厌恶疗法对提高血液透析患者液体摄入依从性的有效性研究

吴秀红（广东省云浮市人民医院，广东 云浮 527300）

终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD）是因各种基金项目：国家自然基金面上项目，项目名称：SGK3调控PiT-1的分子机制及其在血液透析动静脉瘘失功中的作用研究，项目批准号：81974102病因导致的肾脏疾病发展到的终末阶段。其主要症状表现为呕吐、恶心等，随着病情进展，易引发心力衰竭、心律失常等心血管系统类症状，严重危及患者生命安全[1]。血液透析（hemodialysis，HD）是治疗ESRD最有效的治疗方法之一，可一定程度提高患者的生活质量及生存率。但研究发现，ESRD患者死亡率仍然较高，其中因心血管疾病导致的死亡率高达54.5%，其因素可能与饮食、液体摄入的不依从行为有关[2]。刘娥[3]等人指出，液体摄入依从性差的患者往往会出现容量负荷增加，从而引发高血压、心力衰竭等并发症，加大死亡风险。因此，提高HD患者控制液体摄入的依从性，减少心血管并发症，对延长其生命具有重要意义。常规护理内容实施较为单一，其护理效果不尽理想，已经不适用于该类患者。厌恶疗法是通过直接或间接想象，减少或消除患者的不良行为[4]。目前该模式在戒烟、戒毒等领域已不断取得较好效果[5]。但目前在HD护理中的研究报道较少，基于此，本研究将厌恶疗法应用于HD护理中，以探讨该模式对HD患者液体摄入依从性效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年1月在我院接受HD治疗的200例患者，采用随机数字表法将其分为观察组100例（厌恶疗法）和对照组100例（常规护理），本研究经院内医学伦理委员会批准。两组患者的一般资料比较，无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s，n)

表1 两组患者的一般资料比较(±s，n)

组别(n=100) 性别(男/女) 平均年龄/岁 透析时间 原发病类型≤3年 ＞3年 慢性肾小球肾炎 高血压肾病 多囊肾 其他对照组 63/37 49.2±9.2 65 35 38 23 17 22观察组 66/34 48.9±9.3 64 36 39 24 16 21 χ2/t 0.20 0.23 0.02 0.03 P0.66 0.82 0.88 0.86

1.1.1 纳入标准 ①均符合《肾脏病诊疗指南》[6]中关于终末期肾病的诊断指南；②患者年龄＜80岁，＞18岁；③接受规律性血液透析治疗超过3个月，且每周透析为2次及以上，4h/次；④患者或家属知晓且签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①预期3个月行肾移植手术者；②合并心、肝、肺等其他器官严重疾病或恶性肿瘤者；③自理能力受限者；④伴有认知和沟通交流障碍或精神类疾病（史），影响干预后随访者。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预，治疗期间通过知识讲座（视频宣讲）、图文健康手册、电子文档宣传等手段，帮助HD患者构建疾病知识体系，了解疾病相关知识、各类食物水分含量、水钠摄入过多的危害，透析结束后，指导其以富含蛋白质、低盐低钾食物为主，规律性喝水，控制液体摄入量。

在此基础上，观察组给予想象厌恶疗法，具体如下：选取本科室5年以上工作经验护士建立干预小组。干预前，护理成员向其展示过度摄水所导致的并发症图片或视频，如下肢水肿、胸腔积液、心室肥厚或水肿等，以及呼吸困难急诊抢救录像等。随后，在护理成员引导下，轻闭双眼，全身放松，护理成员口头描述以上并发症所造成不良后果的情景，指导患者想象当自己出现不依从行为时，大量摄水后，将引发胸闷气喘、呼吸急促，从而引发胸腔积液等并发症，易出现休克、全身多器官衰竭，甚至危及生命。随后送往重症监护室进行抢救，此时需要进行气管插管。在此环境中，无法说话、无人陪伴，加上缺乏疾病的认知，使其产生害怕、焦虑等情绪，从而产生厌恶反应。出院后，患者主动控制饮水量，纠正自身不良饮食习惯，控制治疗期体质量，身体恢复效果较为明显。

