生在结肠、胃的位置，其小肠的吸收、蠕动功能会逐渐自行恢复，患者即可在术后的6～8 h接受临床常规营养支持，所以在具备肠道基本功能的基础上术后患者均应进行相应的营养支持[16]。经鼻十二指肠营养管可提供良好的营养支持，且操作简单方便，相对无创，并发症少，简单易行且符合生理特点，医疗费用低，患者更容易接受，是一种安全、方便、有效的肠内营养支持方式[17]。

随着精神文明的发展，人类对精神文化的需求越来越高，现在医学的发展模式主要是“生物-心理-社会医学”模式，这就要求临床医生护士不仅要关注患者疾病的治疗与康复，还要关注患者的心理、主观感受等各方面的因素，满足患者身心两方面的需要，根据患者的需要选择合适的营养管，减少并发症的发生，提高患者的舒适度及依从性，促进机体顺利康复是目前消化道手术需要解决的关键问题[10]。鼻十二指肠营养管因其独特的优势目前应用最为广泛。虽然十二指肠营养管在固定材料和固定方法不断改进，但固定牢固和皮肤受损问题均不同程度存在，如聂臣聪等[12]研究使用棉带双套结方法固定，在局部皮肤受损方面，没能很好地解决。本研究对照组采用传统的十二指肠营养管进行肠内营养治疗，但是该营养管进行肠内营养治疗时因营养管软、细，用针头连接营养管时，连接困难，针头反复连接营养管尾端容易把营养管刺破，浪费营养液，无菌操作不严格或使营养管在体外的长度缩短，不容易固定；且注射营养液完毕用纱布包裹尾端固定于面颊，影响美观，影响患者心情，易造成营养管脱管或非计划性拔管；护士操作不方便，难以使患者舒适，从而影响患者术后营养的供给和身体恢复。同传统的十二指肠营养管相比，改良十二指肠营养管营养支持效果更好、患者并发症的发生情况更少。自2014年1月本院采用的改良十二指肠营养管不需要上述操作，即可让食管癌患者术后肠内的营养支持顺利进行，取得了满意的效果，在管道移位、管道脱落及局部皮肤受损等方面都明显优于传统的十二指肠营养管。不仅操作简单，固定牢固，既减轻医护人员的负担，满足患者的营养供给，又减少营养液的浪费，患者自身清洁、舒适，操作过程中严格遵守无菌操作原则，避免营养液出现污染，保障了护理质量，减轻局部皮肤受损，同时患者的舒适满意度提高[18]。采用改良的十二指肠营养管能有效预防管道移位、管道脱落，本研究结果显示研究组管道移位（5.73%）、管道脱落（7.64%）、局部皮损（8.28%）发生率明显低于对照组的10.83%、13.38%、14.97%（P＜0.05）。由此可见，临床上使用改良的十二指肠营养管对食管癌患者进行术后营养支持的效果更加明显。

综上所述，本研究选用改良十二指肠营养管对患者进行营养干预，临床效果更加显著，保证患者的安全和生活质量，为患者提供最大利益的医疗服务。因此营养管的使用对于保证患者的营养供给、促进患者尽快恢复至关重要，值得在临床上广泛推广应用。