精神运动康复对稳定期精神分裂症患者阴性症状及认知功能的影响

陆如平，高 慧，蒋琳娜，陈晓亚，彭 红，沈 辉，范 青

1.上海市民政第一精神卫生中心精神科，上海 201105；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心康复科，上海 200030

精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调［1］。精神分裂症急性期治疗后，进入稳定期，此时患者阳性症状不再突出，主要存在阴性症状及认知功能障碍等［2］。

20 世纪50 年代，吉赛尔· 苏比昂（Giselle Soubiran） 女士在巴黎亨利罗塞尔圣安娜医院（Henri Rousselle）的精神病学科研究室与朱利安·阿杰利亚吉尔（Julian de Ajuriaguerra）医师共同创建了精神运动康复（psychomotor therapy）临床分支及精神运动康复诊疗室。这是一种把人体运动功能和脑部功能（认知、情感与心理表征）相结合的综合性康复手段，是针对患者身体机能运动与大脑间的联系而采取的非药物治疗措施［3-4］。共情、适应、关系和非语言交流是精神运动康复的四大理念，旨在让患者与其家人能真正主动参与到康复中［5-6］。自2019 年10 月27 日始，上海市心理卫生学会、上海市医学会精神医学专科分会、上海市精神卫生中心和法国宜世高等精神运动与康复学院共同主办了“中法精神运动康复师资连续培训项目”，为国内精神疾病康复治疗领域带来了全新的治疗方法。国外研究［7-8］发现，精神运动康复能促进非精神病患者身体素质的改善，缓解慢性疼痛，并能改善抑郁症及精神分裂症患者的精神症状。本研究将精神运动康复引入到国内精神科临床治疗中，探究其对稳定期精神分裂症患者的阴性症状及认知功能的干预效应。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2020 年7 月—12 月在上海市民政第一精神卫生中心的精神分裂症住院患者。入组标准：①诊断符合国际疾病分类第 10 版 （International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10） 中精神分裂症的诊断标准。②精神症状平稳，处于稳定期。③年龄20～60 岁。④家属或监护人同意参加本研究，并签署相应的知情同意书。排除标准：①共病其他精神障碍者。②听力障碍。③严重认知功能障碍。④合并其他严重躯体疾患、脑器质性病变。本研究经上海市民政第一精神卫生中心伦理委员会审核通过（批准文号：YJZXLL2019003）。共有64 例男性（上海市民政第一精神卫生中心目前仅收住男性患者）患者入组，采用随机数字表分为研究组及对照组，各32例。

1.2 方法

1.2.1 精神运动康复方法 2组均进行常规治疗、护理及日常康复；研究组在常规治疗的基础上给予精神运动康复干预，干预周期为10 周，每周2 次，共20次，每次45 min。运用各种方式（如体操、放松疗法、肢体表达等）对精神运动功能进行训练，制定20 次训练方案。训练方案来源于“中法精神运动康复师资连续培训项目”。训练内容主要涉及精神运动评估、声音与情绪、非言语沟通、肌张力的控制与变化、肌张力对话、运动机能、运动协调、基础运动行为、躯体识别、身体感知和身体表征、空间和时间感知等方面。具体20 次训练课程设置如下。①精神运动评估Ⅰ：触碰与肌张力对话，竹竿连接练习。②精神运动评估Ⅱ：面部表情与对话，戴无表情面具交流练习。③精神运动评估Ⅲ：面部表情与对话，哑剧游戏实践。④声音与情绪：气球连接练习。⑤非言语沟通：眼神练习（传球）。⑥肌张力的控制与变化：瑜伽垫体验。⑦肌张力对话：网球接力抛接练习。⑧运动机能Ⅰ：摆造型实践。⑨运动机能Ⅱ：多人造型连接实践。⑩运动协调：协调练习操。⑪基础运动行为Ⅰ：节律动作传递练习。⑫基础运动行为Ⅱ：哑剧（动作传递）。⑬基础运动行为Ⅲ：左右手写字体验。⑭基础运动行为Ⅳ：扑克牌分发体验。⑮基础运动行为Ⅴ：凭空写字练习。⑯躯体识别：说出身体部位、自画像。⑰身体感知和身体表征Ⅰ：按摩球、小型健身球体验。⑱身体感知和身体表征Ⅱ：身体拓印体验。⑲空间感知：方位行走练习。⑳时间感知：长短节律敲击练习。在上述课程基础上每节课均进行健身体操练习。