干预过程中确保周围环境安静，干预频率为3次/周，每次20-30min，指导消除不良行为。

1.3 观察指标与评价标准 ①液体摄入依从性比较：采用ESRD维持性血液透析患者依从性量表[7]进行评分，该量表共4大维度，23项，采用百分制5级评分，其中包括液体摄入依从性6项：每日计算饮水量、每日测量体质量、严格控制每天液体摄入量、用有刻度的杯子饮水、透析当天严格控制饮水量、听从医护人员对饮水的建议，得出各维度均分，评分与依从性程度成正比，于干预前和干预后随访3个月后各评价一次。②并发症发生率比较：包括低血压、心律失常、肌肉痉挛、高血压等并发症，并发症总发生率=并发症总人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法 所有统计学资料都采用SPSS21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验。所有的计数资料以率[n(%)]表示，用χ2检验，P＜0.05评价为差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组患者干预前和干预后液体摄入依从性评分比较 干预后，两组患者依从性各维度评分均高于干预前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者干预前和干预后液体摄入依从性评分比较(±s，分)

注：*与干预前比较，P＜0.05。

干预前 1.42±0.23 1.43±0.24 0.30 0.76干预后 2.47±0.35* 4.08±0.72* 20.11 0.00用有刻度的杯子饮水 干预前 1.45±0.26 1.44±0.27 0.27 0.79干预后 2.73±0.25* 4.37±0.87* 18.11 0.00透析当天严格控制饮水量项目 时间 对照组(n=100) 观察组(n=100) t P每日计算饮水量 干预前 1.54±0.08 1.55±0.06 1.00 0.32干预后 2.27±0.35* 4.43±0.94* 21.53 0.00每日测量体质量 干预前 1.16±0.14 1.15±0.15 0.49 0.63干预后 2.17±0.55* 4.15±0.87* 19.24 0.00严格控制每天液体摄入量干预前 1.27±0.18 1.26±0.16 0.42 0.68干预后 2.25±0.29* 3.45±0.89* 23.50 0.00听从医护人员对饮水的建议干预前 1.09±0.06 1.08±0.07 1.08 0.28干预后 1.48±0.23* 3.68±0.99* 21.65 0.00

2.2 两组患者干预后并发症发生率比较 干预后，观察组并发症总发生率为（3.00%）显著低于对照组的总发生率（32.00%）（χ2=29.13，P=0.00）。见表3。

表3 两组患者干预后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

随着HD技术的不断进步，接受HD治疗的患者逐渐增加，尽管治疗后其生理功能得到明显改善，但其生存质量和生存率仍不尽理想。其原因可能是在长期的HD治疗过程中，因经济负担、社会支持、社会角色转变等多种因素影响，使患者的治疗依从性下降，尤其是饮食和液体的依从行为[8]。研究发现[9]，临床上有高达32.6%以上患者不依从于液体摄入量限制，而液体摄入过多不仅增加患者因心血管疾病死亡的风险，还会引起HD相关的并发症，如低血压、肌肉痉挛等，严重影响其生活质量和长期生存率。因此，提高液体摄入依从性对改善患者预后极为关键。

常规护理往往采用集体宣教等方式将其疾病相关知识讲授给患者，其内容形式较为单一，干预后患者行为改变不明显、摄水控制依从性差等诸多方面问题依旧存在，且干预效果不理想。厌恶疗法是一种较为经典的行为心理干预疗法，通过引导患者想象厌恶场景，让其场景与某种不良行为相结合，使患者对其产生厌恶、反感情绪，从而降低不良行为出现的频率[10]。已有研究证实[11-12]，该模式实施简单，效果较好，且不受年龄、经济状况等因素限制，在糖尿病患者饮食治疗中，可明显改善患者血糖水平，提高其饮食治疗依从性。因此，本研究采用厌恶疗法中的想象性厌恶条件法对其患者液体摄入依从性实施干预。本研究结果显示，干预后，观察组患者依从性各维度评分均显著高于对照组，说明了厌恶疗法可提高患者依从性，且优于常规护理模式。这得益于厌恶疗法是针对患者生理及心理特点，通过图片、视频与想象性厌恶刺激治疗相结合，对患者实施一种强制与自愿相结合的治疗行为，使其建立液体摄入与危害的条件反射，在患者出现液体摄入不依从行为时，产生不适感，逐渐养成良好的健康行为，提高治疗依从性。干预后观察组患者并发症发生率仅为3%，明显低于对照组，表明了厌恶疗法在患者从知识转化为行为的过程中具有关键的作用，干预后促使其态度转变，提高其液体摄入依从性，加上前期的健康宣教，帮助患者构建正确的疾病知识体系，了解液体摄入过量会产生并发症、掌握控水技巧等，纠正其消极观念和知识误区，使得患者主动从行为上改变饮食习惯，积极主动地控制液体摄入量，适应日常饮食中控水的生活方式，从而减少相关并发症的发生率。

综上所述，厌恶疗法可提高HD患者液体摄入依从性能力水平，还可降低并发症发生风险，对维持HD患者健康情况具有重要的临床意义，值得推广应用。