常见热射病快速降温技术的对比评估

严博文， 陆彦邑， 曾 琳， 肖 南， 张 平， 何庆华

热射病是一种以产热与散热失调导致的严重高热(核心体温>40 ℃)和器官功能障碍为特征的紧急疾病，主要表现为中枢神经系统和循环功能失调的一种综合征。热射病通常分为劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)和经典型热射病(classic heat stroke，CHS)。EHS通常发生在高温、高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动的健康人群[1]。CHS通常发生在极端高温事件(热浪)中，对于缺乏正常体温调节的易感人群较容易受到影响，如老人、儿童和婴儿。EHS和CHS都可能导致器官受损、心脏骤停等严重情况而致命。早期发现和及时治疗可明显降低以上疾病导致的发病率和病死率。一份关于EHS院前护理的专家共识揭示了早期认识和通过冷却快速逆转热射病的必要性，以改善患者预后[2]。因此，快速紧急的降温是治疗热射病的首要目标[3]。

目前针对任何原因的热相关疾病的急救建议都是快速转移、离开热源和启动快速冷却治疗以降低核心体温。水浸技术是目前被认为最有效的处理方法，然而它并没有被广泛采用，在某些情况下可能存在局限性[4]。除了水浸，还有其他潜在有效的冷却技术。本文就EHS和CHS常见急救降温方法及其急救降温方法之间的比较进行综述。

1 常见急救降温方法

检索近年来国内外研究热射病降温相关文献，其中包括随机对照试验、非随机对照试验、间断时间序列、研究前后对照、队列研究，以及成人和儿童CHS(最低核心温度40 ℃)，通过对文献中的数据进行整理分析，计算出核心体温的平均降温速度，再与被动降温进行对比。核心温度定义为通过食道或直肠方式测量。干预措施包括任何冷却技术或适合急救的技术组合(辐射、传导、蒸发、对流)，与传统常规降温方法如静脉注射、风扇、空调房自然冷却等被动降温方法进行比较。

1.1浸水降温

浸水降温法，即受试者躺在水中浸没到上半身或颈部，其冷却速度随水温的变化而变化。根据水温的不同，又可分为冷水浸泡(cold water immersion，CWI)，水温8～17 ℃；冰水浸泡(ice water immersion，IWI)，水温1～5 ℃。

有7项对照研究(样本量143例)的汇总分析表明，与被动降温相比，EHS的成人受试者躯干CWI(14～17 ℃)的降温速度更快，平均降温速度0.1 ℃/min[5-11]。将CWI与室温水浸泡(20～26 ℃)[12-13]、凉水浸泡(8 ℃)[14]或IWI(2～5 ℃)进行比较，EHS成人受试者的冷却速度差异无统计学意义。

对4项对照研究(样本量54例)的汇总分析[5,15-17]表明，与被动降温相比，EHS的成年受试者在躯干IWI(1～5 ℃)下的冷却速度更快。一项观察性队列研究(样本量21例)显示，与被动降温相比，躯干IWI冷却速度更快，平均降温速度为 0.18 ℃/min。

Butts等[17]分析了一种新型的浸水方式，使用身体袋装满冰块和水，将患者身体浸入身体袋中，再拉上拉链，将患者从40 ℃ 降温至38.4 ℃ 用时10 min，平均降温速度为0.16 ℃/min。这样做的优势在于比使用浸水盆更方便和节约场地，可有效解决院内、ICU等没有专门浸水条件的困扰。

1.2蒸发冷却(雾化和通风)

蒸发冷却的操作方法为连续使用冷水或温水擦拭皮肤或使用喷雾瓶将水雾洒向患者的整个身体，然后用风扇对着患者吹，同时不断喷洒或擦拭会增加蒸发速度，从而更快降低体温。

有两项对照研究[18-19](样本量23例)的汇总结果显示，与被动降温相比，EHS的成人受试者蒸发冷却速度稍快。但最新研究[18-19]显示，蒸发冷却的速度跟空气流通速度和环境温度相关，当整个身体被温水喷雾包裹，并在20 ℃的温度下1 m/s的风速扇风能达到最大散热量，降温速度为0.1～0.15 ℃/min。

1.3冰袋冰敷 冰袋冰敷是一种比较常用且易于实施的降温方式。比较常见的做法是用冰袋放置于患者的腹股沟、腋窝、颈部和躯干等部位。两项针对成人EHS(样本量15例)的对照研究结果显示，与被动降温相比，在颈部、腋下和腹股沟使用商用冰袋差异无统计学意义。但如果选取脚底、手掌和脸颊等无毛的皮肤区域作为覆盖位置，降温速度能达到0.03 ℃/min[20]。但总体上与浸水降温的降温速度差距较大。

