急诊危重症患者院间转运现状的横断面调查研究

李 凡， 孙朋霞， 李树亚， 蔡梦歆， 华小雪， 高 健， 朱华栋

随着分级诊疗及医联体建设的不断发展，院间转运频次不断增加。院间转运是危重症患者管理的重要内容，可有助于患者接受更好的治疗措施[1]，满足患者及(或)其家属的转运意愿[2-3]，促进医疗资源的有效利用[4]，约50%的危重症患者会经历院间转运[5]。尽管院间转运均经过了获益与风险评估，但由于患者病情复杂、转运环境处于不断变化中、转运工作需要多单位协作等因素，转运过程存在固有风险。经历院间转运危重症患者的病死率更高，约为13%[6]。经历院间转运的危重症患者病死率甚至比普通危重症患者高4%～8%[5]。如何促进院间转运危重症患者治疗的连续性、保障患者安全，是急诊急救领域不断探究的热点问题。本课题小组在危重症患者院际转运专家共识组的指导下，将危重症患者的院间转运定义为：医疗单位根据患者病情需要、患者及(或)其家属意愿、医疗资源的可及性，将本单位诊疗的患者转到另一医疗单位进行诊疗或处理的过程。并以此为基础在全国范围内开展现状调查，了解医护人员对急诊危重症患者院间转运的认知现状及实施现状，以期为院间转运工作的临床管理和政策制定提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 采用便利取样法，对全国多家医院急诊科及急救中心的医护人员进行问卷调查。纳入标准：①工作于急诊医学科或急救中心等医疗机构；②正式在职，工作时间≥6个月；③自愿参与本研究。排除标准：①因病假、事假等原因不在岗；②处于进修和(或)培训阶段。调查时间为2021年4月6日至2021年4月26日，共计2142名急诊医护人员接受了本次调查。

1.2研究方法

1.2.1 研究工具 自行设计急诊危重症患者院间转运现状调查问卷。对急救中心负责患者院间转运的医生1名、护士1名，急诊抢救室长期参与院间转运工作的医生1名、护士1名及急诊科室管理者1名进行半结构式访谈，结合文献分析、研究小组会议形成院间转运现状调查问卷，包括一般资料、院间转运认知评估、院间转运实施现状三部分内容。①一般资料：包括年龄、性别、学历、医院级别、医院性质、工作年限、职称、职务等。②急诊危重症患者院间转运认知评估：包括院间转运存在的挑战、院间转运最担心的潜在事件、患者/家属是否同意院间转运的影响因素、院间转运的难易程度(10级评分法，评分越高说明实施难度越大)、院间转运标准设置的重要性及可行性评估(10级评分法，评分越高说明重要性、可行性越高)等。③急诊危重症患者院间转运实施现状：包括是否参与过危重症患者院间转运工作、每月院间转运患者数量、参与院间转运的通畅度(10级评分法，评分越高说明越通畅)、不良事件发生情况等。问答方式包含填空题、单选题、多选题、排序题和评分题。

1.2.2 资料收集方法 采用网络问卷的形式进行资料收集。研究小组与全国97家医疗机构急诊科或急救中心的护士长进行沟通，获得知情同意后，由各医院急诊科护士长下发网络问卷链接，并组织科室符合纳入排除标准的医护人员进行填写。问卷调查采取匿名方式进行，研究对象可随时退出，如问卷填写完整并提交则视为知情同意参与本研究。

1.3质量控制 于问卷开篇说明本研究的目的、意义及填写注意事项，并将“危重症患者”“院间转运的操作性定义”作为指导说明至于卷首。借助问卷网的技术支持，对问卷进行逻辑设置(如按题干要求对选项进行排序、评分，填写整数等)，漏答、答案逻辑错误等不予提交。于问卷链接封面添加研究人员联系方式，以便答疑解惑。对收集的数据进行双人检查，筛选无效问卷，最终纳入有效问卷2142份。

2 结果

2.1研究对象一般资料 调查涵盖北京、天津、上海、浙江、江苏、四川、重庆、吉林、辽宁、黑龙江、河北、河南、山东、山西、陕西、江西、福建、安徽、湖北、湖南、广西、广东、内蒙古、宁夏、青海、甘肃等全国26个省、直辖市的97家医疗机构。研究对象主要来自综合性医院(1964名，91.7%)，其中男性407名(19.0%)，女性1735名(81.0%)。见表1。

表1 急诊危重症患者院间转运调查研究对象基本信息(n=2142)

2.2急诊危重症患者院间转运认知评估

急诊医护人员认为患者病情、医疗技术水平、患者/家属态度是患者及家属是否同意院间转运的影响因素。此外，患者及家属同意院间转运与医疗单位的设施水平相关，与患者及家属不考虑院间转运和医疗花费方面的顾虑有关。见表2。