1.2.2 量表评估 所有量表评定由3名经过精神科量表规范化培训的主治医师完成，在评定前通过组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）进行一致性检验，共在上海交通大学医学院附属精神卫生中心预测20 名研究对象。阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS） 的ICC 为0.982、简易智力状态检查（Mini Mental State Examination，MMSE）的ICC 为0.973、重复性成套神经心理状态测验（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status， RBANS）的ICC 为0.956，一致性程度高。评定人员不参与治疗干预。分别于治疗前、治疗10 周（治疗结束）时对2组患者进行评定。

（1）PANSS 由KAY等［9］于1987年编制，主要用于评定精神症状的有无及严重程度。分7 级评分，分别为1～7 分，包含阳性症状分量表7 项、阴性症状分量表7项，以及一般精神病理症状分量表16项，共30个子项目。

（2）MMSE 由FOLSTEIN 于1975 年编制，是最具影响力的认知缺陷筛查工具之一，总共有30 个小项，每项回答正确计1 分，错误或不答计0 分，评分范围为0～30分。本研究使用的是张明园等［10］修订的中文版。

（3）RBANS 该测验由RANDOLPH 等［11］于1998 年编制，在国内外已被广泛用于精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、脑梗死和帕金森病等的认知评定，包含12 个分测验，可概括成即刻记忆、视觉广度、言语功能、注意、延迟记忆5 组神经心理状态。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件包进行统计分析。正态分布的连续性变量使用±s进行描述，组间进行独立样本t检验，组内治疗前后数据采用重复测量方差分析，并进一步做简单效应分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

2 组对象年龄、病程、住院时间、受教育年限及服用抗精神病药物剂量等临床资料比较，差异均无统计学意义（表1）。其中，服用抗精神病药物剂量，是通过折合成氯丙嗪的相对效价进行比较的（氯丙嗪是第一个被批准用于治疗精神分裂症的药物，目前的主流方法仍然是以氯丙嗪的当量作为基线，比较其他抗精神病药物的剂量［12］）。所有患者均为单一用药，其中研究组服用阿立哌唑片1 例、氨磺必利片3 例、奥氮平片9 例、氟哌啶醇片1 例、喹硫平片3 例、利培酮片6 例、氯丙嗪片3 例、氯氮平片6 例；对照组服用阿立哌唑片3 例、氨磺必利片2 例、奥氮平片3 例、喹硫平片5 例、利培酮片7例、氯丙嗪片5 例、氯氮平片7 例。2 组间差异无统计学意义，具有可比性。研究组有1 例患者因患泌尿系结石、1 例因出院而脱落，最终完成30 例；对照组1 例中途出院、1 例因患脑血管意外而脱落，最终完成30 例。

表1 2组精神分裂症患者一般资料比较（±s）Tab 1 Comparison of general data between the two groups of schizophrenic patients（±s）

表1 2组精神分裂症患者一般资料比较（±s）Tab 1 Comparison of general data between the two groups of schizophrenic patients（±s）

Project Age/year Course of disease/year Length of stay/year Years of education/year Dosage/mg Research group（n=32）57.34±6.87 32.72±6.07 13.72±7.37 10.00±1.97 321.88±124.39 Control group（n=32）58.47±6.89 32.75±6.34 13.09±6.83 10.59±2.15 310.94±122.96 t value-0.654-0.020 0.352-1.152 0.354 P value 0.515 0.984 0.726 0.254 0.725

2.2 入组时2组间各量表得分比较

入组时2 组间PANSS 总分及各分量表得分、MMSE得分及RBANS得分差异均无统计学意义。

2.3 2组患者治疗前后各量表得分比较

研究组和对照组不同时间点上各量表得分情况经重复测量方差分析显示（表2），PANSS 量表中阳性症状分量表得分的时间主效应、分组主效应、时间×组别的交互项差异均无统计学意义；PANSS 量表中阴性症状分量表、MMSE、RBANS 得分的时间主效应（均P=0.000）、分组主效应（P=0.031，P=0.043，P=0.048）、时间×组别的交互项（P=0.000，P=0.008，P=0.000），差异均有统计学意义；PANSS 量表中一般精神病理症状分量表得分和PANSS 总分存在时间主效应，差异均有统计学意义（均P=0.000）；且PANSS 总分存在时间×组别的交互项，差异有统计学意义（P=0.000）。

表2 2组患者前后各量表比较（±s）Tab 2 Comparison of scales between the two groups before and after treatment（±s）

表2 2组患者前后各量表比较（±s）Tab 2 Comparison of scales between the two groups before and after treatment（±s）