1.4冷却背心和夹克 一种冷却背心由微纤维、孢子粉制成，里面放置晶体，冷却背心首先放置在冰水中(2 ℃～5 ℃)30 min，激活晶体形成凝胶。另一种冷却背心是由氯丁橡胶(PC)制成的白色结晶固体物质，传递功率为3.5 W/cm2，由 4个前袋和4个后袋组成，内含PC17密封包(140 mm×140 mm，质量120 g/个)，使用时先将密封包放入4 ℃的冰箱冷却，穿上前再放入口袋。有多组对照试验比较了不同的降温背心和被动降温，所有这些试验都显示体温降低速度差异无统计学意义[6,21-24]。由于研究者使用的商业背心具有异质性，没有进行汇总评估。这些研究都显示，冷却背心和夹克不适用于热射病的降温。

1.5湿毯包裹法 湿毯包裹法(3 ℃)通常用于军事场合，该方法是将一个人包裹在IWI过的床单中，此过程需确保一旦床单变热就更换床单。两项对比研究[6,25]显示，用该方法比被动降温稍快，平均降温速度为0.06 ℃/min。

1.6冰毯机联合降温法

冰毯机降温是一种在院内急救中常用的降温方法，包括制冷主机、冰毯冰帽、循环冷却液。操作方法为快速去除患者衣物，将患者平置于冰毯上，冰帽冰袋不可直接接触皮肤，需用毛巾包裹后头部配戴冰帽，冰袋放置在颈部、腋下、腹股沟等浅表血管处。同时，5%～10%乙醇配备溶液(4 ℃)全身擦拭进行常规降温，并用IWI的消毒毛巾包裹患者裸露皮肤，5 min/次更换，15 min/次肛温检测。急速降温过程中需进行心电监护，避免体温骤降导致患者发生房颤、急性心力衰竭等危险[26]。

1.7联合降温疗法 很少有研究评估联合降温疗法，如蒸发冷却结合冷却背心或商业冰袋。联合治疗可能会有比任何单一模式更快的冷却速度，并被认为是一项研究缺口。此外，纳入研究中使用的冷却技术可能并不适用于所有环境。所有冷却技术都有其成本和资源影响，有些可能仅限于专业人员或环境，需要将患者脱衣和浸泡的干预措施可能有文化因素方面的考虑。对不同年龄组(尤其是儿童和老年人)、性别和体重的各种降温技术的有效性进行进一步的比较研究，将为数据库提供更有价值的补充。

2 结论与展望

浸水技术较其他冷却技术具有更快的降低核心体温的能力。见图1。在对运动诱发的EHS的研究中，躯干IWI的耐受性良好，没有不良反应的报道。但令人惊讶的是，水温越低平均冷却速度并不总是越快，推测可能是由于周围组织在较冷的温度下血管收缩，以及在静水中形成一个隔热层。商业冰袋的应用比单独被动降温更快，并且由于体积小、携带方便，在没有CWI的条件时可以联合其他降温技术一起使用，达到更快的降温效果。研究[25]表明，在脸颊、手掌和脚底放置冷敷可能优于颈部、腋窝和腹股沟。通风、雾化和蒸发技术也能比单独的被动降温具有更快降低核心温度的能力[6,18]。值得注意的是，冰毯联合降温法因为没有核心体温的对比试验，所以并没有进行统计。当然，无论采用何种冷却技术，将患者从热源中转移是最重要的。

注: 躯干 IWI 和躯干 CWI 降温速度最快，其次是雾化通风以及湿毯包裹，单独使用冰袋冰敷和降温背心(夹克)都和被动降温没有明显差异

对EHS患者的对比研究表明，浸水特别是在IWI中可比其他技术更快地降低体温。根据体育赛事EHS系列案例的直接证据[27-28]显示，采用浸水技术(1～17 ℃)结合其他方法，如静脉补液、冷敷及扇风，可以让患者快速降温，并直接在院前就得到治疗。

另外，临床上判断是否存在热射病和是否开始采用降温技术应基于环境条件以及患者是否存在EHS或CHS的症状来决定。在资源有限、不能采用浸水治疗的情况下，热射病患者的首要目标是离开热源，并使用可用的最快冷却技术进行冷却。

研究表明，与被动降温相比，浸水技术可以迅速降低核心体温已经得到证实，在其他降温技术没有取得太大的突破时，首选降温手段仍然是浸水技术。虽然浸水技术效果明显，但由于场地和条件的制约，并不便于任何情况下的实施。联合多种降温方法以达到更好的降温效果是近年来的一个新趋势，但一些新的降温技术由于没有大量的试验统计，其效果还有待进一步研究和评估。

总之，关于热射病降温技术的急救和院前文献是有限的。有必要对热射病患者进行大规模、可靠的研究，以评估新的降温技术对临床结果的影响。