表2 急诊危重症患者及家属是否同意院间转运的影响因素(n=2142)

医护人员认为危重症患者院间转运实施难易程度的平均分为(6.40±2.01)分，评分≥8分占28.7%(615名)，见图1。其中院间转运存在的挑战排序前三项分别为转运前后的病情评估、转运相关的沟通、转运前后的病情交接，最担心的潜在事件前三项分别为患者病情变化、发生医疗纠纷、转运设备不足或故障，见表3。

图1 急诊危重症患者院间转运实施难易程度评分表

表3 急诊危重症患者院间转运存在挑战及潜在不良事件(n=2142)

设置院间转运相关标准中，开展转运相关培训的重要性及可行性评分均为最高；设置转运流程的重要性和可行性评分差距最大，其次为设置转运人员能力标准及进行转运途中记录。见图2。

图2 急诊危重症患者院间转运标准设置的重要性及可行性评分

2.3急诊危重症患者院间转运实施现状 2142名急诊医护人员中，1093名(51.0%)参与过危重症患者院间转运工作，86名(4.0%)参与过医联体医院间危重症患者转运工作。参与过院间转运工作的医护人员中，655名(59.9%)平均每月参与1～10例危重症患者院间转运，165名(15.1%)平均每月参与11～20例危重症患者院间转运，222名(20.3%)平均每月参与院间转运危重症患者的数量>20例。101名(9.6%)医护人员参与的危重症患者院间转运工作发生过转运相关事件，见表4。院间转运通畅度的平均分为(8.00±1.85)分，通畅度欠缺的环节见表5。

表4 急诊危重症患者院间转运相关事件统计(n=1093)

3 讨论

3.1病情评估及风险评估是急诊危重症患者院间转运的基础问题，目前因为院间转运实施难易程度处于中等水平，转运标准的设置应以可行性为基础。

目前，国内急诊危重症患者院间转运处于发展阶段，院间转运标准、院间转运信息平台、院间转运监测网等需逐步完善[7]。本研究通过全国范围内的现状调查，从急诊医护人员的角度出发了解危重症患者院间转运现状。本研究中，急诊医护人员认为患者及家属是否同意院间转运主要受患者病情、医疗技术水平、患者/家属自身态度等因素的影响。院间转运的核心目的是为患者提供更好的治疗，满足患者及家属的需求。但院间转运存在风险，获益及风险评估是院间转运必要性评估的主要内容。是否转运、如何转运、转运地点等是以患者及家属知情同意为基础的临床决策。提示院间转运决策时，医生应以患者病情为基础，与患者及家属沟通转运目的及潜在风险，必要时可由转出单位和接收单位双方共同与患者及家属进行沟通，以便患者及家属在了解病情、了解接收单位医疗水平的基础上进行转运决策。

本研究显示，急诊医护人员认为危重症患者院间转运实施难易程度处于中等水平，约1/3(28.7%)医护人员认为其难度较高(≥8分)，其中转运前后病情评估是医护人员认为院间转运挑战性最高的项目，患者病情变化也是医护人员最担心的潜在事件。患者病情符合院间转运指征是转运实施的基础，提示转运流程启动前，应由转出单位医护人员对患者的生命体征、意识状态、呼吸/循环条件、临床问题等进行综合的病情评估，必要时可进行多科会诊讨论。院间转运过程中的病情变化有不可预见性，应在有效评估、充分准备的基础上做好转运风险预案，在转运途中对患者病情进行动态评估，有效识别病情变化的预警信号，以及时干预并做好记录。本研究显示，转运相关的沟通、转运前后的病情交接也是院间转运存在挑战的主要项目。院间转运的沟通内容，包括转运前患者病情、所需设备及治疗、是否可以转运、是否可以接收等内容的沟通，转运过程中预计到达时间、突发事件等内容的沟通，转运结束后患者病情、家属需求等内容的交接。沟通不良与患者院间转运死亡率相关[8]，不同医疗单位间高质量的沟通和信息交流是预防转运不良事件发生的必要条件[9]。提示转出、转运、接收单位之间，医疗机构与家属之间应逐步建立流畅、成熟的闭环沟通链，以促进院间转运患者相关信息的及时、连续的交接。但如何在保障可行性的基础上促进医疗单位间的有效沟通是急诊急救领域不断探究的内容。此外，发生医疗纠纷、转运设备不足或故障也是医护人员院间转运最担心的潜在事件之一。转运评估是转运可行性的重要组成内容，转运评估包括患者病情评估、转运风险评估、转运人员及设备需求评估。恰当的转运人员和设备可改善转运结果，将转运风险降到最低。提示可根据转运评估分级采用降阶梯思维，建议转运单位及接收单位配备相应级别的转运人员和设备，在满足患者及家属转运需求的基础上，促进医疗资源的合理分配。

