子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的危险因素分析

林艳 李粤娜 卢群丽 钱艳霞 柯小毛

子宫肌瘤是育龄期女性较常见的生殖系统良性肿瘤之一，近年来发生率逐渐升高并呈年轻化，发生率高达20%，主要表现为子宫的异常出血、腹痛、盆腔压迫等等，危害女性的健康[1-2]。对于有生育要求的患者的主要治疗方法是子宫肌瘤切除术，可以保留女性的生育功能，但是可能会有子宫肌瘤残留会出现复发、术后瘢痕等等对术后的远期疗效产生影响[3-4]。因此本研究探讨子宫肌瘤腹腔镜切除术后影响再干预的危险因素，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月-2018年3月东莞市茶山医院30例行子宫肌瘤腹腔镜切除术的患者。纳入标准：均明确诊断为子宫肌瘤；术后有生育要求；输卵管无堵塞。排除标准：合并子宫腺肌病或子宫内膜异位症；既往有子宫肌瘤手术史；有生殖系统恶性肿瘤；子宫形态先天发育异常；合并严重心、肝、肾等脏器疾病，不适宜生育；男方因素导致的不孕。年龄29～43岁，平均（33.51±3.05）岁；其中单发子宫肌瘤14例，多发子宫肌瘤16例；肌瘤直径为2.4～8.7 cm，平均（5.16±2.11）cm；产次为0～4次，平均（1.63±0.52）次；流产0～3次，平均（1.01±0.44）次。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料，包括手术年龄、初潮年龄、体质量指数、肌瘤数目、肌瘤直径（多发患者以最大肌瘤直径为准）、肌瘤位置、术中是否超声检查。

所有患者术后均定期随访，随访3年，术后1～3个月每月进行1次随访，之后每3个月随访1次，以门诊联合电话访问方式调查患者术后有无临床症状，包括月经的情况、痛经、压迫症状，术后是否行GnRH-a治疗和再干预的情况，包括有无再干预及再干预的原因。

1.3 统计学处理

使用SPSS 21.0软件学软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，使用单因素分析影响子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的影响因素，使用COX模型进行多因素回归分析影响子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再干预情况

术后随访3年，30例行子宫肌瘤腹腔镜切除术患者中，再干预有4例，再干预率为13.33%。第1～12个月再干预有1例（3.33%）；第13～24个月再干预有2例（6.67%）；第25～36个月再干预有1例（3.33%），再干预主要发生在术后第2年。其中因有生育要求再干预1例，因新发肌瘤再干预1例，因盆腔粘连再干预1例，其他原因1例。

2.2 子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的单因素分析

子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预与患者的手术年龄、初潮年龄、肌瘤数目、术中超声检查、术后行GnRH-a治疗有关，差异均有统计学意义（P＜0.05），与肌瘤位置、体质量指数、术后临床症状、肌瘤直径无关，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的单因素分析（例）

2.3 子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的多因素COX回归分析

以是否再干预作为因变量，将相关因素作为自变量纳入COX回归分析，结果显示，手术年龄≥35岁、初潮年龄＜13岁、肌瘤数目≥2个是子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的独立危险因素（P＜0.05），术中超声检查、术后行GnRH-a治疗是其保护因素（P＜0.05），见表 2。

表2 子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的多因素COX回归分析

3 讨论

子宫肌瘤是女性常见的一种良性肿瘤，病因较复杂，可能与正常肌层的细胞突变、性激素水平等有关，多数患者不会出现临床症状，少数患者可出现下腹坠涨、月经异常、贫血等症状。子宫肌瘤患者中有22%～32%发生不孕，并且黏膜下肌瘤的不孕症发生率最高，对于有生育要求的患者可行子宫肌瘤腹腔镜切除术，该手术创伤小、恢复快，但是术后仍有并发症，仍有再干预的可能[5-7]。本研究探讨子宫肌瘤腹腔镜术后再干预的影响因素。

有研究发现传统手术剥除肌瘤甚至切除子宫，术后3年的累积复发率高达19.2%[8]。本研究术后随访3年，30例经子宫肌瘤腹腔镜切除术患者中，再干预有4例，再干预率为13.33%；第1～12个月再干预有1例（3.33%），第13～24个月再干预有2例（6.67%）；第25～36个月再干预有1例（3.33%），再干预的原因主要有生育要求、新发肌瘤、盆腔粘连等。说明了子宫肌瘤腹腔镜切除术仍有复发可能，但是再干预率较低。

子宫肌瘤切除术可显著改善患者的临床症状，提高卵子种植的概率，提高妊娠率。但是仍存在术后复发的问题，子宫肌瘤腹腔镜切除术后未能成功受孕可能与手术引起的盆腔、宫腔粘连、子宫瘢痕等有关。本研究单因素分析显示，子宫肌瘤腹腔镜再干预与患者的手术年龄、初潮年龄、肌瘤数目、术中超声检查、术后行GnRH-a治疗有关，差异均有统计学意义（P＜0.05），与肌瘤位置、体质量指数、术后临床症状、肌瘤直径无关，差异均无统计学意义（P＞0.05），以是否再干预作为因变量，将相关因素作为自变量纳入COX回归分析，结果显示，手术年龄≥35岁、初潮年龄＜13岁、肌瘤数目≥2个是子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的独立危险因素（P＜0.05）。说明了初潮年龄、手术年龄、肌瘤的数目是影响术后再干预的危险因素，主要是因为初潮年龄越早，性成熟也越早，雌激素到达高峰的时间也越早，月经的次数和激素分泌的水平也较同龄女性高，因此可影响术后的再干预[9]。但是有学者认为，初潮年龄对子宫肌瘤切除术后的复发无明显的影响[10]。年龄≥35岁与术后的再干预有关，可能是因为生殖晚期女性对调控子宫肌瘤生长的激素有更高的敏感性，雌孕激素持续刺激下子宫肌瘤更容易产生，因此年龄越大，子宫肌瘤更容易复发[11]。但是也有学者认为年龄越大，激素水平就下降，对肌瘤的影响较小，肌瘤再增长的概率就下降[12]。同时多发子宫肌瘤术后的风险更高。

子宫肌瘤切除术术后复发风险与子宫肌瘤是否切除干净、是否有残留有关。本研究结果显示术中超声检查、术后行GnRH-a治疗是子宫肌瘤腹腔镜切除术术后再干预的保护因素。子宫肌瘤腹腔镜切除术不能直观地触摸子宫及其固件，手术视野也影响了子宫肌瘤残留的判断。因此手术中同时应用超声检查可以有效判断残留的子宫肌瘤，可减少术后复发。而且超声检查可贴近子宫，在膀胱不充盈的情况下也可显示子宫的大小及厚度等，并且可显示位置较深的小肌瘤，从而减少肌瘤的残留[13-14]。子宫肌瘤是一种性激素依赖性肿瘤，GnRH-a可负向调节垂体，抑制了卵巢雌激素的分泌，下调了血清的雌激素水平，可发挥子宫肌瘤的防治作用[15]。

综上所述，手术年龄≥35岁、初潮年龄＜13岁、肌瘤数目≥2个是子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的危险因素，术中超声检查、术后行GnRH-a治疗是子宫肌瘤腹腔镜切除术后再干预的保护因素。