Group Time×Group n Item Group Time P value F value F value P value F value P value 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 PANSS：positive 0.051 0.131 3.976 0.920 0.010 0.718 82.129 PANSS：negative 0.000 0.031 86.063 0.000 0.473 PANSS：commonly 0.000 1.652 0.204 0.523 0.000 1.229 PANSS：total score 27.234 52.905 0.000 0.272 0.043 55.596 7.440 4.286 MMSE 0.008 0.000 17.452 Research group Control group Research group Control group Research group Control group Research group Control group Research group Control group Research group Control group RBANS 74.217 0.048 0.000 54.116 0.000 Point of time Before intervention（0 week）/score 11.40±4.65 11.33±5.71 23.90±5.01 23.60±4.62 31.40±6.12 32.20±7.29 66.70±12.19 67.13±14.21 27.07±2.16 26.57±2.22 83.47±18.07 80.87±15.10 After intervention（10 week）/score 11.10±4.24 10.90±5.81 18.20±4.24 23.67±4.81 29.70±5.72 31.30±6.90 59.00±11.31 65.87±13.95 28.93±1.08 27.43±2.26 95.73±15.45 81.83±15.68 4.901 4.069

进一步简单效应分析结果显示：以分组为自变量的效应分析，干预10 周后，PANSS 的阴性症状分量表得分、PANSS 总分均低于对照组，而MMSE、RBANS 得分高于对照组；以时间为自变量的效应分析，10 周后研究组的PANSS 阴性症状分量表及一般精神病理症状分量表低于治疗前，而MMSE、RBANS得分高于治疗前（均P＜0.05）。

3 讨论

2 组对象治疗前后的重复测量方差分析提示，研究组通过10 周的精神运动康复，PANSS 总分及阴性症状得分均低于对照组；同时提示，治疗后研究组的PANSS 总分及阴性症状得分均低于治疗前。综合分析PANSS 总分及各分量表得分，研究组对象PANSS总分的改善主要体现在阴性症状分量表得分的降低。由此可得出，通过精神运动康复干预，精神分裂症患者的阴性症状得到了改善。国内学者王莉等［13-14］的研究同样提示精神运动康复缓解了以阴性症状为主的精神分裂症患者的临床症状。精神分裂症的阴性症状主要特征是功能的丧失，包括快感缺乏、社交、主动性和情感迟钝等。与阳性症状相比，阴性症状与整体功能恶化和抗精神病药物反应较差有关。一方面阴性症状是由于其疾病本身引起，但另一方面为继发性阴性症状，如合并严重的抑郁症状或抗精神病药物的不良反应。精神运动康复是研究身体与精神之间的双向影响，是一种特殊的以身体为媒介调整心理、情绪和神经功能再造的康复过程［15-16］。目前看来，以心理社会治疗与药物治疗相结合是治疗精神分裂症阴性症状最有效的方法［17-18］。针对精神分裂症阴性症状的治疗具有很强的挑战性，而将精神运动康复纳入稳定期精神分裂症的治疗体系中，是治疗其阴性症状的有益尝试。

本研究显示，通过10 周的精神运动康复干预，研究组对象MMSE 以及RBANS 得分均高于对照组（P=0.043，P=0.048）；同时，研究组治疗后MMSE、RBANS 得分均高于治疗前（均P=0.000）。故而提示通过精神运动康复干预，精神分裂症患者的认知功能得到了改善。MMSE是经典的认知功能初筛工具［11］，在临床上普遍使用；而RBANS 是评定精神分裂症认知功能最普遍的工具之一。国内王琼等［19］的研究也提示精神运动康复干预有助于改善老年痴呆患者部分认知功能。精神分裂症的认知症状是其核心症状之一，严重影响其预后［20］。神经认知功能包括注意力、学习和执行能力等，是中枢神经系统的基本功能，其随着年龄的增长会逐渐出现退化。精神分裂症患者存在注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍等认知功能障碍［21］。精神运动康复是通过对患者的精神运动功能——情绪肌张力、记忆、时空组织、身体运动与精细运动、身体感知和身体表征以及执行功能等方面的评估，并制定相应的治疗方案；这些治疗方法对精神分裂症患者认知功能的恢复起到了关键的作用［22-24］。

综上所述，精神运动康复可以改善稳定期精神分裂症患者的阴性症状，提高其认知功能水平。

本研究还存在一些不足，如因研究单位收治患者的限制导致本研究的对象均为男性，另外研究对象年龄偏大、精神分裂症病程相对偏长，这些都造成了研究的局限性。不足之处将在今后的研究中予以完善。

利益冲突声明 本研究无任何利益冲突。

致谢 感谢“中法精神运动康复师资连续培训项目”，感谢法国宜世高等精神运动与康复学院（Institut Supérieur de Rééducation Psychomotrice）、中-法精神运动康复建设中心，感谢精神运动康复讲师索尼娅·弗莱斯（Sonia Fraisse）老师，以及法国宜世高等精神运动与康复学院大中华区负责人刘丹女士对本研究的大力支持。