本研究显示，设置院间转运相关标准中，除设置转运流程的可行性外，其他各项重要性及可行性均>8分，其中开展转运相关培训的重要性及可行性评分均最高。目前，各医疗单位就自身危重症患者转运方面均有一定程度规范管理，但院间转运尚缺乏成熟体系，尤其是转运单位与转出、接收单位之间的衔接方式尚待探究。提示应逐步建立急诊危重症患者院间转运相关标准，至少形成区域内共享、可遵循的转运流程及转运评估单[5, 10]，继而就患者病情评估、转运人员准备、转运设备准备、转运过程记录、转运相关培训等内容达成共识，从制度上为实现患者院间转运流程的有效衔接提供可行性。

3.2急诊危重症患者院间转运不良事件发生率较高，应建立规范的转运流程，以促进院间转运各环节的有效衔接。

本研究中51.0%的急诊医护人员参与过危重症患者院间转运工作，其中20.3%的医护人员平均每月参与危重症患者院间转运的数量>20例，说明目前国内院间转运频率较高。101名急诊医护人员(9.6%)参与的院间转运发生过患者病情变化、交接不顺畅、设备不足或故障等相关事件。患者安全是院间转运的核心，但由于环境变化，患者病情变化，转院涉及一定的距离、时间因素等原因，危重症患者转运不良事件发生率为12.5%～62.0%[11]。Droogh等[12]研究中院间转运不良事件发生率为15.6%，主要包括供氧障碍、监测设备故障、注射泵故障、设备用电池故障、救护车故障等事件。Ligtenberg等[13]研究显示，院间转运不良事件发生率为34%，包括缺乏静脉通路、转运团队中缺少医生、延迟到达、转运途中病情变化(如气管插管、失血性休克等)等事件。国内有关院间转运不良事件的相关报道较少。提示患者院间转运不良事件发生率较高，应基于转运临床实践，不断总结经验，评价转运效果，以优化院间转运方案。目前国内缺少院间转运相关的数据监测、事件上报评估平台。

转运系统效率低下与延迟转移密切相关[14]，转运系统效率水平与多因素相关。本研究显示，急诊医护人员参与的危重症患者院间转运通畅度处于中等水平，院间转运通畅度欠缺的环节涉及转运前评估，转运人员/设备准备，转运途中路况评估、路线设定，转运医疗单位间的沟通交流，患者病情变化，转运后的交接，同行家属管理等多方面。也包括转运流程衔接不通畅、院内等候时间过长等问题。提示应规范危重症患者院间转运流程，有计划、有组织地进行院间转运，保障院间转运的有效衔接。除上述讨论过的应基于患者及家属的知情同意，根据患者病情评估配备转运人员、转运设备等内容外，还应促进不同医疗单位间的沟通交流。不同医疗单位间高质量的沟通和信息交流已被证明是预防转运不良事件发生的必要条件[9]，转出、转运、接收单位间应就患者病情、家属需求、所需设备及治疗进行沟通说明，保障患者院间转运过程中各医疗单位间的有效应答。此外，应探究标准化交接方式，可借助交接工具，促进交接的完整性和连续性。可借助信息平台，实现患者院间转运的实时监测、信息共享的基础上，改善医疗单位间的沟通质量和交接效率，促进患者病例资料的连续性。另外，转运途中应动态评估路况，科学合理地规划转运路径，尽量缩短转运时间。各医疗单位应合理规划院内转运通道，必要时设置专用转运通道和电梯，以避免院内通道拥挤而影响患者转运安全。

综上所述，病情评估及风险评估是急诊危重症患者院间转运的基础问题，目前国内院间转运实施难易程度处于中等水平，患者院间转运不良事件发生率较高，院间转运通畅度欠缺的环节涉及转运前评估，转运人员/设备准备，转运途中路况评估、路线设定，转运医疗单位间的沟通交流，患者病情变化，转运后的交接，同行家属管理等多方面。提示我国急诊危重症患者院间转运工作相关流程及规范有待提升，需建立规范的转运流程以促进院间转运各环节的有效衔接，并逐步完善院间转运信息平台、院间转运监测网的建设，以促进医疗单位间的有效沟通，保障院间转运患者安全。本研究存在不足之处：研究对象中综合性医院急诊医护人员的占比较高，护理人员占比较高；未能根据综合性医院、急救中心等医院性质的不同，医生、护士等角色的不同，分层探究急诊医护人员对危重症患者院间转运的认知现状及实施现状。急诊危重症患者的院间转运工作值得进一步关注。